肺功能改變
肺放射性肺炎和纖維化都引起限制性通氣功能障礙,肺順應(yīng)性減低,伴通氣/血流比例降低和彌散功能減低,導(dǎo)致缺氧。有時(shí)胸片尚未發(fā)現(xiàn)異常,而肺功能檢查已顯示變化。
X線表現(xiàn)
多數(shù)于停止放療一月后,肺部出陰影。急性期在照射的肺野上出現(xiàn)彌溫性片狀模糊陰影,其間隱約可見網(wǎng)狀影,酷似支氣管肺炎或肺水腫。病變的范圍與胸廓表面照射野一致。慢性發(fā)生肺纖維化,呈條索狀或團(tuán)塊狀收縮或局限性肺不張??v隔胸膜和心包有大量粘連,縱隔向患側(cè)移位,同側(cè)橫膈升高和胸廓塌陷。
你好。你這問(wèn)題提得非常好。
“肺炎”和“肺部感染”二者看似相同,其實(shí)還是有些區(qū)別的:
在臨床上如果診斷為“肺炎”,那是比較精確的診斷。如果按致病微生物分可見于:肺炎雙球菌肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎等等;如果按病理和發(fā)病年齡分有:大葉性肺炎、支氣管肺炎等等。肺炎并不包括肺結(jié)核。
但是,醫(yī)師實(shí)際工作中常常遇到病人胸X線檢查有感染病灶,但短時(shí)間還無(wú)法確定究竟是肺炎還是肺結(jié)核,無(wú)法作出精確診斷,這時(shí)常常按病變部位暫時(shí)粗略的給予“某處肺感染”的診斷?!胺尾扛腥尽背税ㄉ厦娓鞣N肺炎,還包括肺結(jié)核、肺霉菌感染等多種情況。重病人在大型醫(yī)院也許經(jīng)3-14天會(huì)得出更精確的診斷。病情輕者在小醫(yī)院或個(gè)體醫(yī)處也許直到治療痊愈也只是個(gè)模糊的診斷。(老醫(yī)師)
細(xì)菌性肺炎(bacterialpneumonia)占成人各類病原體肺炎的80%。進(jìn)入抗生素時(shí)代以來(lái),細(xì)菌性肺炎的預(yù)后一度顯著改善,但自60年代以后病死率居高不降。目前細(xì)菌性肺炎出現(xiàn)一些新特點(diǎn),包括病原譜變遷,特別是醫(yī)院內(nèi)肺炎g-桿菌比率顯著上升,肺炎鏈球菌雖然在社區(qū)獲得性肺炎病原體中仍占主導(dǎo)地位,但臨床表現(xiàn)多趨于不典型。細(xì)菌耐藥率增高,所謂“難治性”肺炎屢見不鮮,尤其在兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。提高病原學(xué)診斷水平,合理應(yīng)用抗生素,避免耐藥菌出現(xiàn),以及改善支持治療是肺炎臨床處理方面迫切需要強(qiáng)調(diào)和解決的問(wèn)題。 病因 按解剖學(xué)分類,肺炎可分為大葉性、小葉性和間質(zhì)性。為便于治療,現(xiàn)多按病因分類,主要有感染性和理化性如放射線、毒氣、藥物以及變態(tài)反應(yīng)性如過(guò)敏性肺炎等,臨床所見絕大多數(shù)為細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、立克次體、真菌和寄生蟲等引起的感染性肺炎,其中以細(xì)菌最為常見。 肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態(tài)、獲得方式(社區(qū)獲得性肺炎或醫(yī)院內(nèi)肺炎)而有較大差異。社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌以及病毒、支原體和衣原體等,而醫(yī)院內(nèi)肺炎中則以綠膿桿菌與其他假單胞菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝與產(chǎn)生腸桿菌、變形桿菌、耐甲氧西林金葡菌(mrsa)和真菌等常見。吸入性肺炎大多數(shù)為厭氧菌感染。 發(fā)病機(jī)理 免疫防御機(jī)制如對(duì)吸入氣體的過(guò)濾和濕化、會(huì)厭和咳嗽反射、支氣管纖毛粘液排泄系統(tǒng)、體液和細(xì)胞免疫功能的作用,使氣管、支氣管和肺泡組織保持無(wú)菌狀態(tài)。免疫功能受損(如受寒、饑餓、疲勞、醉酒、昏迷、毒氣吸入、低氧血癥、肺水腫、尿毒癥、營(yíng)養(yǎng)不良、病毒感染以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、人工氣道、鼻胃管等)或進(jìn)入下呼吸道的病原菌毒力較強(qiáng)或數(shù)量較多時(shí),則易發(fā)生肺炎。細(xì)菌入侵方式主要為口咽部定植菌吸入(aspiration)和帶菌氣溶膠吸入(inhalation),前者是肺炎最重要的發(fā)病機(jī)制,特別在醫(yī)院內(nèi)肺炎和革蘭陰性桿菌肺炎。細(xì)菌直接種植、鄰近部位感染擴(kuò)散或其他部位經(jīng)血道播散者少見。 肺炎鏈球菌肺炎典型的病理變化分為4期:早期主要為水腫液和漿液析出;中期為紅細(xì)胞滲出;后期有大量白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞集積,肺組織突變;最后為肺炎吸收消散。抗菌藥物應(yīng)用后,發(fā)展至整個(gè)大葉性炎癥已不多見,典型的肺實(shí)變則更少,而代之以肺段性炎癥。病理特點(diǎn)是在整個(gè)病變過(guò)程中沒(méi)有肺泡壁和其他肺結(jié)構(gòu)的破壞或壞死,肺炎消散后肺組織可完全恢復(fù)正常而不遺留纖維化或肺氣腫。其他細(xì)菌性肺炎雖也有上述類似病理過(guò)程,但大多數(shù)伴有不同程度的肺泡壁破壞。金葡菌肺炎中,細(xì)菌產(chǎn)生的凝固醇可在菌體外形成保護(hù)膜以抗吞噬細(xì)胞的殺滅作用,而各種酶的釋放可導(dǎo)致肺組織的壞死和膿腫形成。病變侵及或穿破胸膜則可形成膿胸或膿氣胸。病變消散時(shí)可形成肺氣囊。革蘭陰性桿菌肺炎多為雙側(cè)小葉性肺炎,常有多發(fā)壞死性空洞或膿腫,部分病人可發(fā)生膿胸。消散常不完全,可引起纖維增生、殘余性化膿灶和支氣管擴(kuò)張。 癥狀 常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病,三分之一患者病前有上呼吸道感染史。多數(shù)起病較急。部分革蘭陰性桿菌肺炎、老年人肺炎、醫(yī)院內(nèi)肺炎起病隱匿。發(fā)熱常見,多為持續(xù)高熱,抗生素治療后熱型可不典型??人?、咳痰甚多,早期為干咳,漸有咳痰,痰量多少不一。痰液多呈膿性,金葡菌肺炎較典型的痰為黃色膿性;肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰;肺炎桿菌肺炎為磚紅色粘凍樣;綠膿桿菌肺炎呈淡綠色;厭氧菌感染常伴臭味??咕委熀蟀l(fā)展至上述典型的痰液表現(xiàn)已不多見??┭僖?。部分有胸痛,累及胸膜時(shí)則呈針刺樣痛。下葉肺炎刺激膈胸膜,疼痛可放射至肩部或腹部,后者易誤診為急腹癥。全身癥狀有頭痛、肌肉酸痛、乏力,少數(shù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。重癥患者可有嗜睡、意識(shí)障礙、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 體檢病人呈急性病容,呼吸淺速,部分有鼻翼??動(dòng)。常有不同程度的紫紺和心動(dòng)過(guò)速。少數(shù)可出現(xiàn)休克(在24小時(shí)內(nèi)血壓驟降至10.6/6.7kpa以下甚至測(cè)不出,伴煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、少尿、心動(dòng)過(guò)速和心音減弱等),多見于老年。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單純皰疹。早期胸部體征可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅有少量濕羅音。隨疾病發(fā)展,漸出現(xiàn)典型體征。單側(cè)肺炎可有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診音濁、呼吸音降低和濕性羅音。實(shí)變體征常提示為細(xì)菌性感染。老年人肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎,多同時(shí)累及雙側(cè),查體有背部?jī)蓚€(gè)肺濕性羅音。 血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多有升高。老年體弱者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高,但中性粒百分比仍高。肺部炎癥顯著但白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高常提示病情嚴(yán)重。動(dòng)脈血氧分壓常顯示下降。 診斷 根據(jù)典型的癥狀、體征和x線檢查常可建立肺炎的臨床診斷。 病原體變遷和多重耐藥菌株的頻繁出現(xiàn)使肺炎病原學(xué)診斷更為重要。但由于途徑口咽部的咳痰受正常菌群污染,未經(jīng)篩選的單次普通痰培養(yǎng)不可靠。痰涂片鏡檢有助早期初步的病原診斷,并可借此剔除口咽部菌群污染嚴(yán)重的“不合格”痰標(biāo)本而選取“合格”(每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)、白細(xì)胞>25個(gè),或鱗狀上皮細(xì)胞;白細(xì)胞<1∶2.5)標(biāo)本作檢查,應(yīng)予重視。涂片上見吞噬細(xì)胞內(nèi)g+和g-球菌或多形短小g-桿菌(流感嗜血桿菌可能)極具診斷意義,但見到g-桿菌其病原學(xué)診斷價(jià)值不大痰液洗滌和定量培養(yǎng)也是提高痰培養(yǎng)正確性的有效方法,痰中濃度超過(guò)107cfu/ml的致病菌多為肺炎的感染菌,而低于104cfu/ml者多為污染菌。對(duì)重癥、疑難病例或免疫抑制宿主肺炎,為取得精確的病原診斷,可采用自下呼吸道直接采樣的方法,主要有環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引(tta)、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引(la)、防污染樣本毛刷(psb)采樣、防污染支氣管肺泡灌洗(pbal)等。血和胸水污染機(jī)會(huì)少,在病原診斷方法中不應(yīng)忽視。此外,免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法可用于肺炎如軍團(tuán)菌感染的診斷,對(duì)于傳染培養(yǎng)方法繁復(fù)且不能在短期內(nèi)檢測(cè)出病原體尤為適用,不足之處是不能作藥敏試驗(yàn)。 一、病史、癥狀: 可有受涼、疲倦、飲酒,藥物應(yīng)用,慢性疾病等誘發(fā)因素;多有畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀,少數(shù)有咯血和呼吸困難;其它癥狀有惡心嘔吐、周身不適、肌肉酸痛等。病史應(yīng)詢問(wèn)以上癥狀的演變過(guò)程,治療情況及治療效果。 二、體檢發(fā)現(xiàn): 熱病容,少數(shù)有呼吸急迫和紫紺,重癥病人體溫可高達(dá)39~40oc,血壓下降休克體征,胸部檢查患惻呼吸動(dòng)度減弱,語(yǔ)顫可增強(qiáng)或減弱,叩診有濁音,聽診可有支氣管呼吸音或濕性羅音,少數(shù)可有胸膜摩擦音或呼吸音減弱。 三、輔助檢查: (一)胸部x線檢查:最常見表現(xiàn)為支氣管肺炎型改變,通常無(wú)助于肺炎病原的確定,但某些特征對(duì)診斷可有所提示,如肺葉實(shí)變、空洞形成或較大量胸腔積液多見于細(xì)菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型,易形成多發(fā)性小膿腔。對(duì)肺炎診斷有重要價(jià)值,炎性浸潤(rùn)陰影的部位、范圍,有無(wú)空洞、胸腔積液等與病原菌有關(guān)。 (二)細(xì)菌學(xué)檢查:痰或胸水涂片檢查,培養(yǎng)致病菌及抗生素敏感試驗(yàn)。連續(xù)2、3次為同一細(xì)菌生長(zhǎng),致病菌的可能性大,僅一次陽(yáng)性或多次為不同細(xì)菌生長(zhǎng),則可靠性差。細(xì)菌濃度≥107cfa/ml為致病菌,105~107cfa/ml為可疑,<105cfa/ml多為污染菌。 (三)血液檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞一般均增高,可有核左移,年老體弱或嚴(yán)重病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。 (四)免疫學(xué)檢查:用免疫熒光,酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn),對(duì)流免疫電泳等方法檢測(cè)血清病原菌的抗原或抗體,有助診斷。聚合酶鏈反應(yīng)對(duì)病原體的檢測(cè)有一定的意義。 (五)其它檢查:必要時(shí)行血?dú)夥治?,肝、腎功能、血清電解質(zhì)等相關(guān)檢查。 鑒別診斷 少數(shù)非感染性病癥可有肺炎類似表現(xiàn),如急性呼吸窘迫綜合征(ards)、充血性心力衰竭、肺栓塞、化學(xué)氣體吸入、過(guò)敏性肺泡炎、藥物性肺炎、放射性肺炎、結(jié)締組織疾病累及肺部、肺結(jié)核、白血病或其他惡性腫瘤肺內(nèi)浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移等,應(yīng)注意鑒別,必要時(shí)可采用診斷性治療方法以明確診斷。 治療 抗菌治療是決定細(xì)菌性肺炎預(yù)后的關(guān)鍵。表1羅列急性肺炎的常見病原體以及常用選藥方案,供參考。 抗感染治療2~3天后,病情仍無(wú)改善甚或惡化,應(yīng)調(diào)換抗感染藥物。已有病原檢查結(jié)果時(shí),應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感的藥物。無(wú)病原學(xué)資料可依,則應(yīng)重新審視肺炎的可能病原,進(jìn)行新一輪的經(jīng)驗(yàn)性治療。輕、中度肺炎總療程可于癥狀控制如體溫轉(zhuǎn)為正常后3~7天結(jié)束;病情較重者為1~2周;金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎,療程宜適當(dāng)延長(zhǎng);吸入性肺炎或肺膿腫,總療程須數(shù)周至數(shù)月。 其他治療應(yīng)根據(jù)病情選用,如吸氧、止咳化痰、輸液與抗休克等。 一、一般性治療: 臥床休息,進(jìn)易消化富蛋白質(zhì)、電解質(zhì),維生素食物,注意水份的補(bǔ)充。高熱者給予物理降溫,必要時(shí)給解熱藥物。劇烈胸痛可予芬必得0.3g口服2次/日,或可待因片15mg口服。咳嗽劇烈給咳必清25mg或退嗽100mg口服3次/日,必要時(shí)用可待因。 二、促進(jìn)排痰:鼓勵(lì)病人咳嗽、翻身,或拍背促進(jìn)排痰。給于祛痰解痙藥,必要時(shí)生理鹽水10ml加α--糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg及少量抗生素,霧化吸入2次/d。 三、抗生素的應(yīng)用: 病源菌未明確者,可按下列經(jīng)驗(yàn)用藥。 (一)革蘭陽(yáng)性球菌,用青霉素,頭孢唑啉,紅霉素,復(fù)方新諾明。革蘭陰性菌或混合感染可用頭孢唑啉,阿莫西林,頭孢呋辛等。病情較重選用三代頭孢菌素,b內(nèi)酰胺類+氨基糖甙類,復(fù)方新諾明。 (二)院內(nèi)感染:輕、中度可用哌拉西林,頭胞唑林加慶大霉素,頭胞呋辛,頭胞羥唑或頭胞噻肟、頭胞唑肟、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等,也可用優(yōu)立新等(β內(nèi)酰胺類加酶抑制劑的抗生素)。有誤吸史或胸腹大手術(shù)者,應(yīng)加用甲消唑或克林霉素。金葡菌感染可用苯唑西林、耐夫西林或萬(wàn)古霉素。長(zhǎng)期用激素、抗菌素者應(yīng)用三代頭孢菌素、泰能、環(huán)丙沙星等加用氨基糖甙類抗生素。合并霉菌感染加用氟康唑。病原菌確定后,應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。 四、免疫治療: 免疫球蛋白,轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑可輔助治療有一定幫助,綠膿桿菌抗血清,內(nèi)毒素抗體尚處試驗(yàn)階段。 五、并發(fā)癥治療: 合并呼吸衰竭給予氧療及呼吸支持。有電解質(zhì)紊亂、肝、腎功能損害給予相應(yīng)治療。膿胸應(yīng)于引流或外科處理。 預(yù)后 老年、伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫功能抑制宿主肺炎預(yù)后較差??咕幬飶V泛應(yīng)用后,肺炎鏈球菌肺炎病死率已從過(guò)去的30%下降至6%左右。但革蘭陰性桿菌、金葡菌特別是mrsa引起的肺炎,病死率仍較高。增強(qiáng)體質(zhì)、避免上呼吸道感染、在高危患者選擇性應(yīng)用疫苗對(duì)預(yù)防肺炎有一定意義。
肺癌的中醫(yī)藥治療
發(fā)表時(shí)間:2008-11-24 發(fā)表者:廣安門中醫(yī)院腫瘤科 賀用和
原發(fā)性支氣管肺癌(肺積)
原發(fā)性支氣管癌是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤,絕大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮,亦有源于腺體或肺泡上皮者。肺癌是世界各地發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤,而且其發(fā)病率和死亡率在多數(shù)國(guó)家都有明顯增高的趨勢(shì)。在我國(guó)城市已居常見惡性腫瘤的首位,在農(nóng)村居第三位。肺癌的發(fā)病率一般自40歲以后迅速上升,在70歲達(dá)高峰,70歲以下略有下降。在已知的致病因素中,大部分都可致肺癌。目前比較重要的有吸煙、電離輻射、空氣污染、砷和其他職業(yè)因素。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是肺癌取得良好療效的重要前提。北京廣安門醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科賀用和
在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中,肺癌屬于肺積、息賁、咳嗽、喘息、胸痛、勞咳、痰飲等病證的范疇。多由于邪毒犯肺傷脾,肺失宣降,脾失健運(yùn),津液不布,痰濁內(nèi)生,上儲(chǔ)于肺,痰阻氣滯,痰瘀互結(jié)形成癌腫,癌腫形成耗氣傷津,而出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證。
1 診斷
1.1 臨床表現(xiàn)
1.1.1 癥狀:肺癌的常見癥狀為咳嗽、胸痛、咯血、發(fā)熱等,但是沒(méi)有特異性,故給肺癌的診斷帶來(lái)很大困難。
1.1.1.1 咳嗽:腫瘤刺激支氣管粘膜引起咳嗽,多為干咳,無(wú)痰或有少量白色泡沫痰。當(dāng)腫瘤增大引起支氣管狹窄時(shí),咳嗽加重,多為持續(xù)性,呈高音調(diào)金屬音,這是特征性的阻塞性咳嗽。
1.1.1.2 咯血或血痰:臨床多見為痰中帶新鮮的血絲或血塊,間斷或反復(fù)出現(xiàn),少見整口或大量咯血。
1.1.1.3 胸痛:腫瘤位于胸膜附近時(shí),易產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛,在臨床上較為多見。當(dāng)腫瘤直接侵犯胸膜,甚至胸壁時(shí),疼痛則較尖銳,在呼吸和咳嗽時(shí)加重。肋骨、胸椎受侵時(shí)出現(xiàn)的胸痛劇烈,但與呼吸咳嗽無(wú)關(guān),常有固定的壓痛點(diǎn)。
1.1.1.4 氣短:因腫瘤的發(fā)展造成呼吸面積的減少,呼吸運(yùn)動(dòng)受限或肺不張而產(chǎn)生的氣短是可以理解的,但有些早期中心型肺癌X線片上尚未具體腫塊時(shí)即出現(xiàn)氣短,這可能是由于腫瘤沿支氣管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng),造成廣泛狹窄,以致產(chǎn)生通氣不良所致。晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫大支氣管或隆突、彌漫型肺泡癌、胸腔積液、心包積液等均可引起氣短。
1.1.1.5 發(fā)熱:腫瘤壓迫或阻塞支氣管致遠(yuǎn)側(cè)支氣管內(nèi)分泌物堆積,或繼發(fā)感染是構(gòu)成發(fā)熱的原因,一般在38℃左右,很少達(dá)39℃以上,為抗炎藥物所控制,但可反復(fù)發(fā)生。晚期由于腫瘤組織壞死或吸收中毒等,用各種抗炎治療不能收效,不屬感染性質(zhì),稱為“癌性熱”。
1.1.1.6 其他: 聲嘶或聲啞,為轉(zhuǎn)移性縱膈淋巴結(jié)壓迫或侵犯左喉返神經(jīng)使聲帶麻痹所致; 上腔靜脈綜合征,肺癌直接侵犯或由縱隔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈和奇靜脈,使血液回流受阻產(chǎn)生胸壁靜怒張和頸面部水腫,嚴(yán)重者皮膚呈暗紫色,口唇青紫、眼結(jié)膜充血、視力模糊和頭暈頭痛等癥狀; 吞咽困難為腫大淋巴結(jié)壓迫食管; 臂叢神經(jīng)壓迫征,同側(cè)上肢燒灼性放射性疼痛和局部感覺(jué)異常,營(yíng)養(yǎng)性肌萎縮; 頸交感神經(jīng)綜合征,癌腫侵犯或壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)表現(xiàn)為眼瞼下垂,眼球凹陷,瞳孔縮小,患側(cè)無(wú)汗和感覺(jué)異常; 膈神經(jīng)麻痹,腫瘤直接侵犯所致; 轉(zhuǎn)移至骨、肝、腦、肺、腎、腎上腺、皮下組織等處時(shí)出現(xiàn)的相應(yīng)的癥狀等。
1.1.2 體征:肺癌的體征隨腫瘤所在部位和病情發(fā)展程度不同而異。要注意檢查全身有無(wú)皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)有否腫大,鎖骨上淋巴結(jié)腫大在診斷上意義更大。肺部如有局限性吸氣性哮鳴音或鼾音,咳嗽后并不消失,常提示支氣管內(nèi)可能有阻塞現(xiàn)象,多見于中心型肺癌的早期,待支氣管完全阻塞后即消失。四肢關(guān)節(jié)腫大及杵狀指可能是肺癌的早期體征之一。
1.2 輔助檢查
1.2.1 胸部影像學(xué)檢查:X線檢查是診斷肺癌的重要方法之一,包括胸透、胸片、支氣管造影、支氣管動(dòng)脈造影、電子計(jì)算機(jī)處理的X線橫斷層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)及正電子計(jì)算機(jī)體層(PET)等。
1.2.2 痰細(xì)胞學(xué)檢查:簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、有效的一種診斷方法。
1.2.3 纖維支氣管鏡檢查及活檢。
1.2.4經(jīng)皮膚肺穿刺檢查、淋巴結(jié)活檢、縱隔鏡活檢,剖胸活檢以及皮下結(jié)節(jié)和軟組織活檢等。
1.2.5 腫瘤標(biāo)記物檢查:目前可用于診斷的腫瘤標(biāo)記物有癌胚抗原(CEA)、鱗狀細(xì)胞相關(guān)抗原(SCC)、Ca125等。
1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)
肺癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、病理檢查以及血清學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷,其中細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果是最終診斷肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。
1.4 分期分型
1.4.1 分期
1.4.1.1 詳見:國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)肺腫瘤TNM分期(1997)
1.4.1.2 小細(xì)胞肺癌LD、ED臨床分期(美國(guó)退伍軍人醫(yī)院肺癌援救組)
LD(局限性疾病) 病變局限于一側(cè)胸腔,包括擴(kuò)展至同側(cè)縱膈、肺門、鎖骨上淋巴結(jié);ED(廣泛性疾病) 病變播散至胸膜、對(duì)側(cè)縱膈或出現(xiàn)上腔靜脈綜合癥,或累及對(duì)側(cè)肺和胸膜或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
1.4.2 分型
周圍型肺癌:生長(zhǎng)在段支氣管以下,位于肺的周邊部位的肺癌成為周圍型肺癌.以腺癌和肺泡細(xì)胞癌多見.
中心型肺癌:生長(zhǎng)在段支氣管以上的肺癌稱為中心型肺癌,以鱗癌和小細(xì)胞未分化癌多見。
鑒別診斷
1.5.1 肺結(jié)核:除了通過(guò)臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別外,還需反復(fù)做痰液檢查(包括查抗酸桿菌和癌細(xì)胞)、纖維支氣管鏡檢查、肺穿刺檢查直至開胸檢查。
1.5.2 肺炎:
1.5.3 肺膿腫:原發(fā)性肺膿腫一般起病急,中毒癥狀明顯,常有突發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱,反復(fù)咳嗽,咳大量有明顯惡臭味的膿性痰液。留置的痰液呈明顯的三層分布。在普通胸片上表現(xiàn)為薄壁空洞,內(nèi)常見液平,腫塊周圍有炎性病變。而癌性空洞一般為不規(guī)則的厚壁空洞,腫塊呈分葉狀,邊界清楚。
1.5.4 惡性淋巴瘤:
1.5.5 肺部良性腫瘤和瘤樣病變:常見的有:肺錯(cuò)構(gòu)瘤,支氣管肺囊腫,巨大淋巴結(jié)增生、炎性假瘤等。這些病變?cè)赬線檢查上,均有其各自的特點(diǎn),若與惡性腫瘤不易區(qū)別時(shí),應(yīng)及早手術(shù)切除。
2 辨證論治
2.1 肺脾氣虛型:久嗽痰稀、胸悶氣短、腹脹納呆、惡心欲吐,便溏或便秘、疲乏、四肢無(wú)力、懶言語(yǔ)低,脈沉細(xì)或濡,舌質(zhì)淡苔薄,邊有齒痕。該證型多出現(xiàn)在肺癌患者化療期間、或晚期肺癌伴大量胸腔積液、或伴肝轉(zhuǎn)移、或伴大量惡性腹水?;熎陂g的癥狀比較容易控制,而且隨著化療的結(jié)束化療引起的毒副作用也會(huì)逐漸減輕并消失;但腹腔轉(zhuǎn)移引起的相關(guān)癥狀就難以控制和治愈,預(yù)后極差。該證型表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜,虛指肺氣虛、脾氣虛為主,實(shí)指痰濁水飲內(nèi)停,肺失宣降,胃失和降。進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)氣虛陽(yáng)虧表現(xiàn):自汗,心悸心慌,肢涼喜溫,惡寒怕冷,四肢腫脹,大便滑脫等癥。
治法:補(bǔ)益肺脾為主,注意化痰祛濁、宣肺止咳、和胃降逆、攻逐水飲等。方藥:四君子湯合保和丸加減: 黨參20g,白術(shù)15g,茯苓15g,法半夏9g,陳皮9g,川貝母9g,桔梗9g,瓜蔞12g,杏仁9g,厚樸9g,生苡仁30g,炒山楂15g,炒萊菔子12g。伴陽(yáng)虛飲停或肢腫,可選附子理中湯或真武湯加減。
2.2 肺陰虛型:干咳、或咳嗽痰少、或咯血絲痰、食少納差、心胸?zé)?、潮熱盜汗、口干口渴、大便秘結(jié)、舌赤少苔、或舌體瘦小、苔薄。該證型多出現(xiàn)在肺癌早中期、或肺癌患者接受放射治療后??砂閮?nèi)熱或火毒熾熱:發(fā)熱,面紅目赤,咯黃痰,喉痛,牙齦腫痛,口腔潰瘍,煩躁失眠等癥。肺癌患者接受放射治療后多可并發(fā)放射性肺炎一癥,表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽,或咯黃痰,喉癢不適,口咽干,心胸憋悶,嚴(yán)重者出現(xiàn)喘促,動(dòng)則明顯,高熱等。
治法:滋陰生津,潤(rùn)肺止咳為主,或配清瀉肺熱或清熱瀉火解毒。方藥:百合固金湯加減。麥冬12g,生地黃15g,牡丹皮15g,玄參12g,山藥15g,百合20g,石斛12g,桔梗9g,浙貝母12g,全瓜蔞15g,夏枯草12g。肺熱熾盛者可加黃芩15g,桑白皮15g,生石膏30g,酒大黃12g。早中期肺癌患者經(jīng)手術(shù)化療放射治療后部分病例可以痊愈,但放療所致放射性肺炎可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。放射性肺炎的病理改變主要是肺熱熾盛、津虧陰傷、瘀毒損絡(luò),在放療的病程中各有側(cè)重出現(xiàn),治療方法主要是清瀉肺熱,生津潤(rùn)燥,化瘀解毒,沙參麥門冬湯或竹葉石膏湯加減:銀花12g,連翹15g,竹葉9g,沙參15g,麥冬12g,百合20g,丹皮15g,赤芍15g,酒大黃12g,桔梗12g,生石膏30g,甘草6g。
2.3 氣滯血瘀型:氣促胸悶、心胸刺痛或脹痛、咯血痰、心煩口渴、大便秘結(jié)、失眠、唇暗、面色晦暗、脈弦或澀、舌紫暗或有瘀斑、苔薄。該證型多見于早中期肺癌患者,腫瘤侵犯胸壁或縱膈多可導(dǎo)致胸背部或腋下疼痛不適。實(shí)證為主,正氣虧損不明顯。中晚期患者多兼夾此證型,乃虛實(shí)夾雜之證,需加區(qū)別。
治法:行氣活血,化瘀通絡(luò)為主,注意分別配合化痰散結(jié),瀉熱通便,益氣養(yǎng)血等治法。方藥:血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸12g,赤芍12g,桃仁9g,柴胡9g,枳實(shí)9g,川芎12g,紅花8g,桔梗12g,元胡9g,川牛膝12g,白芷9g,葛根15g,桑枝15g,姜黃10g。痰濁涌盛加半夏9g,瓜蔞15g,貝母12g;大便秘結(jié)加生大黃9g,玄參15g;氣血虧損加黃芪20g,黨參15g,菟絲子15g,黃精15g;瘀熱甚者加山梔15g,連翹15g,酒大黃12g;咯血痰多時(shí)要停用桃仁、紅花、川芎,加三七粉4g沖服,仙鶴草20g,側(cè)柏炭12g,丹皮15g,生地15g。
2.4 痰濕內(nèi)阻型:痰多嗽重、喉中痰鳴、聲音嘶啞、胸悶發(fā)憋、納呆、舌質(zhì)暗或胖淡、苔白膩、脈細(xì)滑或濡而無(wú)力或滑數(shù)。該證型見于肺癌各期,早期患者病癥輕淺,或者無(wú)癥狀而在體檢時(shí)診斷,中晚期患者諸癥加重,漸至危殆。痰濕阻肺困脾,從熱化則變成痰熱或濕熱內(nèi)阻,從寒化則為寒濕內(nèi)盛或寒飲內(nèi)停。要注意寒熱辨證。
治法:化痰利濕,散結(jié)。方藥:二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。陳皮9g,半夏9g,茯苓12g,白術(shù)12g,全瓜蔞15g,浙貝15g,杏仁9g,厚樸9g,白芥子8g,蘇子9g,玄參15g,生牡蠣30g。痰熱甚者加黃芩15g,夏枯草12g,連翹15g,桑白皮15g;寒痰內(nèi)甚或寒飲內(nèi)停者可用小青龍湯加減:炙麻黃6g,桂枝8g,白芍15g,干姜5g,半夏9g,五味子4g,細(xì)星3g,杏仁9g,厚樸9g,甘草6g;或陽(yáng)和湯加減:炙麻黃5g,白芥子8g,炮姜炭8g,肉桂6g,甘草6g,杏仁9g,瓜蔞15g,蘇子12g,陳皮8g,鹿角膠12g。
2.5 氣陰兩虛型:干咳、痰少、神疲乏力、氣短、動(dòng)則喘、口干、五心煩熱、午后潮熱、自汗、盜汗、時(shí)心悸、納呆、尿少便干、舌質(zhì)紅苔薄或舌質(zhì)胖有齒痕,脈細(xì)。該證型多見于早期肺癌患者,也見于肺癌患者術(shù)后康復(fù)期和放化療結(jié)束后期。
治法:益氣養(yǎng)陰,扶正培本。方藥:沙參麥門冬湯加減。生黃芪20g,山藥15g,沙參12g,麥冬12g,百合15g,石斛15,元參12g,鱉甲12g,地骨皮9g,浙貝12g,紫苑15g。伴頭暈、面萎、唇白、爪甲蒼白等血虛證者,加當(dāng)歸12g,菟絲子15g,黃精15g,大棗15g。腎虛精虧伴頭暈耳鳴,記憶力減退,腰膝酸軟者加山萸12g,首烏15g,杜仲12g,牛膝15g,益智仁15g。
肺外重要器官轉(zhuǎn)移的中醫(yī)藥治療概況:
胸膜轉(zhuǎn)移并大量胸水,屬中醫(yī)飲停胸脅,治療以攻逐水飲為主,葶藶大棗瀉肺湯加味:葶藶子12g,大棗15g,漢防己10g,車前子12g,豬苓15g,椒目12g,酒大黃15g,地龍9g。
心包轉(zhuǎn)移并大量心包積液,屬中醫(yī)水飲內(nèi)停,水氣凌心,治療以振奮心陽(yáng),溫化水飲為主,可選理中湯合真武湯加減:熟附片9g(先煎),干姜6g,白術(shù)12g,茯苓30g,黨參20g,白芍15g,豬苓15g。
肝轉(zhuǎn)移影響消化功能,屬中醫(yī)脾虛氣弱,脾胃不和,治療以健脾和胃為主,香砂六君子湯和保和丸加減:木香6g,砂仁8g,半夏9g,陳皮9g,白術(shù)12g,茯苓15g,焦山楂15g,炒神曲15g;肝轉(zhuǎn)移并郁熱黃疸可加茵陳30g,炒山梔15g,連翹15g,酒大黃12g以助化濕利膽退黃;肝轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移并大量腹水,屬脾虛濕盛,飲流于腹,加厚樸10g,大腹皮15g,生苡仁30g,赤小豆30g,車前子15g,地龍9g化濕逐飲消脹。 水飲屬陰邪,胸腹水及心包積液患者均可酌加桂枝、干姜、制附片以助溫化飲邪。
骨轉(zhuǎn)移并疼痛者瘀阻骨絡(luò),髓虧骨損,治以化瘀通絡(luò),益髓健骨,緩急止痛,桃紅四物湯加味:桃仁9g,紅花9g,川芎12g,白芍15g,當(dāng)歸15g,熟地15g,菟絲子15g,防風(fēng)9g,白芷12g,元胡9g,靈仙15,甘草6g,白屈菜12g。
腦轉(zhuǎn)移者痰瘀挾風(fēng)上竄巔頂,阻塞腦絡(luò),蒙蔽清竅,治宜化痰祛濁,活血通絡(luò),熄風(fēng)開竅為主,滌痰湯和川芎茶調(diào)散加減:半夏9g,膽星9g,陳皮9g,竹茹9g,枳實(shí)9g,石菖蒲6g,茯苓15g,羌活9g,川芎15g,防風(fēng)12g,白芷12g,柴胡9g,葛根12g
3.1.2 常用中成藥
健脾益腎沖劑,每次10g,口服,每日2次。扶正培本,體弱者用之。2月為一療程。
平消片,每次6片,口服,每日3次。 軟堅(jiān)散結(jié),體質(zhì)結(jié)實(shí)者可用。2月為一療程。
參蓮膠囊,每次2~3片,口服,每日3次。解毒散結(jié),熱毒內(nèi)阻者可用。2月為一療程。
欖香烯乳注射液,0.4~0.6加入葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴,日1次,15次為1周期?;鐾ńj(luò)利水,瘀阻飲停者可用。1月為一療程。
艾迪注射液,50~100ml加入葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴,日1次,15次為1周期。益氣扶正解毒,體弱瘀毒內(nèi)阻者選用。1月為一療程。
益肺清化膏(顆粒):益氣養(yǎng)陰,活血解毒,20g/次,日2次。2月為一療程。
以上藥物可依據(jù)患者病情的不同相應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。
此外,還可以辨證應(yīng)用生脈注射液、復(fù)方丹參注射液、魚腥草注射液益氣養(yǎng)陰、活血、清熱解毒。
注意事項(xiàng):
中醫(yī)治療肺癌同樣要講究辨證論治和整體治療。要根據(jù)患者肺癌所致各種癥狀辨證,還要結(jié)合患者的各種并發(fā)癥和合并癥,綜合考慮后辨證用藥。上述選方用藥不是一成不變的,臨床上要特別注意靈活加減配方選藥。如果病人服藥后癥狀減輕,則可以守方繼續(xù)服用。如果病癥變化,則方藥要隨癥加減。
和其他惡性腫瘤的治療一樣,肺癌的中藥治療也是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程,疾病早期診斷或臨床治愈后又出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移,病癥較為輕淺,正氣充足,治療以祛邪為主:化痰清熱、散結(jié)軟堅(jiān)、化瘀通絡(luò)等。隨著病情進(jìn)展,痰濁瘀阻加重,日益影響其他臟腑功能,加之手術(shù)、放化療等創(chuàng)傷性治療對(duì)身體的傷害,導(dǎo)致正氣虧損,元?dú)獯髠?,以肺脾虛損為主,臨床表現(xiàn)邪盛正虧,治療上需兼顧益肺健脾,益氣養(yǎng)血,攻補(bǔ)兼施。晚期肺癌患者,腫瘤擴(kuò)散至全身多系統(tǒng),導(dǎo)致五臟衰竭,生命垂危。此時(shí)中醫(yī)藥治療禁忌攻伐,只宜固護(hù)元?dú)?,補(bǔ)益五臟,以延續(xù)生命。
保持良好的心里狀態(tài)是戰(zhàn)勝疾病的先決條件,要盡量減少不良情緒的影響,保持規(guī)律的作息節(jié)奏,要有充足的睡眠。飲食方面,體瘦弱者適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)食物,痰濕重者要減少肥膩食品,肺熱痰火重者忌食辛辣燥熱之物,便秘者要多食含粗纖維食品,水腫者少鹽。肺病患者一般可以多食百合、石斛、山藥以潤(rùn)肺養(yǎng)肺。在精神體力允許的情況下,要堅(jiān)持適度運(yùn)動(dòng)以鍛煉心肺功能和肢體關(guān)節(jié)功能,以達(dá)到提高生活質(zhì)量,利于早日康復(fù)。
隨著科技的進(jìn)步,肺癌治療手段日益增多,療效也明顯進(jìn)步。中醫(yī)藥作為腫瘤的輔助治療方法,在減輕患者癥狀,緩解放化療毒副反應(yīng),延長(zhǎng)患者帶瘤生存時(shí)間,提高生活質(zhì)量方面都顯示了良好的前景,相信會(huì)在腫瘤綜合治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。
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