滄州市5所醫(yī)院11月底前取消藥品加成

日前，《滄州市2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)》出臺(tái)，涉及全面深化公立醫(yī)院綜合改革、建立完善分級(jí)診療制度、加強(qiáng)全民醫(yī)保體系建設(shè)、完善醫(yī)藥供應(yīng)保障機(jī)制四方面內(nèi)容。

滄州市明確，全市5所試點(diǎn)城市公立醫(yī)院（市中心醫(yī)院、市人民醫(yī)院、滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、市傳染病醫(yī)院、市婦幼保健院）于11月30日前取消藥品加成（中藥飲片除外），實(shí)現(xiàn)零差率銷售。在保證公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺堋⑷罕娯?fù)擔(dān)不增加的前提下，降低藥品、器械、耗材等費(fèi)用，嚴(yán)格控制不合理檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

今年，滄州市醫(yī)改將把建立完善分級(jí)診療制度納入重點(diǎn)范疇，全面提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力。穩(wěn)妥推進(jìn)城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)以家庭為單位與1名家庭醫(yī)生簽約。到今年底，試點(diǎn)城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率擴(kuò)大到15%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上。繼續(xù)實(shí)施基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程，建成69個(gè)國醫(yī)堂、400個(gè)中醫(yī)藥特色示范村衛(wèi)生室和26個(gè)中醫(yī)藥特色示范區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力，鞏固和完善城鄉(xiāng)醫(yī)院支援機(jī)制。鼓勵(lì)城市二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師到基層、邊遠(yuǎn)地區(qū)、醫(yī)療資源稀缺地區(qū)和其他有需求的醫(yī)療、康復(fù)機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)。合理提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保慢性病門診報(bào)銷比例，適時(shí)調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，適時(shí)急慢分治，力爭今年底前高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診療與管理率達(dá)到30%以上。

進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，逐步推進(jìn)大病保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。全面開展重特大疾病醫(yī)療救助，健全“一站式”即時(shí)結(jié)算機(jī)制，提高資金使用效益，積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與醫(yī)療救助。加大對貧困人口基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)政策的傾斜力度，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)健康管理、長期護(hù)理、兒童、養(yǎng)老服務(wù)等商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)。

針對醫(yī)院醫(yī)藥一體、價(jià)格壟斷等個(gè)別現(xiàn)象，該市還對藥品供應(yīng)保障制度作出了細(xì)化和完善。推行“兩票制”（生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票），鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價(jià)格。強(qiáng)化藥品價(jià)格監(jiān)管行為，加快建立藥品價(jià)格重點(diǎn)監(jiān)測體系，依法查處價(jià)格欺詐、價(jià)格串通和壟斷行為，切實(shí)維護(hù)藥品市場價(jià)格秩序。采取多種形式推進(jìn)醫(yī)藥分開，禁止醫(yī)院限制處方外流，患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。

該市還明確了各項(xiàng)改革任務(wù)的負(fù)責(zé)部門，對部分工作提出了時(shí)間和進(jìn)度要求。提出深入推進(jìn)京津冀醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展、健全醫(yī)藥衛(wèi)生綜合監(jiān)管體制、衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、衛(wèi)生信息化建設(shè)、推進(jìn)“大健康新醫(yī)療”產(chǎn)業(yè)發(fā)展及保障措施，促進(jìn)全市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得新成效。

中國已經(jīng)吹響醫(yī)改全面取消藥品加成的攻堅(jiān)號(hào)了嗎？

2017年，我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革繼續(xù)攻堅(jiān)克難，勇趟改革“深水區(qū)”。全國所有公立醫(yī)院已全部開展綜合改革，取消了實(shí)行60多年的藥品加成政策。百姓健康獲得感不斷提升。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”是公立醫(yī)院改革著力破解的痼疾。長期以來，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在濫開大處方等逐利傾向，違背公立醫(yī)院姓“公”本質(zhì)，破壞了群眾的信任度與獲得感。

公立醫(yī)院改革“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來，我國一直將取消藥品加成作為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的突破口。按照2017年政府工作報(bào)告承諾，我國今年全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成。醫(yī)藥控費(fèi)、控制藥占比、回歸公益性成為醫(yī)改“高頻詞”。

國務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出，我國攻堅(jiān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得重大階段性成效。我國居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重從2008年的40.4%降至2016年的30%以下。患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)持續(xù)下降。

“取消藥品加成，是今年醫(yī)改最難啃的‘硬骨頭’?！眹倚l(wèi)生計(jì)生委副主任王賀勝說，全國按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”三條路徑綜合施策，破舊立新，確保取消藥品加成改革順利推進(jìn)。

國家衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，今年全國所有公立醫(yī)院已取消藥品加成，公立醫(yī)院綜合改革已推廣至全國338個(gè)地市。黨的十九大報(bào)告對全面建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作出新要求。

“控藥費(fèi)、治頑疾，我國醫(yī)改正在加速‘闖關(guān)克難’。”國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬說，新一輪醫(yī)藥領(lǐng)域的重要改革，堅(jiān)持從全流程發(fā)力，就是為了讓醫(yī)改獲得新的生機(jī)和活力。

專家表示，邁向健康中國新征程，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”必須探索合理的利益導(dǎo)向和激勵(lì)機(jī)制，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的“騰籠換鳥”，把更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值作為機(jī)制改革的切入點(diǎn)和突破口，逐步建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的運(yùn)行新機(jī)制。

據(jù)悉，國家衛(wèi)計(jì)委正組織開展公立醫(yī)院薪酬改革，健全醫(yī)務(wù)人員績效考核制度，在切斷醫(yī)務(wù)人員與藥品、耗材等利益聯(lián)系的同時(shí)，保證多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，真正讓“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為過去。

醫(yī)療體制改革的改革措施

深化醫(yī)改以來，各地不斷加大探索力度，深入推進(jìn)醫(yī)改各項(xiàng)工作。這些探索符合醫(yī)改方向，成效明顯，具有普遍的指導(dǎo)和推廣意義。 為解決基層人才短缺問題，使大醫(yī)院醫(yī)生能下到基層，各地探索了上下聯(lián)動(dòng)、緊密一體化等多種形式。
廣東省深圳市完善政府主導(dǎo)下的“院辦院管”社區(qū)健康服務(wù)中心管理體制，建立以責(zé)任醫(yī)師為主體的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，完善技術(shù)人員多崗位服務(wù)制度。社康中心可直接獲得主辦醫(yī)院的人才和技術(shù)支撐，居民可就近享受大醫(yī)院退休老中醫(yī)、知名專家提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
湖南省湘鄉(xiāng)市推行衛(wèi)生人才“縣管鄉(xiāng)用”。擇優(yōu)招聘醫(yī)學(xué)院校本科生和執(zhí)業(yè)醫(yī)師到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。招聘人員編制由市衛(wèi)生局代管，基本工資以及養(yǎng)老、醫(yī)療、生育保險(xiǎn)等單位繳納部分由市財(cái)政予以保障。招聘人員享受所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效獎(jiǎng)金和福利。聘任期五年，期滿后，經(jīng)本人申請，市衛(wèi)生局考核合格，可安排到城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。
天津市在二三級(jí)醫(yī)院建立涉及18個(gè)學(xué)科的143個(gè)全科醫(yī)生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。凡在二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床工作的應(yīng)屆畢業(yè)生均須參加兩年的全科醫(yī)生培訓(xùn)。
江蘇省鎮(zhèn)江市建立社區(qū)醫(yī)師免費(fèi)進(jìn)修培訓(xùn)制度、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到社區(qū)坐診制度，派出內(nèi)兒科醫(yī)生到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展全日制診療服務(wù)。 支付方式改革對控制醫(yī)藥費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療行為、推進(jìn)綜合改革等具有重要意義。各地探索了幾種不同的支付模式。
寧夏回族自治區(qū)在鹽池、海原等縣市實(shí)施“創(chuàng)新支付制度，提高衛(wèi)生效益”項(xiàng)目，實(shí)施門診、住院經(jīng)費(fèi)包干預(yù)付制。包干經(jīng)費(fèi)按季度預(yù)撥70%給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，剩余30%根據(jù)年度績效考核結(jié)果兌現(xiàn)。
河南省宜陽縣按照“一個(gè)病種，三套路徑”的思路實(shí)施新農(nóng)合綜合支付制度改革：A組針對普通癥狀病人，B組針對有較嚴(yán)重的合并癥等病人，C組針對病情嚴(yán)重且復(fù)雜的病人。A組和B組實(shí)行定價(jià)收費(fèi)，定額支付；C組按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算，并按比例進(jìn)行控制。
湖南省推行“限費(fèi)醫(yī)療”，對參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診、住院費(fèi)用設(shè)置一定限額。醫(yī)療費(fèi)用在限額內(nèi)的，參合農(nóng)民按實(shí)付費(fèi)；超過限額的，參合農(nóng)民按限額付費(fèi)，超出部分由新農(nóng)合全額報(bào)銷。如藍(lán)山縣實(shí)行的“10+100”模式，參合農(nóng)民在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，門診只需自付10元，住院只需自付100—150元，其余費(fèi)用由新農(nóng)合基金全額報(bào)銷。目前正在探索將“限費(fèi)醫(yī)療”模式拓展至縣級(jí)公立醫(yī)院。 公立醫(yī)院取消以藥補(bǔ)醫(yī)后，各地探索建立了多渠道補(bǔ)償方式，并推行綜合改革。
價(jià)格平移法：北京市友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院分別于2012年7月1日、9月1日啟動(dòng)“醫(yī)藥分開”改革。12月1日，同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院也正式啟動(dòng)。在取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)的同時(shí)，按照醫(yī)師職級(jí)確定患者在門診的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。北京醫(yī)保基金對“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”給予定額報(bào)銷，每人次40元。
財(cái)政補(bǔ)償法：陜西省在政府投入和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)調(diào)整到位的基礎(chǔ)上，取消藥品加成政策，實(shí)行零差率銷售。對縣級(jí)醫(yī)院由此減少的合理收入，按照“取消多少，補(bǔ)償多少”的原則，由省、市、縣三級(jí)政府按比例給予足額補(bǔ)助。
綜合補(bǔ)償法：安徽省實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院全部藥品零差率銷售，由此減少的費(fèi)用通過增加政府補(bǔ)助（25%）和收取診查費(fèi)（75%）來彌補(bǔ)；降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，在總量平衡的基礎(chǔ)上通過調(diào)整手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和床位費(fèi)來彌補(bǔ)。
浙江省取消縣級(jí)醫(yī)院藥品加成政策，同步建立“五環(huán)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，即調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、改革醫(yī)保支付制度、完善財(cái)政投入政策、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為管理、建立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制。
廣東省深圳市對67家公立醫(yī)院實(shí)施“1+6” 綜合改革。“1”即取消全部公立醫(yī)院藥品加成；“6”即改革公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，改革醫(yī)療費(fèi)用支付制度，改革藥品流通競爭制度，改革藥品耗材采購制度，強(qiáng)化公立醫(yī)院商業(yè)賄賂防控，加強(qiáng)公立醫(yī)院行為監(jiān)管。 在基層完善招采合一、雙信封制、集中支付等采購政策的基礎(chǔ)上，配合公立醫(yī)院改革，加快推進(jìn)藥品招標(biāo)采購機(jī)制改革。
安徽省堅(jiān)持質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理的原則，采用“量價(jià)掛鉤、招采合一”的招標(biāo)采購辦法，統(tǒng)一制定縣級(jí)醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購目錄和基本用藥目錄，實(shí)行全省統(tǒng)一網(wǎng)上集中招標(biāo)采購。縣級(jí)醫(yī)院基本用藥目錄從國家基本藥物（含省增補(bǔ)藥品）目錄和省新農(nóng)合藥品目錄、城鎮(zhèn)醫(yī)保藥品目錄中遴選產(chǎn)生，共1048種。
河南省對基本藥物和醫(yī)用耗材均實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)采購，從標(biāo)前、標(biāo)中到標(biāo)后均采取透明操作，及時(shí)公開相關(guān)信息；采取定量評價(jià)和定性評價(jià)相結(jié)合，以綜合評價(jià)為主的原則，充分考慮各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用差異，滿足不同人群的使用需求；規(guī)范操作制度，確保招標(biāo)公正公開。 探索控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，是深化醫(yī)改的重要任務(wù)。各地探索了很多的做法。
福建省推進(jìn)一般醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購，降低采購成本和采購價(jià)格；擴(kuò)大單病種付費(fèi)的病種種類和試點(diǎn)范圍，在一半以上的縣（市、區(qū)）開展新農(nóng)合總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)試點(diǎn)，有效遏制了醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲趨勢。
浙江省從2010年起，連續(xù)三年提出門診和住院均次費(fèi)用零增長的要求，并納入年度醫(yī)改責(zé)任目標(biāo)予以落實(shí)。通過行政性控費(fèi)措施的實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)機(jī)制、醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制的建立和完善。 各地進(jìn)行了積極探索，推行鄉(xiāng)村一體化管理，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問題，穩(wěn)固農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系“網(wǎng)底”。
江蘇省逐步將符合條件的村衛(wèi)生室新補(bǔ)充人員或取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的人員納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制統(tǒng)一管理，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員派駐村衛(wèi)生室輪崗工作制度，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)范圍，財(cái)政給予一定支持。
云南省玉溪市建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機(jī)制，完善保障機(jī)制。對按年齡政策辦理退出手續(xù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生按月發(fā)放退養(yǎng)補(bǔ)助，退養(yǎng)補(bǔ)助根據(jù)連續(xù)工齡分3檔發(fā)放。將鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)按農(nóng)業(yè)人口人均0.5元的標(biāo)準(zhǔn)納入?yún)^(qū)縣財(cái)政年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算。
青海省對村醫(yī)實(shí)行專項(xiàng)補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年8000元。對取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格或中專以上學(xué)歷的村醫(yī)，每人每年再增加1000元補(bǔ)助。目前，全省所有鄉(xiāng)村醫(yī)生都按不同標(biāo)準(zhǔn)檔次參加了新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)或其他養(yǎng)老保險(xiǎn)。

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