耳鼻喉科專家：手術(shù)造成空鼻癥尚沒有證據(jù)

近日，網(wǎng)絡(luò)上一篇名為《空鼻癥，殺醫(yī)血案的“幕后真兇”》的文章如熱鍋澆油引起爭議。文章稱最近一系列的殺醫(yī)案件元兇可能是“空鼻綜合征”，也就是所說的空鼻癥。看似“小打小鬧”的耳鼻喉科的醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)卻是最大，空鼻癥因此受到關(guān)注。然而，消息一出，就引起醫(yī)學(xué)界的強(qiáng)烈爭議：這種致病原因未定、甚至不被醫(yī)生承認(rèn)為是病的癥狀，有學(xué)者認(rèn)為它同手術(shù)過度切除鼻甲有關(guān)，疑似患者則將它歸咎為醫(yī)療事故，卻難以得到來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷和鑒定支持。更多醫(yī)生將這種癥狀歸為心理障礙，呼吁人們關(guān)注病人的心理健康?？毡前Y到底是何病癥？真有傳說中的如此危害嗎？

“空鼻癥與手術(shù)損傷相關(guān)”仍缺證據(jù)

“空鼻癥是種心理障礙，而非病癥?！敝腥沼押冕t(yī)院的一位不愿透露姓名的耳鼻喉科專家說，他經(jīng)歷過因?yàn)楸茄拾┨涂照麄€(gè)鼻腔的病人，也并沒有所謂的空鼻癥癥狀，他也否定了所謂耳鼻喉科是醫(yī)鬧暴力的高發(fā)科室。

果殼網(wǎng)上一位耳鼻喉科醫(yī)生留言道，“鼻腔寬大癥候群原來多見于原發(fā)性萎縮性鼻炎，現(xiàn)在，隨著人們生活水平的提高，原發(fā)性萎縮性鼻炎已經(jīng)相對而言很少見了?，F(xiàn)在的鼻腔寬大癥候群中，確實(shí)有不少和鼻腔手術(shù)損傷有關(guān)，但這個(gè)現(xiàn)在還有爭議。有些醫(yī)生堅(jiān)持認(rèn)為鼻腔寬大癥候群和鼻腔手術(shù)中的損傷有關(guān)，甚至有些醫(yī)生主張就是手術(shù)引發(fā)的。但相關(guān)證據(jù)并不充分。特別是隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，顯然如果手術(shù)創(chuàng)傷引起空鼻癥的話，那么微創(chuàng)手術(shù)減少了鼻腔損傷，應(yīng)該是空鼻癥的發(fā)生率下降，但事實(shí)上卻并非如此?！边@位在網(wǎng)上撰文的耳鼻喉科醫(yī)生表述道。總之，空鼻癥，或者叫做萎縮性鼻炎，或者叫做鼻腔寬大癥候群等的病因，到現(xiàn)在在醫(yī)學(xué)界還是眾說紛紜。

出現(xiàn)空鼻癥多由綜合因素所致

北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任周兵在接受人民日報(bào)采訪時(shí)說，鼻腔在功能上，就像是一臺空氣調(diào)節(jié)器，可以感受氣味，對吸進(jìn)來的空氣進(jìn)行加溫加濕，同時(shí)發(fā)揮過濾作用。鼻腔的黏膜，尤其是鼻甲的黏膜可以感受有氣體進(jìn)入鼻腔。如果黏膜缺失多了，“空調(diào)”的作用減弱，呼吸時(shí)會感到一股涼風(fēng)直接進(jìn)入到肺里，產(chǎn)生非常不舒服的感覺。“鼻腔里面有些凹凸不平的結(jié)構(gòu)，解剖上稱為鼻甲，表面覆蓋一層黏膜，黏膜表面又覆一層黏液?！敝鼙f。

“目前，醫(yī)學(xué)上還不知道空鼻綜合征的病理生理基礎(chǔ)，單純說鼻甲切除過多也解釋不了所有問題。如一些腫瘤病人的鼻腔都空了，雖然鼻腔通氣有不適，卻極少有類似情況發(fā)生。”不愿透露姓名的鼻科專家表示，出現(xiàn)空鼻癥多是由于綜合因素所致，診斷的依據(jù)中，出現(xiàn)精神心理障礙是必要條件。

醫(yī)生不會隨意切除鼻甲、鼻中隔

空鼻癥并非在學(xué)界未受重視，也并非是一個(gè)醫(yī)生不知道的新生事物或發(fā)現(xiàn)。許多耳鼻喉科醫(yī)生表示，近年來業(yè)內(nèi)一直強(qiáng)調(diào)對鼻甲、鼻中隔等結(jié)構(gòu)的保護(hù)，醫(yī)生不會隨便進(jìn)行手術(shù)切除。

對于空鼻綜合征的爭議，鄭州人民醫(yī)院耳鼻喉科主任高明認(rèn)為，醫(yī)生在治療過程中，要注意避免矯枉過正，過度醫(yī)療會給患者帶來嚴(yán)重的后期影響?！翱毡蔷C合征是西方醫(yī)學(xué)專家在最近20年才提出的，一般會在手術(shù)之后出現(xiàn)。它的出現(xiàn)與手術(shù)時(shí)機(jī)把握不好，技術(shù)不到位有關(guān)系，現(xiàn)在空鼻綜合征的比例已經(jīng)不高了?！?高明介紹道，“由于意識到了空鼻綜合征給患者帶來的影響，我們現(xiàn)在盡量不做切除鼻甲的手術(shù)，而是通過把鼻甲外移來改善癥狀。做手術(shù)一定要適當(dāng)，通過術(shù)前談話，能保守治療的盡量不做手術(shù)，有一部分患者是不需要做鼻甲切除手術(shù)的。如果藥物治療可以治好，再做手術(shù)就是過度治療?！?/p>

一篇來自北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的《下鼻甲手術(shù)歷史和現(xiàn)狀》的文獻(xiàn)綜述提到：“空鼻綜合征是新概念，關(guān)于它是否存在還有爭議，2000年在美國華盛頓舉行的世界鼻科大會還專門討論了空鼻綜合征是否存在。空鼻綜合征的主要癥狀與萎縮性鼻炎相似，但大樣本研究并沒有充分證據(jù)顯示萎縮性鼻炎是下鼻甲完全切除術(shù)的并發(fā)癥。至于部分切除手術(shù)，經(jīng)10-16年的長期隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)萎縮性鼻炎?！?/p>

2011年，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院等醫(yī)院的耳鼻咽喉科醫(yī)生，發(fā)表論文指出空鼻綜合征病因與最常見的鼻黏膜破壞性手術(shù)有關(guān)，大約20%的患者會在下鼻甲切除后發(fā)展成空鼻綜合征。并“認(rèn)為涉及鼻甲黏膜的破壞性手術(shù)均須禁止，例如激光燒蝕，嚴(yán)重電灼等”，“呼吁耳鼻咽喉科醫(yī)生應(yīng)以謹(jǐn)慎的態(tài)度來行鼻甲切除術(shù)，防止由于鼻甲手術(shù)后發(fā)生空鼻綜合征的后遺癥”。

■ 名詞解釋

空鼻癥

空鼻癥并非一種疾病，臨床上一般使用“萎縮性鼻炎”或者“鼻腔寬大癥候群”來描述類似空鼻癥的臨床病例。鼻腔寬大癥候群也被有些醫(yī)師稱為“鼻源性神經(jīng)官能癥”。空鼻癥是與鼻腔組織過度缺失相關(guān)的臨床癥候群，及相應(yīng)的鼻腔鼻竇影像學(xué)表現(xiàn)，臨床稱為空鼻綜合征。根據(jù)文獻(xiàn)資料，空鼻綜合征1994年首先由eugene和stenkvis提出，是用來形容鼻腔組織缺失和影像學(xué)顯示鼻腔的正常結(jié)構(gòu)缺失伴有的某些癥狀。

正常的鼻腔有過濾空氣中的灰塵、將吸進(jìn)鼻腔的空氣加溫和濕潤的功能，但對空鼻癥患者來說，鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了變異，本來的功能受損或喪失。在網(wǎng)絡(luò)可查的空鼻癥患者的自述里，可以看到“失眠”、“喘不上氣”、“想自殺”、“生不如死”等表達(dá)。多數(shù)人認(rèn)為，此病與鼻甲切除過多有關(guān)。也有專家表示，出現(xiàn)空鼻癥多是由于綜合因素所致，診斷的依據(jù)中，出現(xiàn)精神心理障礙是必要條件。

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“情緒患病”應(yīng)引起重視

在臨床報(bào)告上，空鼻癥患者的ct結(jié)果往往顯示鼻子是正常的。那讓人痛不欲生的空鼻癥還是一個(gè)未解之謎。事實(shí)上，在臨床上，因?yàn)樾睦硪蛩卦斐刹幻髟虻牟⊥凑紦?jù)很大一部分醫(yī)療資源。宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師姜鳳英表示，在臨床上，反復(fù)求醫(yī)，確信患有某種實(shí)際上并不存在的疾病的人非常常見，這種病人認(rèn)為其需要進(jìn)一步的檢查，但經(jīng)過檢查后發(fā)現(xiàn)并沒有自述的損害，這時(shí)就要考慮情緒問題。

“越是慢性病多的，越容易出現(xiàn)情緒問題。”姜鳳英說，她所在的神經(jīng)內(nèi)科門診，有1/3的病人是確有器質(zhì)性病變的，有1/3的病人是由于抑郁、焦慮等情緒問題及軀體化障礙；還有1/3的病人由于腦卒中等疾病伴發(fā)抑郁和焦慮。國外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科有40%以上患者的軀體主訴查無實(shí)據(jù)，在外科查有實(shí)質(zhì)性疾病者也只有60%。情緒患病，占據(jù)了很大一部分醫(yī)療資源。在診斷中，除了病理診斷外，心理診斷和疏導(dǎo)是否應(yīng)該被醫(yī)生重視，成為治療的一部分呢？

心理門診與耳鼻喉科聯(lián)動困難

高明認(rèn)為空鼻綜合征確實(shí)和手術(shù)有關(guān)，但也有一部分患者自身存在心理問題。比如容易出現(xiàn)焦慮、軀體障礙等?！叭绻梢栽谑中g(shù)前后進(jìn)行心理疏導(dǎo)，患者的治療效果會好很多，但是目前很多醫(yī)院都不具備這樣的條件?！备呙髡f，“一方面心理疾病都是?？漆t(yī)院做得比較好，綜合醫(yī)院的心理門診和耳鼻喉科聯(lián)動起來也比較困難，不少患者對于看心理門診有抵觸情緒，認(rèn)為心理門診是看精神病的。在這方面需要加強(qiáng)健康教育?！?/p>

實(shí)際上，并不只有空鼻癥患者，許多學(xué)科的大夫已經(jīng)意識到在疾病管理中心健康管理的重要性。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會主任委員胡大一教授的雙心門診的成立，就是心身疾病受到關(guān)注的里程碑事件。

“通常，當(dāng)一個(gè)人得病后，他的心理就會變得脆弱、敏感，承受能力就會差一些，內(nèi)心往往自卑，需要心理干預(yù)?！敝袊睦砀深A(yù)協(xié)會理事何日輝認(rèn)為，“當(dāng)然，有的病人也有較強(qiáng)的自制力，不會出現(xiàn)以上的問題，或出現(xiàn)的程度比較輕微。但有的醫(yī)生沒有這個(gè)意識，家屬也沒有這個(gè)意識；有時(shí)醫(yī)生意識到了告訴家屬，但家屬不以為然，醫(yī)生也沒有辦法?！睆牟煌嵌攘私獠∪?，這樣比單純給病人開藥效果好得多，這就是所謂的人本模式，也是社會發(fā)展趨勢。

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