肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎鏈球菌所引起,占院外感染肺炎中的半數(shù)以上。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變,患者有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽和血痰等癥狀。近年來由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,臨床上癥狀輕或不典型病較為多見。
醫(yī)學(xué)上對(duì)肺炎進(jìn)行了分類。分類方法的依據(jù)是病原體種類、病程和病理形態(tài)學(xué)等幾方面:
1、病理形態(tài)學(xué)的分類:將肺炎分成大葉肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)肺炎及毛細(xì)支氣管炎等。
2、根據(jù)病原體種類:包括細(xì)菌性肺炎,常見細(xì)菌有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、嗜血流感桿菌等。
病毒性肺炎,常見病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。另外還有真菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎等。
3、根據(jù)病程分類:分為急性肺炎
、遷延性肺炎及慢性肺炎,一般遷延性肺炎病程長達(dá)1~3月,超過3個(gè)月則為慢性肺炎。
小兒肺炎有一定年齡特點(diǎn),通常嬰兒易患由細(xì)菌或病毒感染引起的支氣管肺炎、毛細(xì)支氣管炎,而學(xué)齡兒由于抵抗力增強(qiáng),已具有使病變局限的能力,因此主要患大葉性肺炎、支原體肺炎。
肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae)或稱肺炎球菌(pneumococcal pneumoniae)所引起的肺炎,約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。通常急驟起病,以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變,近年來因抗菌藥物的廣泛使用,致使本病的起病方式、癥狀及X線改變均不典型。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
肺炎鏈球菌為革蘭染色陽性球菌,多成雙排列或短鏈排列。有莢膜,其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。根據(jù)莢膜多糖的抗原特性,肺炎鏈球菌可分為86個(gè)血清型。成人致病菌多屬1-9及12型,以第3型毒力最強(qiáng),兒童則多為6、14、19及23型。肺炎鏈球菌在干燥痰中能存活數(shù)月,但在陽光直射1小時(shí),或加熱至52℃10分鐘即可殺滅,對(duì)石炭酸等消毒劑亦甚敏感。機(jī)體免疫功能正常時(shí),肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群,其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異。機(jī)體免疫功能受損時(shí),有毒力的肺炎鏈球菌人侵人體而致病。肺炎鏈球菌除引起肺炎外,少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克,老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴(yán)重。
本病以冬季與初春多見,常與呼吸道病毒感染相伴行。患者常為原先健康的青壯年或老年與嬰幼兒,男性較多見。吸煙者、癡呆者、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫抑制宿主均易受肺炎鏈球菌侵襲。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素,不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。其致病力是由于有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用,首先引起肺泡壁水腫,出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出,含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展,甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉,因病變開始于肺的外周,故葉間分界清楚,易累及胸膜,引起滲出性胸膜炎。
【病理】
病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。表現(xiàn)為肺組織充血水腫,肺泡內(nèi)漿液滲出及紅、白細(xì)胞浸潤,白細(xì)胞吞噬細(xì)菌,繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收、肺泡重新充氣。在肝變期病理階段實(shí)際上并無確切分界,經(jīng)早期應(yīng)用抗菌藥物治療,此種典型的病理分期已很少見。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞,不留纖維瘢痕。極個(gè)別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全,甚至有成纖維細(xì)胞形成,形成機(jī)化性肺炎。老年人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布(支氣管肺炎)。若未及時(shí)使用抗菌藥物,5%-10%的患者可并發(fā)膿胸,10%-2O%的患者因細(xì)菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進(jìn)人血循環(huán),可引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎和中耳炎等肺外感染。
【臨床表現(xiàn)】
(一)癥狀
發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史,多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟,高熱、寒戰(zhàn),全身肌肉酸痛,體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39-4O℃,高峰在下午或傍晚,或呈稽留熱,脈率隨之增速。可有患側(cè)胸部疼痛,放射到肩部或腹部,咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少,可帶血或呈鐵銹色,胃納銳減,偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉,易被誤診為急腹癥。
(二)體征
患者呈急性熱病容,面頰排紅,鼻翼扇動(dòng),皮膚灼熱、干燥,口角及鼻周有單純皰疹;病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。有敗血癥者,可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn),鞏膜黃染。早期肺部體征無明顯異常,僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小,叩診稍濁,聽診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快,有時(shí)心律不齊。重癥患者有腸脹氣,上腹部壓痛多與炎癥累及隔胸膜有關(guān)。重癥感染時(shí)可伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀,表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜時(shí)有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。
本病自然病程大致1-2周。發(fā)病5- 10天,體溫可自行驟降或逐漸消退;使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1-3天內(nèi)恢復(fù)正常?;颊叩钠渌Y狀與體征亦隨之逐漸消失。
【并發(fā)癥】
肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見。嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克,尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)給、心動(dòng)過速、心律失常等,而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10-20)×109/L,中性粒細(xì)胞多在8O%以上,并有核左移,細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高,但中性粒細(xì)胞的百分比仍增高。痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢,如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌,即可初步作出病原診斷。痰培養(yǎng)24-48小時(shí)可以確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測及熒光標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率。痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無菌,在抗菌藥物應(yīng)用之前漱口后采集,取深部咳出的膿性或鐵銹色痰。約1O%-20%患者合并菌血癥,故重癥肺炎應(yīng)做血培養(yǎng)。如合并胸腔積液,應(yīng)積極抽取積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。
【X線檢查】
早期僅見肺紋理增粗,或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展,肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物,表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?,在?shí)變陰影中可見支氣管充氣征,肋隔角可有少量胸腔積液。在消散期,X線顯示炎性浸潤逐漸吸收,可有片狀區(qū)域吸收較快,呈現(xiàn)“假空洞”征,多數(shù)病例在起病3-4周后才完全消散。老年患者肺炎病灶消散較慢,容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。
【診斷和鑒別診斷】
根據(jù)典型癥狀與體征,結(jié)合胸部X線檢查,易作出初步診斷。年老體衰、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者,臨床表現(xiàn)常不典型,需認(rèn)真加以鑒別。病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)。鑒別診斷請(qǐng)參閱本章第一節(jié)。
【治療】
(一)抗菌藥物治療
一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗菌藥物治療,不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。首選青霉素G,用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定:對(duì)于成年輕癥患者,可用240萬U/d,分3次肌內(nèi)注射,或用普魯卡因青霉素每12小時(shí)肌內(nèi)注射6O萬U。病情稍重者,宜用青霉素G 240萬-480萬U/d,分次靜脈滴注,每6-8小時(shí)1次;重癥及并發(fā)腦膜炎者,可增至1000萬-3000萬U/d,分4次靜脈滴注。對(duì)青霉素過敏者,或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者,可用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物,多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等。
(二)支持療法
患者應(yīng)臥床休息,注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測病情變化,注意防止休克。劇烈胸痛者,可酌用少量鎮(zhèn)痛藥,如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥,以免過度出汗、脫水及干擾真實(shí)熱型,導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。鼓勵(lì)飲水每日1-2L,輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液,確有失水者可輸液,保持尿比重在1.020。以下,血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重癥患者(PaO2<60mmHg 或有發(fā)紺)應(yīng)給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張,應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓,直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西洋5mg 或水合氯醛1-1.5g,禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。
(三)并發(fā)癥的處理
經(jīng)抗菌藥物治療后,高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退,或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者,應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染,如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí),經(jīng)治療后肺炎雖可消散,但阻塞因素未除,肺炎可再次出現(xiàn)。約1O%-20%肺炎鏈球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液者,應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。若治療不當(dāng),約5%并發(fā)膿胸,應(yīng)積極排膿引流。
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