一、抗菌藥物治療。
一經(jīng)診斷應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療,不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。對(duì)肺炎球菌肺炎,青霉素G為首選。亦可用林可霉素每日2g靜脈滴注;重癥患者還可其他頭孢菌素,如頭孢噻吩,頭孢唑啉;氟喹諾酮類(lèi)藥物,如氧氟沙星;環(huán)丙沙星??咕幬锆煶桃话銥?-7天,或在退熱后3天停藥。
二、支持療法。
病人應(yīng)臥床休息,注意足夠蛋白質(zhì)、熱量和維生素等的攝入,觀(guān)測(cè)呼吸、心率、血壓及尿量,注意可能發(fā)生的休克。有明顯胸痛,可給少量止痛劑,如可待因15mg可予緩解。不用阿斯匹林或其他退熱劑,以免大量出汗,脫水,引起臨床判斷錯(cuò)誤。鼓勵(lì)飲水每日1-2L。中等或重癥患者應(yīng)給氧。
三、并發(fā)癥的處理。
四、感染性休克的治療。
肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae)或稱(chēng)肺炎球菌(pneumococcal pneumoniae)所引起的肺炎,約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。通常急驟起病,以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線(xiàn)胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變,近年來(lái)因抗菌藥物的廣泛使用,致使本病的起病方式、癥狀及X線(xiàn)改變均不典型。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
肺炎鏈球菌為革蘭染色陽(yáng)性球菌,多成雙排列或短鏈排列。有莢膜,其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。根據(jù)莢膜多糖的抗原特性,肺炎鏈球菌可分為86個(gè)血清型。成人致病菌多屬1-9及12型,以第3型毒力最強(qiáng),兒童則多為6、14、19及23型。肺炎鏈球菌在干燥痰中能存活數(shù)月,但在陽(yáng)光直射1小時(shí),或加熱至52℃10分鐘即可殺滅,對(duì)石炭酸等消毒劑亦甚敏感。機(jī)體免疫功能正常時(shí),肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群,其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異。機(jī)體免疫功能受損時(shí),有毒力的肺炎鏈球菌人侵人體而致病。肺炎鏈球菌除引起肺炎外,少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克,老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴(yán)重。
本病以冬季與初春多見(jiàn),常與呼吸道病毒感染相伴行?;颊叱樵冉】档那鄩涯昊蚶夏昱c嬰幼兒,男性較多見(jiàn)。吸煙者、癡呆者、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫抑制宿主均易受肺炎鏈球菌侵襲。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素,不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。其致病力是由于有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用,首先引起肺泡壁水腫,出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出,含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展,甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉,因病變開(kāi)始于肺的外周,故葉間分界清楚,易累及胸膜,引起滲出性胸膜炎。
【病理】
病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。表現(xiàn)為肺組織充血水腫,肺泡內(nèi)漿液滲出及紅、白細(xì)胞浸潤(rùn),白細(xì)胞吞噬細(xì)菌,繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收、肺泡重新充氣。在肝變期病理階段實(shí)際上并無(wú)確切分界,經(jīng)早期應(yīng)用抗菌藥物治療,此種典型的病理分期已很少見(jiàn)。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無(wú)損壞,不留纖維瘢痕。極個(gè)別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全,甚至有成纖維細(xì)胞形成,形成機(jī)化性肺炎。老年人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布(支氣管肺炎)。若未及時(shí)使用抗菌藥物,5%-10%的患者可并發(fā)膿胸,10%-2O%的患者因細(xì)菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進(jìn)人血循環(huán),可引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎和中耳炎等肺外感染。
【臨床表現(xiàn)】
(一)癥狀
發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史,多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟,高熱、寒戰(zhàn),全身肌肉酸痛,體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39-4O℃,高峰在下午或傍晚,或呈稽留熱,脈率隨之增速。可有患側(cè)胸部疼痛,放射到肩部或腹部,咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少,可帶血或呈鐵銹色,胃納銳減,偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉,易被誤診為急腹癥。
(二)體征
患者呈急性熱病容,面頰排紅,鼻翼扇動(dòng),皮膚灼熱、干燥,口角及鼻周有單純皰疹;病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。有敗血癥者,可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn),鞏膜黃染。早期肺部體征無(wú)明顯異常,僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小,叩診稍濁,聽(tīng)診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快,有時(shí)心律不齊。重癥患者有腸脹氣,上腹部壓痛多與炎癥累及隔胸膜有關(guān)。重癥感染時(shí)可伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀,表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜時(shí)有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。
本病自然病程大致1-2周。發(fā)病5- 10天,體溫可自行驟降或逐漸消退;使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1-3天內(nèi)恢復(fù)正常。患者的其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。
【并發(fā)癥】
肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥近年來(lái)已很少見(jiàn)。嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克,尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)給、心動(dòng)過(guò)速、心律失常等,而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10-20)×109/L,中性粒細(xì)胞多在8O%以上,并有核左移,細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高,但中性粒細(xì)胞的百分比仍增高。痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢,如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌,即可初步作出病原診斷。痰培養(yǎng)24-48小時(shí)可以確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)及熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)可提高病原學(xué)診斷率。痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無(wú)菌,在抗菌藥物應(yīng)用之前漱口后采集,取深部咳出的膿性或鐵銹色痰。約1O%-20%患者合并菌血癥,故重癥肺炎應(yīng)做血培養(yǎng)。如合并胸腔積液,應(yīng)積極抽取積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。
【X線(xiàn)檢查】
早期僅見(jiàn)肺紋理增粗,或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展,肺泡內(nèi)充滿(mǎn)炎性滲出物,表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?,在?shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征,肋隔角可有少量胸腔積液。在消散期,X線(xiàn)顯示炎性浸潤(rùn)逐漸吸收,可有片狀區(qū)域吸收較快,呈現(xiàn)“假空洞”征,多數(shù)病例在起病3-4周后才完全消散。老年患者肺炎病灶消散較慢,容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。
【診斷和鑒別診斷】
根據(jù)典型癥狀與體征,結(jié)合胸部X線(xiàn)檢查,易作出初步診斷。年老體衰、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者,臨床表現(xiàn)常不典型,需認(rèn)真加以鑒別。病原菌檢測(cè)是確診本病的主要依據(jù)。鑒別診斷請(qǐng)參閱本章第一節(jié)。
【治療】
(一)抗菌藥物治療
一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗菌藥物治療,不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。首選青霉素G,用藥途徑及劑量視病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥而定:對(duì)于成年輕癥患者,可用240萬(wàn)U/d,分3次肌內(nèi)注射,或用普魯卡因青霉素每12小時(shí)肌內(nèi)注射6O萬(wàn)U。病情稍重者,宜用青霉素G 240萬(wàn)-480萬(wàn)U/d,分次靜脈滴注,每6-8小時(shí)1次;重癥及并發(fā)腦膜炎者,可增至1000萬(wàn)-3000萬(wàn)U/d,分4次靜脈滴注。對(duì)青霉素過(guò)敏者,或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者,可用呼吸氟喹諾酮類(lèi)、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物,多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。
(二)支持療法
患者應(yīng)臥床休息,注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測(cè)病情變化,注意防止休克。劇烈胸痛者,可酌用少量鎮(zhèn)痛藥,如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥,以免過(guò)度出汗、脫水及干擾真實(shí)熱型,導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。鼓勵(lì)飲水每日1-2L,輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液,確有失水者可輸液,保持尿比重在1.020。以下,血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重癥患者(PaO2<60mmHg 或有發(fā)紺)應(yīng)給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張,應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓,直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西洋5mg 或水合氯醛1-1.5g,禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。
(三)并發(fā)癥的處理
經(jīng)抗菌藥物治療后,高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退,或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者,應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染,如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí),經(jīng)治療后肺炎雖可消散,但阻塞因素未除,肺炎可再次出現(xiàn)。約1O%-20%肺炎鏈球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液者,應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。若治療不當(dāng),約5%并發(fā)膿胸,應(yīng)積極排膿引流。
1.診斷依據(jù)
(1)典型癥狀、體征、胸部X線(xiàn)檢查可初步診斷。
(2)痰涂片檢查或培養(yǎng)、血、胸腔積液培養(yǎng)中找到革蘭帶莢膜的雙球菌或鏈球菌即可確診。
2.鑒別診斷
(1)肺結(jié)核:午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。胸部x線(xiàn)片顯示肺尖或鎖骨上下,密度不均,甚至可能有空洞的病灶。痰涂片或培養(yǎng)可找到抗酸桿菌。
(2)急性肺膿腫:典型特征是咳出大量膿臭痰。X線(xiàn)胸片示有膿腔和氣液平。
(3)肺癌:多無(wú)急性感染中毒癥狀,可有痰中帶血絲、血痰。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不高。痰中找到癌細(xì)胞即可確診。胸部X線(xiàn)片可有腫瘤陰影及阻塞性肺炎表現(xiàn),經(jīng)積極抗感染治療后炎癥消散不明顯,須行纖維支氣管鏡或痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸部CT、MRI等檢查以確診或排除診斷。
(4)肺血栓栓塞癥:靜脈血栓是主要的危險(xiǎn)因素。常見(jiàn)病史有血栓性靜脈炎、心肺疾患、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤等。主要表現(xiàn)有咯血、暈厥、明顯呼吸困難、頸靜脈充盈。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、低碳酸血癥。胸部X線(xiàn)片可能見(jiàn)到尖端指向肺門(mén)的楔形陰影。D-二聚體、肺動(dòng)脈造影等可進(jìn)一步明確診斷。
(5)非感染性肺部浸潤(rùn):肺炎須與其他如肺間質(zhì)纖維化、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等疾病相鑒別。
【治療】
1.抗茵藥物治療
(1)一經(jīng)診斷即運(yùn)用敏感抗生素治療。
(2)常規(guī)選用青霉素,可肌內(nèi)注射或靜脈用藥。對(duì)成年輕癥患者,用80萬(wàn)U肌內(nèi)注射,3~4/d;病情較重者,240萬(wàn)~480萬(wàn)U,靜脈滴注,6~8h 1次;重癥或并發(fā)腦膜炎者,可增至1 000萬(wàn)~3 000萬(wàn)U,分4次靜脈滴注。
(3)對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者,可選用喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、萬(wàn)古霉素等藥物。
(4)療程一般為14d,或退熱后3d停藥或由靜脈用藥改為口服用藥,維持?jǐn)?shù)天。
2.支持療法
(1)營(yíng)養(yǎng)支持:臥床休息,補(bǔ)充足夠熱量、蛋白質(zhì)、維生素。
(2)鼓勵(lì)飲水,注意防止休克。
(3)對(duì)癥治療,如煩躁不安者給予地西泮等鎮(zhèn)靜藥,禁用抑制呼吸的藥物;出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張者,采用禁食、禁飲、胃腸減壓等方法;發(fā)熱者運(yùn)用物理降溫等處理,但不得運(yùn)用阿司匹林等解熱藥,以避免過(guò)度出汗、脫水等加重病情;有缺氧表現(xiàn)者給予吸氧。
3.并發(fā)癥的處理經(jīng)積極抗感染治療3d后體溫不降或降后復(fù)升者,應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染,或耐青霉素的肺炎鏈球菌感染、混雜有其他細(xì)菌感染、藥物熱、并存其他疾病等應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行救治。
4.感染性休克的治療
(1)補(bǔ)充血容量:靜脈滴注右旋糖酐-40或平衡鹽液以維持血容量、降低血液黏稠度、預(yù)防血管內(nèi)凝血。有明顯酸中毒者,補(bǔ)入5%碳酸氫鈉。血容量是否補(bǔ)足的間接指標(biāo):口唇紅潤(rùn),肢端溫暖,收縮壓>90mmHg(1
2.0kPa),脈壓差>30mmHg(
4.0kPa),脈率<100/min,尿量:>30ml/h。
(2)血管活性藥物的運(yùn)用:在補(bǔ)足血容量的情況下適當(dāng)運(yùn)用擴(kuò)血管藥物,以改善微循環(huán),使皮膚變暖、膚色變紅、脈壓差增寬。合并腎衰竭時(shí),可酌情使用利尿藥。合并心力衰竭時(shí)可適當(dāng)運(yùn)用強(qiáng)心藥。
(3)控制感染:休克型肺炎最常見(jiàn)的致病微生物是革蘭陰性桿菌。早期、足量、聯(lián)合使用有效抗生素。
(4)糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用:對(duì)病情比較嚴(yán)重、運(yùn)用抗生素和血管活性藥物仍不能控制病情時(shí),可考慮靜脈滴注糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物如氫化可的松100~200mg或地塞米松5~10mg。
(5)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂:隨時(shí)監(jiān)測(cè)鈉離子、氯離子、鉀離子等離子濃度、中心靜脈壓、血清pH值等,以糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
(6)預(yù)防心功能不全:在輸液過(guò)多過(guò)快或伴有中毒性心肌炎時(shí)容易導(dǎo)致心功能不全。應(yīng)減慢輸液速度并給予強(qiáng)心藥如毛花苷C(西地蘭)等,但在運(yùn)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)心率。
5.中醫(yī)辨證論治本病病理演變體現(xiàn)了由表及里的衛(wèi)氣營(yíng)血或三焦傳變過(guò)程,辨治主要按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證施治。
(1)內(nèi)熱犯肺證:證見(jiàn)咳嗽,咳聲嘎啞,咳痰不爽,痰黏色黃,咳時(shí)汗出,口渴,惡風(fēng),身熱,鼻流黃涕,頭身疼痛;舌苔薄黃,脈浮數(shù)或浮滑。治以疏風(fēng)清熱,宣肺止咳。方用桑菊飲加減。
(2)表寒里熱證:證見(jiàn)咳嗽,氣喘,痰黏而稠,咳痰不爽,惡寒,身熱,煩悶,身痛,有汗或無(wú)汗,口渴;舌質(zhì)紅,苔薄白或黃,脈浮數(shù)。治以發(fā)表散寒,清肺平喘。
方用麻杏石甘湯加減。
(3)肺熱熾盛證:證見(jiàn)咳嗽氣喘,喘促不寧,身熱不退,煩躁不安,胸膈灼熱如焚,唇焦咽燥,口渴,便秘;舌質(zhì)紅,苔黃而干,脈滑數(shù)。治以清熱瀉肺。方用涼膈散加減。
(4)肺熱腑實(shí)證:證見(jiàn)咳嗽氣急,發(fā)熱口渴,日晡潮熱,時(shí)有譫語(yǔ),腹部脹滿(mǎn),按之作痛,大便秘結(jié);苔黃而燥,脈沉有力。治以宣肺化痰,泄熱攻下。方用宣白承氣湯加減。
(5)痰熱結(jié)胸證:證見(jiàn)咳嗽,氣喘,咳吐黃稠痰,寒熱往來(lái),胸膈痞滿(mǎn),按之疼痛,口苦;舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)。治以清熱化痰,寬胸散結(jié)。方用柴胡陷胸湯加減。
(6)邪閉心包證:證見(jiàn)咳嗽,氣喘息粗,痰多而稠,高熱煩躁。神昏譫語(yǔ);舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。治以清熱涼營(yíng),息風(fēng)開(kāi)竅。方用清營(yíng)湯加減。
(7)邪陷正脫證:證見(jiàn)高熱驟退,汗出淋漓,面色蒼白,四肢厥冷,神疲氣短;舌淡或青紫,脈微欲絕。治以益氣固脫。方用生脈散合參附湯加減。
(8)肺胃陰傷證:證見(jiàn)咳嗽聲低,氣短神疲,身熱多汗,心胸?zé)灒瑲饽嬗麌I,口渴喜飲,或虛煩不寐,尿短黃;舌紅苔少,脈虛數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰,清肺化痰。方用竹葉石膏湯加減。
【預(yù)防】避免淋雨、受涼、疲勞、醉酒等誘發(fā)因素。對(duì)年老體弱、免疫力低下者如慢性肝病患者,可注射肺炎免疫疫苗。
強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期清除引流原發(fā)病灶,選用敏感的抗菌藥物。近年來(lái),金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G 的耐藥率已高達(dá)90% 左右,因此可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素,如苯唑西林、氯唑西林、頭孢呋辛等,聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗生素如阿米卡星等,亦有較好療效。
阿莫西林、氨芐西林與酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對(duì)產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有效,亦可選用。對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等,近年國(guó)外還應(yīng)用鏈陽(yáng)霉素和惡唑烷酮類(lèi)藥物(如利奈唑胺)。萬(wàn)古霉素1 ~ 2g/d 靜脈滴注,或替考拉寧首日0.8g 靜脈滴注,以后0.4g/d, 偶有藥物熱、皮疹、靜脈炎等不良反應(yīng)。
臨床選擇抗菌藥物時(shí)可參考細(xì)菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗(yàn)。
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