慢性肺源性心臟病的并發(fā)癥(臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》考點(diǎn)：慢性肺源性心臟病)

慢性肺源性心臟病的并發(fā)癥

當(dāng)動(dòng)脈血二氧化碳分壓超過(guò)16.67kPa（80mmHg）時(shí)，病人出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀如睡眠顛倒、神志恍惚、幻覺(jué)等稱(chēng)為肺性腦病。

常見(jiàn)并發(fā)癥有：

1.肺性腦病

肺心腦病為肺心病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其病死率高，預(yù)后差。是肺心病的主要死亡原因。

2.心律失常

可出現(xiàn)各種類(lèi)型的心律失常。以房性早搏和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速最為多見(jiàn)。

3.酸堿平衡和電解質(zhì)平衡紊亂

肺心病失代償期可見(jiàn)各種類(lèi)型的酸堿平衡紊亂，其中呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒最為常見(jiàn)，并且?guī)追N情況可同時(shí)存在。電解質(zhì)紊亂主要有低血鉀、高血鉀、低血鈉、低血氯。

4.消化道出血

多發(fā)生在病情嚴(yán)重者，因缺氧、消化道淤血和應(yīng)激性腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌增多而發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍出血。

5.休克

可發(fā)生感染性休克、失血性休克或心源性休克。

6.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

可因感染、嚴(yán)重缺氧以及酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡紊亂、血液粘稠度增高等多種原因引發(fā)DIC.

臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》考點(diǎn)：慢性肺源性心臟病

第二單元 慢性肺源性心臟病 　　【概述】

　　慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease)簡(jiǎn)稱(chēng)慢性肺心病 (chronic cor pulmonale)是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。我國(guó)引起CCP的主要原因?yàn)槁宰枞苑尾?COPD)，約占81.8%。因此，COPD的防治是減少CCP患者的關(guān)鍵。據(jù)我國(guó)北京、沈陽(yáng)、湖北農(nóng)村調(diào)查102230居民的.CCP患病率為4.42?。，占>15歲人群的6. 72?，明顯高于20世紀(jì)70年代5254822人群普查結(jié)果，>14歲人群CCP患病率為4. 8?。是我國(guó)呼吸系疾病的多發(fā)病、常見(jiàn)病致殘率及病死率高，是我國(guó)重點(diǎn)防治的慢性病。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　此病發(fā)展緩慢，除在原有肺、胸疾病的臨床癥狀和體征外，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的心、肺功能不全及其他器官受累的癥狀，常常表現(xiàn)急性加重和緩解期交替出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)大致可分二個(gè)不同階段的表現(xiàn)。

　　一、肺、心功能代償期

　　(一癥狀

　　咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸閑難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。急性期可使上癥狀加重，可有發(fā)熱。少有胸痛或咯血。

　　(二)體檢

　　可有不同程度的發(fā)紺。肺氣腫體征;桶狀胸，語(yǔ)顫減弱;兩肺聽(tīng)診過(guò)清音，心界縮小，肺下界下移;聽(tīng)診呼吸音減弱，偶有干濕性啰音，心音遙遠(yuǎn)， 肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診還可有第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或心尖搏動(dòng)向劍突下移位，提示有右心室肥厚。部分病人因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。

　　二、肺、心功能失代償期

　　(一)呼吸衰竭

　　1.癥狀 呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠，神志恍惚、譫妄、撲翼樣震顫等肺性腦病的表現(xiàn)。

　　2.體格檢查 明顯發(fā)紺有球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜充血、水腫、視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，視神經(jīng)水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，錐體束征陽(yáng)性。因高碳酸血癥可表現(xiàn)為周?chē)軘U(kuò)張，皮膚潮紅，多汗。

　　(二)右心衰竭

　　1.癥狀 氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。

　　2.體格檢查 發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常， 劍突下可聽(tīng)到反流性收縮期雜音。肝臟腫大且有壓痛，肝頸回流征陽(yáng)性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭癥狀。

　　【實(shí)驗(yàn)室檢查】

　　X線(xiàn)征象

　　1.右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張①橫徑?15mm②右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值>1. 07;③經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上。

　　2.肺動(dòng)脈段凸出 其高度>3mm。

　　3.中心動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比。

　　4.圓錐部顯著凸出(右前斜位45?)或錐高?7mm。

　　5.右心室增大(結(jié)合不同體位判斷)。

　　二、心電圖檢查

　　1.額面平均電軸?﹢90.

　　2.V1導(dǎo)聯(lián) R/S>1

　　3.重度順鐘轉(zhuǎn)位(V5導(dǎo)聯(lián)R/S?1)。

　　4.RV1+SV5>1.05mVo

　　5.aVR 導(dǎo)聯(lián) R/S 或 R/q?l。

　　6.V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈Qs、qr、Qr (除外心肌梗死)。

　　7.肺型P波：①P電壓?0.22mV,或②電壓?0.2mV呈尖峰型，結(jié)合P 電軸>+80?，或③當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓>1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸?+90?

　　8.可有肢導(dǎo)聯(lián)低電壓

　　9.右束支傳導(dǎo)阻滯(完全性或不完全性)。

　　三、超聲心動(dòng)圖檢查

　　1.右心室流出道內(nèi)徑?30mm。

　　2.右心室內(nèi)徑20mm。

　　3.右心室前壁的厚度?5.0mm，或前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)

　　4.左/右心室內(nèi)徑比值。

　　5.右肺動(dòng)脈內(nèi)徑?18mm，或肺動(dòng)脈干?20mm。

　　6.右心室流出道/右心房?jī)?nèi)徑比值>1.4。

　　7.肺動(dòng)脈瓣前葉曲線(xiàn)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者(a波低平或t:2mm,有收縮中期關(guān)閉征等)。

　　四、心電向量圖檢查

　　具有右心室及(或)右心房增大指征。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　1.有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。主要是慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和胸廓疾病史等病史。

　　2.有咳嗽、咳痰，進(jìn)行性氣促的臨床癥狀。

　　3.有肺氣腫和(或)肺動(dòng)脈高壓的體征。

　　4.輔助檢查X胸片、心電圖檢查有一項(xiàng)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。有條件可作心電向量圖，超聲心電圖以增加診斷可靠性。

　　5.急性加重期可有發(fā)熱、血白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞增高。痰培養(yǎng)或涂片可獲得有價(jià)值的病原。具有以上1?3條加上X胸片或心電圖符合診斷條件，排除其他心臟疾病即可作出診斷。

　　【治療原則】

　　肺心病的治療原則是：糾正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭;預(yù)防并發(fā)癥;改善生活質(zhì)量。

　　根據(jù)病程又可分為急性加重期和緩解期的治療。

　　一、急性加重期的治療

　　急性加重的主要原因是呼吸道感染。

　　1.控制感染 根據(jù)痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)及藥敏試驗(yàn)選用抗生素或?經(jīng)驗(yàn)?用藥 (參閱COPD及肺炎章節(jié))。

　　2.暢通呼吸道 可應(yīng)用物理和藥物相結(jié)合的方法促進(jìn)排痰，常用藥物有氨溴索、乙酰半胱氨酸。

　　3.給氧 鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，通常用低流量1?2L/min。4.舒張氣管 可選用茶堿、?2受體激動(dòng)劑、膽堿能阻斷劑等單用或合用。短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(3?5天)，包括甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松或潑尼松。

　　5.控制心力衰竭 一般不需要用強(qiáng)心藥，糾正缺氧后心力衰竭可自行減輕，如果需用洋地黃，應(yīng)用快速洋地黃制劑，如毛花苷丙、西地蘭?？捎萌康?/3或1/2。必要時(shí)可用小量排鉀利尿劑并同時(shí)合用保鉀利尿劑，應(yīng)防止低鈉、低鉀、低氯性堿中毒。

　　6.預(yù)防消化道出血等常見(jiàn)并發(fā)癥。

　　7.有呼吸衰竭者糾正呼吸衰竭(參見(jiàn)呼吸衰竭)。

　　8.糾正水、電解質(zhì)平衡。

　　9.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正心律失常。

　　10.補(bǔ)充足夠的熱量。

　　二、非急性加重期(緩解期)的治療

　　1.教育與管理加強(qiáng)對(duì)患者及有關(guān)人員對(duì)肺心病的防治知識(shí)教育，樹(shù)立信心，配合治療。

　　2.戒煙或避免被動(dòng)吸煙。

　　3.家庭氧療。

　　可用氧氣瓶或制氧機(jī)供氧。

　　4.支氣管舒張劑的應(yīng)用 可選用膽堿能阻斷劑、?2受體激動(dòng)劑，茶堿、單用或合用，糖皮質(zhì)激素和?2受體激動(dòng)劑吸入劑可單用或與膽堿能阻斷劑合用。

　　5.祛痰藥 鹽酸氨溴素(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等有一定幫助。

　　6.抗氧化劑 N-乙酰半胱氨酸可選用。

　　7.營(yíng)養(yǎng)支持 足夠的蛋白質(zhì)和維生素飲食。

　　8.疫苗 多價(jià)肺炎疫苗和流感疫苗等。

　　9.免疫調(diào)節(jié)劑可選擇試用。

　　10.中藥扶正或辨證施治。

　　例題：

　　第1題 慢性肺心病急性加重期的最常見(jiàn)誘因是

　　A.過(guò)勞

　　B.大量利尿

　　C.使用鎮(zhèn)靜劑

　　D.呼吸道感染

　　E.使用支氣管擴(kuò)張劑

　　正確答案：D

　　第2題 慢性肺心病常見(jiàn)的原因疾病

　　A.肺膿腫

　　B.Ⅳ型肺結(jié)核

　　C.脊柱嚴(yán)重畸形

　　D.支氣管擴(kuò)張癥

　　E.慢性支氣管炎

　　正確答案：E

慢性阻塞性肺氣腫及慢性肺原性心臟病

1：慢性阻塞性肺氣腫【概念】慢性阻塞性肺氣腫是由慢性支氣管炎、肺氣腫引起的氣流阻塞，進(jìn)行性加重的一種肺部疾病。絕大多數(shù)的慢性阻塞性肺氣腫是由慢性支氣管炎發(fā)展而來(lái)，其次是支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張等亦可引起肺氣腫。其特點(diǎn)為慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，并伴有呼吸困難呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響了患者的勞動(dòng)能力和身心健康，甚至常危及患者生命?！　?yán)格地說(shuō)，肺氣腫不是一種獨(dú)立的疾病，而是一個(gè)解剖/結(jié)構(gòu)術(shù)語(yǔ)，是慢性支氣管炎或其他慢性肺部疾患發(fā)展的結(jié)果。主要是肺組織終末支氣管遠(yuǎn)端部分包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的膨脹和過(guò)度充氣，導(dǎo)致肺組織彈力減退，容積增大。由于其發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，故稱(chēng)為慢性阻塞性肺氣腫。在我國(guó)的發(fā)病率大約在0.6%-4.3%之間。【臨床癥狀和體征】慢性阻塞性肺氣腫是緩慢發(fā)展的，早期無(wú)癥狀，或僅有咳嗽、咳痰，病變發(fā)展后，可在運(yùn)動(dòng)后感到呼吸困難、氣短，繼續(xù)發(fā)展則逐漸力不從心，難以勝任日常工作。隨著病變的加重，患者在休息時(shí)亦感到呼吸困難，并有口唇、手指等出現(xiàn)紫紺。急性加重時(shí)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咯痰，食欲減退，全身乏力和上腹飽脹等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸功能衰竭的癥狀，如頭痛、嗜睡、神志恍惚等。
在進(jìn)行體格檢查時(shí)可見(jiàn)胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱，叩呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)。感染時(shí)肺可聽(tīng)到散在的干、濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查可有胸部X線(xiàn)攝片檢查，可見(jiàn)胸廓擴(kuò)大，肋間隙增寬，肋骨平行，活動(dòng)減弱，膈降低且變平，兩肺野透光度增加；心電圖一般無(wú)異常，有時(shí)可呈低電壓；肺功能檢查可見(jiàn)阻塞性肺功能障礙，對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。血液氣體分析，如出現(xiàn)明顯缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留時(shí)，則動(dòng)脈血氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，并可出現(xiàn)失代償性呼吸性酸中度，PH值降低。在血液和痰液檢查一般無(wú)異常，繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)血象增高，痰培養(yǎng)時(shí)有時(shí)有致病菌生長(zhǎng)。

除有原發(fā)病如慢性支氣管炎,哮喘等癥狀體征外,尚有下列表現(xiàn):
(一)癥狀
1.早期不明顯.隨病情的發(fā)展,可出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難,最初常在勞動(dòng),上坡,上樓梯時(shí)出現(xiàn)氣促,以后在平地活動(dòng)亦感氣促,嚴(yán)重時(shí)靜息狀態(tài)亦有氣促.持久性的氣促是肺氣腫重要癥狀.
2.肺氣腫病人感染后使通氣和換氣功能?chē)?yán)重不足,出現(xiàn)低氧血癥,高碳酸血癥.
(二)體征
1.望診可見(jiàn)桶狀胸,肋間隙增寬,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱
2.觸診語(yǔ)顫減弱
3.叩診為過(guò)清音,肺下界下降
4.聽(tīng)診呼吸音減弱
桶狀胸
2.如出現(xiàn)呼吸衰竭,除呼吸困難更加嚴(yán)重外,與低氧血癥及高碳酸血癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)相繼出現(xiàn)如:紫紺,神志恍惚,昏迷等.
3.如發(fā)展至慢性肺原性心臟病,于上腹劍突下可見(jiàn)收縮期心尖搏動(dòng),此處心音較心尖部明顯等右心增大體征.
【常見(jiàn)并發(fā)癥】
自發(fā)性氣胸
慢性肺原性心臟病
呼吸衰竭
胃潰瘍
繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥2：慢性肺原性心臟病慢性肺源性心臟病是指慢性肺胸疾病或肺血管慢性病變，逐漸引起肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而造成右心室肥大，最后發(fā)生心力衰竭的一類(lèi)心臟病。是常見(jiàn)病，多發(fā)病?；疾∧挲g多在40歲以上，隨年齡增長(zhǎng)而患病率增高。寒冷地區(qū)、高原地區(qū)、農(nóng)村患病率高。其原發(fā)病以慢性支氣管炎、肺氣腫最常見(jiàn)。急性發(fā)作以冬春季多見(jiàn)。常因呼吸道感染而誘發(fā)肺、心功能不全。臨床表現(xiàn)主要是：肺原發(fā)性疾病的癥狀，肺氣腫和右心功能不全的體征及肺性腦病等。心電圖、X線(xiàn)檢查有助診斷。治療以控制感染，改善通氣，合理氧療為主，必要時(shí)可應(yīng)用利尿、擴(kuò)血管藥或慎用小量強(qiáng)心劑。

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