肺炎球菌肺炎的治療(肺炎鏈球菌肺炎是什么??？怎么治療？)

肺炎球菌肺炎的治療

一、抗菌藥物治療。

一經(jīng)診斷應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。對(duì)肺炎球菌肺炎，青霉素G為首選。亦可用林可霉素每日2g靜脈滴注；重癥患者還可其他頭孢菌素，如頭孢噻吩，頭孢唑啉；氟喹諾酮類(lèi)藥物，如氧氟沙星；環(huán)丙沙星?？咕幬锆煶桃话銥?－7天，或在退熱后3天停藥。

二、支持療法。

病人應(yīng)臥床休息，注意足夠蛋白質(zhì)、熱量和維生素等的攝入，觀(guān)測(cè)呼吸、心率、血壓及尿量，注意可能發(fā)生的休克。有明顯胸痛，可給少量止痛劑，如可待因15mg可予緩解。不用阿斯匹林或其他退熱劑，以免大量出汗，脫水，引起臨床判斷錯(cuò)誤。鼓勵(lì)飲水每日1-2L。中等或重癥患者應(yīng)給氧。

三、并發(fā)癥的處理。

四、感染性休克的治療。

肺炎鏈球菌肺炎是什么??？怎么治療？

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）或稱(chēng)肺炎球菌（pneumococcal pneumoniae）所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。通常急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線(xiàn)胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變，近年來(lái)因抗菌藥物的廣泛使用，致使本病的起病方式、癥狀及X線(xiàn)改變均不典型。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
肺炎鏈球菌為革蘭染色陽(yáng)性球菌，多成雙排列或短鏈排列。有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。根據(jù)莢膜多糖的抗原特性，肺炎鏈球菌可分為86個(gè)血清型。成人致病菌多屬1-9及12型，以第3型毒力最強(qiáng)，兒童則多為6、14、19及23型。肺炎鏈球菌在干燥痰中能存活數(shù)月，但在陽(yáng)光直射1小時(shí)，或加熱至52℃10分鐘即可殺滅，對(duì)石炭酸等消毒劑亦甚敏感。機(jī)體免疫功能正常時(shí)，肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群，其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異。機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎鏈球菌人侵人體而致病。肺炎鏈球菌除引起肺炎外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克，老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴(yán)重。
本病以冬季與初春多見(jiàn)，常與呼吸道病毒感染相伴行?；颊叱樵冉】档那鄩涯昊蚶夏昱c嬰幼兒，男性較多見(jiàn)。吸煙者、癡呆者、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫抑制宿主均易受肺炎鏈球菌侵襲。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。其致病力是由于有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展，甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，因病變開(kāi)始于肺的外周，故葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。
【病理】
病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。表現(xiàn)為肺組織充血水腫，肺泡內(nèi)漿液滲出及紅、白細(xì)胞浸潤(rùn)，白細(xì)胞吞噬細(xì)菌，繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收、肺泡重新充氣。在肝變期病理階段實(shí)際上并無(wú)確切分界，經(jīng)早期應(yīng)用抗菌藥物治療，此種典型的病理分期已很少見(jiàn)。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無(wú)損壞，不留纖維瘢痕。極個(gè)別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細(xì)胞形成，形成機(jī)化性肺炎。老年人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布（支氣管肺炎）。若未及時(shí)使用抗菌藥物，5％-10％的患者可并發(fā)膿胸，10％-2O％的患者因細(xì)菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進(jìn)人血循環(huán)，可引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎和中耳炎等肺外感染。
【臨床表現(xiàn)】
（一）癥狀
發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39-4O℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。可有患側(cè)胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。
（二）體征
患者呈急性熱病容，面頰排紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。早期肺部體征無(wú)明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，叩診稍濁，聽(tīng)診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時(shí)心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及隔胸膜有關(guān)。重癥感染時(shí)可伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜時(shí)有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。
本病自然病程大致1-2周。發(fā)病5- 10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1-3天內(nèi)恢復(fù)正常。患者的其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。
【并發(fā)癥】
肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥近年來(lái)已很少見(jiàn)。嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)給、心動(dòng)過(guò)速、心律失常等，而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10-20）×109/L，中性粒細(xì)胞多在8O％以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍增高。痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步作出病原診斷。痰培養(yǎng)24-48小時(shí)可以確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)及熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)可提高病原學(xué)診斷率。痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無(wú)菌，在抗菌藥物應(yīng)用之前漱口后采集，取深部咳出的膿性或鐵銹色痰。約1O％-20％患者合并菌血癥，故重癥肺炎應(yīng)做血培養(yǎng)。如合并胸腔積液，應(yīng)積極抽取積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。
【X線(xiàn)檢查】
早期僅見(jiàn)肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿(mǎn)炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征，肋隔角可有少量胸腔積液。在消散期，X線(xiàn)顯示炎性浸潤(rùn)逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3-4周后才完全消散。老年患者肺炎病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。
【診斷和鑒別診斷】
根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線(xiàn)檢查，易作出初步診斷。年老體衰、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型，需認(rèn)真加以鑒別。病原菌檢測(cè)是確診本病的主要依據(jù)。鑒別診斷請(qǐng)參閱本章第一節(jié)。
【治療】
（一）抗菌藥物治療
一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗菌藥物治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥而定：對(duì)于成年輕癥患者，可用240萬(wàn)U/d，分3次肌內(nèi)注射，或用普魯卡因青霉素每12小時(shí)肌內(nèi)注射6O萬(wàn)U。病情稍重者，宜用青霉素G 240萬(wàn)-480萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬(wàn)-3000萬(wàn)U/d，分4次靜脈滴注。對(duì)青霉素過(guò)敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類(lèi)、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。
（二）支持療法
患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測(cè)病情變化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過(guò)度出汗、脫水及干擾真實(shí)熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。鼓勵(lì)飲水每日1-2L，輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液，保持尿比重在1.020。以下，血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重癥患者（PaO2＜60mmHg 或有發(fā)紺）應(yīng)給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西洋5mg 或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。
（三）并發(fā)癥的處理
經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。約1O%-20％肺炎鏈球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液者，應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。若治療不當(dāng)，約5％并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。

肺炎鏈球菌性肺炎如何診斷和治療？

1．診斷依據(jù)

（1）典型癥狀、體征、胸部X線(xiàn)檢查可初步診斷。

（2）痰涂片檢查或培養(yǎng)、血、胸腔積液培養(yǎng)中找到革蘭帶莢膜的雙球菌或鏈球菌即可確診。

2．鑒別診斷

（1）肺結(jié)核：午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。胸部x線(xiàn)片顯示肺尖或鎖骨上下，密度不均，甚至可能有空洞的病灶。痰涂片或培養(yǎng)可找到抗酸桿菌。

（2）急性肺膿腫：典型特征是咳出大量膿臭痰。X線(xiàn)胸片示有膿腔和氣液平。

（3）肺癌：多無(wú)急性感染中毒癥狀，可有痰中帶血絲、血痰。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不高。痰中找到癌細(xì)胞即可確診。胸部X線(xiàn)片可有腫瘤陰影及阻塞性肺炎表現(xiàn)，經(jīng)積極抗感染治療后炎癥消散不明顯，須行纖維支氣管鏡或痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸部CT、MRI等檢查以確診或排除診斷。

（4）肺血栓栓塞癥：靜脈血栓是主要的危險(xiǎn)因素。常見(jiàn)病史有血栓性靜脈炎、心肺疾患、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤等。主要表現(xiàn)有咯血、暈厥、明顯呼吸困難、頸靜脈充盈。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、低碳酸血癥。胸部X線(xiàn)片可能見(jiàn)到尖端指向肺門(mén)的楔形陰影。D-二聚體、肺動(dòng)脈造影等可進(jìn)一步明確診斷。

（5）非感染性肺部浸潤(rùn)：肺炎須與其他如肺間質(zhì)纖維化、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等疾病相鑒別。

【治療】

1．抗茵藥物治療

（1）一經(jīng)診斷即運(yùn)用敏感抗生素治療。

（2）常規(guī)選用青霉素，可肌內(nèi)注射或靜脈用藥。對(duì)成年輕癥患者，用80萬(wàn)U肌內(nèi)注射，3～4／d；病情較重者，240萬(wàn)～480萬(wàn)U，靜脈滴注，6～8h 1次；重癥或并發(fā)腦膜炎者，可增至1 000萬(wàn)～3 000萬(wàn)U，分4次靜脈滴注。

（3）對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可選用喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、萬(wàn)古霉素等藥物。

（4）療程一般為14d，或退熱后3d停藥或由靜脈用藥改為口服用藥，維持?jǐn)?shù)天。

2．支持療法

（1）營(yíng)養(yǎng)支持：臥床休息，補(bǔ)充足夠熱量、蛋白質(zhì)、維生素。

（2）鼓勵(lì)飲水，注意防止休克。

（3）對(duì)癥治療，如煩躁不安者給予地西泮等鎮(zhèn)靜藥，禁用抑制呼吸的藥物；出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張者，采用禁食、禁飲、胃腸減壓等方法；發(fā)熱者運(yùn)用物理降溫等處理，但不得運(yùn)用阿司匹林等解熱藥，以避免過(guò)度出汗、脫水等加重病情；有缺氧表現(xiàn)者給予吸氧。

3．并發(fā)癥的處理經(jīng)積極抗感染治療3d后體溫不降或降后復(fù)升者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，或耐青霉素的肺炎鏈球菌感染、混雜有其他細(xì)菌感染、藥物熱、并存其他疾病等應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行救治。

4．感染性休克的治療

（1）補(bǔ)充血容量：靜脈滴注右旋糖酐-40或平衡鹽液以維持血容量、降低血液黏稠度、預(yù)防血管內(nèi)凝血。有明顯酸中毒者，補(bǔ)入5％碳酸氫鈉。血容量是否補(bǔ)足的間接指標(biāo)：口唇紅潤(rùn)，肢端溫暖，收縮壓＞90mmHg（1

2．0kPa），脈壓差＞30mmHg（

4．0kPa），脈率＜100／min，尿量：＞30ml／h。

（2）血管活性藥物的運(yùn)用：在補(bǔ)足血容量的情況下適當(dāng)運(yùn)用擴(kuò)血管藥物，以改善微循環(huán)，使皮膚變暖、膚色變紅、脈壓差增寬。合并腎衰竭時(shí)，可酌情使用利尿藥。合并心力衰竭時(shí)可適當(dāng)運(yùn)用強(qiáng)心藥。

（3）控制感染：休克型肺炎最常見(jiàn)的致病微生物是革蘭陰性桿菌。早期、足量、聯(lián)合使用有效抗生素。

（4）糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用：對(duì)病情比較嚴(yán)重、運(yùn)用抗生素和血管活性藥物仍不能控制病情時(shí)，可考慮靜脈滴注糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物如氫化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg。

（5）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：隨時(shí)監(jiān)測(cè)鈉離子、氯離子、鉀離子等離子濃度、中心靜脈壓、血清pH值等，以糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

（6）預(yù)防心功能不全：在輸液過(guò)多過(guò)快或伴有中毒性心肌炎時(shí)容易導(dǎo)致心功能不全。應(yīng)減慢輸液速度并給予強(qiáng)心藥如毛花苷C（西地蘭）等，但在運(yùn)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)心率。

5．中醫(yī)辨證論治本病病理演變體現(xiàn)了由表及里的衛(wèi)氣營(yíng)血或三焦傳變過(guò)程，辨治主要按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證施治。

（1）內(nèi)熱犯肺證：證見(jiàn)咳嗽，咳聲嘎啞，咳痰不爽，痰黏色黃，咳時(shí)汗出，口渴，惡風(fēng)，身熱，鼻流黃涕，頭身疼痛；舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治以疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方用桑菊飲加減。

（2）表寒里熱證：證見(jiàn)咳嗽，氣喘，痰黏而稠，咳痰不爽，惡寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無(wú)汗，口渴；舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。治以發(fā)表散寒，清肺平喘。

方用麻杏石甘湯加減。

（3）肺熱熾盛證：證見(jiàn)咳嗽氣喘，喘促不寧，身熱不退，煩躁不安，胸膈灼熱如焚，唇焦咽燥，口渴，便秘；舌質(zhì)紅，苔黃而干，脈滑數(shù)。治以清熱瀉肺。方用涼膈散加減。

（4）肺熱腑實(shí)證：證見(jiàn)咳嗽氣急，發(fā)熱口渴，日晡潮熱，時(shí)有譫語(yǔ)，腹部脹滿(mǎn)，按之作痛，大便秘結(jié)；苔黃而燥，脈沉有力。治以宣肺化痰，泄熱攻下。方用宣白承氣湯加減。

（5）痰熱結(jié)胸證：證見(jiàn)咳嗽，氣喘，咳吐黃稠痰，寒熱往來(lái)，胸膈痞滿(mǎn)，按之疼痛，口苦；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治以清熱化痰，寬胸散結(jié)。方用柴胡陷胸湯加減。

（6）邪閉心包證：證見(jiàn)咳嗽，氣喘息粗，痰多而稠，高熱煩躁。神昏譫語(yǔ)；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱涼營(yíng)，息風(fēng)開(kāi)竅。方用清營(yíng)湯加減。

（7）邪陷正脫證：證見(jiàn)高熱驟退，汗出淋漓，面色蒼白，四肢厥冷，神疲氣短；舌淡或青紫，脈微欲絕。治以益氣固脫。方用生脈散合參附湯加減。

（8）肺胃陰傷證：證見(jiàn)咳嗽聲低，氣短神疲，身熱多汗，心胸?zé)灒瑲饽嬗麌I，口渴喜飲，或虛煩不寐，尿短黃；舌紅苔少，脈虛數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰，清肺化痰。方用竹葉石膏湯加減。

【預(yù)防】避免淋雨、受涼、疲勞、醉酒等誘發(fā)因素。對(duì)年老體弱、免疫力低下者如慢性肝病患者，可注射肺炎免疫疫苗。

葡萄球菌肺炎的治療是什么？

強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物。近年來(lái)，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G 的耐藥率已高達(dá)90% 左右，因此可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林、氯唑西林、頭孢呋辛等，聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗生素如阿米卡星等，亦有較好療效。

阿莫西林、氨芐西林與酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對(duì)產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有效，亦可選用。對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等，近年國(guó)外還應(yīng)用鏈陽(yáng)霉素和惡唑烷酮類(lèi)藥物（如利奈唑胺）。萬(wàn)古霉素1 ～ 2g/d 靜脈滴注，或替考拉寧首日0.8g 靜脈滴注，以后0.4g/d， 偶有藥物熱、皮疹、靜脈炎等不良反應(yīng)。

臨床選擇抗菌藥物時(shí)可參考細(xì)菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗(yàn)。

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