慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)

慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)

本病病程進(jìn)展緩慢，可分為代償與失代償二個(gè)階段，但其界限有時(shí)并不清楚。

（一）功能代償期：患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出現(xiàn)乏力、呼吸困難。體檢示明顯肺氣腫表現(xiàn)，包括桶狀胸、肺部叩診呈過(guò)度清音、肝濁音上界下降、心濁音界縮小，甚至消失。聽(tīng)診呼吸音低，可有干濕羅音，心音輕，有時(shí)只能在劍突下處聽(tīng)到。肺動(dòng)脈區(qū)第二音亢進(jìn)，上腹部劍突?有明顯心臟搏動(dòng)，是病變累及心臟的主要表現(xiàn)。頸靜脈可有輕度怒張，但靜脈壓并不明顯增高。

（二）功能失代償期：肺組織損害嚴(yán)重引起缺氧，二氧化碳潴留，可導(dǎo)致呼吸和（或）心力衰竭。

1.呼吸衰竭：缺氧早期主要表現(xiàn)為紫紺、心悸和胸悶等，病變進(jìn)一步發(fā)展時(shí)發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，可出現(xiàn)各種精神神經(jīng)障礙癥狀，稱為肺性腦病。表現(xiàn)為頭痛、頭脹、煩躁不安、語(yǔ)言障礙，并有幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂、抽搐或震顫等。動(dòng)脈血氧分壓低于3.3kPa(25mmHg)時(shí)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓超過(guò)9.3kPa(70mmHg)時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更明顯，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡，從而昏迷以至死亡。

2.心力衰竭：多發(fā)生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出現(xiàn)氣喘、心悸、少尿、紫紺加重，上腹脹痛、食欲不振、惡心甚至嘔吐等右心衰竭癥狀。體檢示頸靜脈怒張、心率增快、心前區(qū)可聞奔馬律或有相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全引起的收縮期雜音，雜音可隨病情好轉(zhuǎn)而消失。可出現(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常，肝腫大伴壓痛，肝頸反液壓征陽(yáng)性，水腫和腹水，病情嚴(yán)重者可發(fā)生休克。

此外，由于肺心病是以心、肺病變?yōu)榛A(chǔ)的多臟器受損害的疾病，因此在重癥患者中，可有腎功能不全、彌散性血管內(nèi)凝血、腎上腺皮質(zhì)功能減退所致面頰色素沉著等表現(xiàn)。

肺源性心臟病

一、什么是肺源性心臟病

　　肺源性心臟病簡(jiǎn)稱肺心病，是由于各種胸肺及支氣管病變而繼發(fā)的肺動(dòng)脈高壓，最后導(dǎo)致以右室肥大為特點(diǎn)的心臟病。大多數(shù)肺心病是從氣管炎、阻塞性肺氣腫發(fā)展而來(lái)，少部分與支氣管哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張有關(guān)。肺源性心臟病常年存在，多于冬春季節(jié)并發(fā)呼吸道感染而導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率較高。本病屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”、“痰證”、“水腫”、“飲證”范疇。

　　二、肺源性心臟病病因

　　一、支氣管、肺疾病。

　　以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最為多見(jiàn)，約占80％－90％，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫等。

　　二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。

　　嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓形成術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎。

　　三、肺血管疾病。

　　累及肺動(dòng)脈的過(guò)敏性肉芽腫病，廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞及肺小動(dòng)脈炎，以及原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥。

　　三、肺源性心臟病癥狀

　　主要癥狀是呼吸衰竭，伴有右心功能不全及心律失常。本病的治療關(guān)鍵是控制感染，改善心肺功能，同時(shí)須積極治療并發(fā)癥。

　　慢性肺源性心臟病屬于中醫(yī)學(xué)“咳喘”、“痰飲”、“心悸”、“水腫”、“肺脹”等范疇。其病是因臟腑虛損及外感時(shí)邪，遂使臟氣不和，營(yíng)衛(wèi)失常，不能隨陰陽(yáng)而出入，氣迫于肺，不得宣暢，久之肺脾腎虛損，正氣衰微，氣陰兩傷，陰損及陽(yáng)。臨床常見(jiàn)的證型有：

　　1.外寒內(nèi)飲型：證見(jiàn)咳嗽喘促，倚息不得平臥，心悸胸痞，痰多白沫，身痛體重，肢體浮腫，發(fā)熱惡寒、舌苔白膩。

　　2.上盛下虛型：證見(jiàn)心悸頭暈，咳嗽短氣，喘促不利，痰多色白。胸悶，形寒肢冷，尿少浮腫，舌淡或紫暗。

　　3.肺腎兩虛型：證見(jiàn)咳嗽喘促，呼多吸少，動(dòng)則更甚，胸脅滿悶，心悸煩亂，不得平臥，神疲易汗，或見(jiàn)下肢浮腫，舌淡苔膩，脈細(xì)弱等。

　　四、肺源性心臟病診斷檢查

　　一、X線檢查：除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動(dòng)脈高壓征；右心室增大征。

　　二、心電圖檢查：主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變。

　　三、心電向量圖檢查：主要表現(xiàn)為右心房、右心室增大的圖形四、超聲心動(dòng)圖檢查。

　　五、肺阻抗血流圖及其微分圖檢查。

　　六、血?dú)夥治觥?br>
　　七、血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。全血粘度及血漿粘度可增加，紅細(xì)胞電泳時(shí)間常延長(zhǎng)；合并感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增加。

　　八、其他：肺功能檢查對(duì)早期或緩解期肺心病人有意義。痰細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)急性加重期肺心病可以指導(dǎo)抗生素的選用。

　　五、肺源性心臟病治療方法

　　1、急性加重期。

　?。?）控制感染：參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。選用廣譜抗生素時(shí)必須注意可能的繼發(fā)真菌感染。

　?。?）通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留。

　　（3）控制心力衰竭：肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力竭的治療有其不同之處，因?yàn)榉涡牟』颊咭话阍诜e極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，浮腫消退，腫大的肝縮小、壓痛消失。不需加用利尿劑，但對(duì)治療后無(wú)效的較重病人可適當(dāng)選用利尿、強(qiáng)心或血管擴(kuò)張藥。

　　（4）控制心律失常：一般心律失常經(jīng)過(guò)治療肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。

　?。?）加強(qiáng)護(hù)理工作：本病多急重、反復(fù)發(fā)作，多次住院，造成病人及家屬思想、精神上和經(jīng)濟(jì)上的極大負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)心理護(hù)理，提高病人對(duì)治療的信心，配合醫(yī)療十分重要。

　　二、緩解期。

　　原則上是采用中西藥結(jié)合的綜合措施，目的是增強(qiáng)病人的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望逐漸使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)。

慢性肺源性心臟病如何診斷和治療？

1．診斷依據(jù)

（1）有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫或其他慢性肺部疾病或肺血管疾病病史。

（2）有慢性咳嗽、咳痰、氣促癥狀及肺氣腫體征，逐漸出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，右心室肥大、擴(kuò)張，伴有或不伴有右心功能不全的臨床表現(xiàn)。

（3）結(jié)合X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖及血?dú)夥治龅葯z查。

2．鑒別診斷

（1）冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。汗谛牟∨c肺心病均多見(jiàn)于老年人，但冠心病患者常有心紋痛或心肌梗死病史，常并發(fā)高血壓、高血脂及糖尿病史，而無(wú)慢性咳嗽、咳痰、喘息病史；后期可出現(xiàn)左心衰竭；一般無(wú)缺氧及二氧化碳潴留表現(xiàn)；體檢、X線片、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查呈左心室肥大為主的征象，可資鑒別。肺心病合并冠心病時(shí)鑒別較困難。

（2）風(fēng)濕性心瓣膜病：發(fā)病年齡小，多有風(fēng)濕活動(dòng)病史，無(wú)肺疾病史；瓣膜區(qū)可聞及瓣膜損害的特征性雜音；X線、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查具有特殊改變。

（3）擴(kuò)張型心肌?。罕静o(wú)慢性肺胸疾病史，多表現(xiàn)為全心擴(kuò)大、心律失常、左心衰竭。無(wú)明顯肺動(dòng)脈高壓、顯著肺氣腫征象。X線、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查有助于鑒別。

【治療】急性加重期關(guān)鍵在于迅速有效地控制感染，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，處理好電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，控制呼吸衰竭和右心衰竭；緩解期積極治療基礎(chǔ)原發(fā)病，提高免疫力，減少急性發(fā)作，延緩病情發(fā)展。

肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)

除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐漸出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進(jìn)行分述。
1.肺、心功能代償期

（1）癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和活動(dòng)耐力下降。急性感染可使上述癥狀加重。少有胸痛或咯血。

（2）體征：①不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征。偶有干、濕性啰音；②心臟體征：P2＞A2，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)；③部分患者因肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。
2.肺、心功能失代償期

（1）呼吸衰竭：常見(jiàn)癥狀有呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。常見(jiàn)體征有明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。

（2）右心衰竭：常見(jiàn)癥狀有呼吸困難加重，心悸、食欲減退、腹脹、惡心等。常見(jiàn)體征有明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫，重者可有腹水。
3.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（1）X線檢查：除肺、胸基礎(chǔ)疾病急性肺部感染的特征外，還可有肺動(dòng)脈高壓征象：①右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；②肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm③中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”樣表現(xiàn)；④右心室增大征。

（2）心電圖檢查：主要條件有：①電軸右偏、額面平均電軸≥+90°；②V1R/S≥1；③重度順鐘向轉(zhuǎn)位；④RⅥ+Sv5≥1.05mV；⑤V1～3導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qR、QS、qr（需除外心肌梗死）；⑥肺型P波。次要條件有：①右束支傳導(dǎo)阻滯；②肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。符合1個(gè)主要條件或2個(gè)次要條件可以診斷。

（3）超聲心動(dòng)圖檢查：右心室流出道內(nèi)徑≥30mm、右心室內(nèi)徑≥20mm、右心室前壁的厚度、左、右心室內(nèi)徑比值＜2、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大。

（4）血?dú)夥治觯旱脱跹Y或合并高碳酸血癥。
（5）血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加。部分患者血清學(xué)檢查可有腎功能或肝功能改變；電解質(zhì)紊亂。
（6）其他：肺功能檢查對(duì)原發(fā)病的診斷有意義。

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