一、急性風(fēng)濕熱病因
(一)病因
風(fēng)濕熱是A組β溶血性鏈球菌咽峽炎的晚期并發(fā)癥。由該菌引起的咽峽炎于2~5周后發(fā)生風(fēng)濕熱。影響本病發(fā)生的因素有:
1.鏈球菌在咽峽部存在時(shí)間愈長(zhǎng)發(fā)生本病的機(jī)會(huì)愈多。
2.特殊的致病風(fēng)濕熱A溶血性鏈球菌株M血清型和黏液樣菌株。
3.遺傳因素。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.分子模擬
(1)莢膜與人體關(guān)節(jié)、滑膜有共同抗原。
(2)細(xì)胞壁外層中M蛋白及M相關(guān)蛋白、中層多糖中N-乙酰萄糖胺等與人體心肌和心瓣膜有共同抗原。
(3)細(xì)胞膜的脂蛋白與人體心肌肌膜和丘腦下核、尾狀核之間有共同抗原。
機(jī)體的抗鏈球菌免疫反應(yīng)可與人體組織產(chǎn)生免疫交叉反應(yīng),導(dǎo)致器官損害,是風(fēng)濕熱發(fā)病的主要機(jī)制。
2.自身免疫反應(yīng)
(1)免疫復(fù)合物?。号c鏈球菌抗原模擬的自身抗原與抗鏈球菌抗原可形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于人體關(guān)節(jié)滑膜、心肌、心瓣膜,激活補(bǔ)體成分產(chǎn)生炎性病變。
(2)細(xì)胞免疫反應(yīng)異常。
3.遺傳背景。
4.毒素。
二、急性風(fēng)濕熱癥狀
(一)一般表現(xiàn)
1.發(fā)熱急性起病者發(fā)熱在38~40℃間,無(wú)一定熱型,1~2周后轉(zhuǎn)為低熱;隱匿起病者僅有低熱或無(wú)發(fā)熱。
2.其他表現(xiàn)精神不振、疲倦、食欲減退、面色蒼白、多汗、鼻出血、關(guān)節(jié)痛和腹痛等。個(gè)別病例可發(fā)生胸膜炎和肺炎。
(二)心臟炎首發(fā)病例中40%~50%累及心臟,多于發(fā)病1~2周內(nèi)即出現(xiàn)癥狀。
1.心肌炎輕者可無(wú)癥狀,重者伴不同程度 心功能不全。常見(jiàn)體征有 心動(dòng)過(guò)速,心臟增大,心音減弱,可聞及奔馬律,心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖變化最常見(jiàn)為Ⅰ度 房室傳導(dǎo)阻滯,ST段下移及 T波平坦或倒置。
2. 心內(nèi)膜炎心尖部Ⅱ-Ⅲ級(jí)全收縮期吹風(fēng)醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理樣雜音和舒張期隆隆樣雜音,主動(dòng)脈瓣區(qū)有時(shí)可聞舒張期吹風(fēng)樣雜音。由于早期病變?yōu)?急性炎癥所致,雜音可以消失,反復(fù)發(fā)作6個(gè)月至2年后形成永久性瓣膜病變時(shí),則雜音為持續(xù)性。
3. 心包炎一般積液量少,臨床上難以發(fā)現(xiàn),有時(shí)于心底部聽(tīng)到心包摩擦音。少有心兩側(cè)擴(kuò)大,呈 燒瓶狀,臥位則心腰部增寬,立位時(shí)陰影又復(fù)變窄。心電圖檢查早期低電壓、ST段抬高,以后ST段下降和T波平坦或倒置。發(fā)生心包炎者,一般都患有全心炎。
(三)關(guān)節(jié)炎見(jiàn)于50%~60%的患者,典型者為游走性多關(guān)節(jié)炎,以膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)為主。局部紅、腫、熱、痛,每個(gè)受累關(guān)節(jié)持續(xù)數(shù)日后自行消退,愈后不留關(guān)節(jié)畸形,但此起彼伏,可延續(xù)3~4周。
(四)舞蹈病占風(fēng)濕熱總數(shù)的3%~7%,年長(zhǎng)女孩多見(jiàn),約40%的舞蹈病合并有心臟損害,少有與關(guān)節(jié)炎并存者。鏈球菌咽峽炎后1~6月出現(xiàn)全身或部分肌肉醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理 不自主運(yùn)動(dòng),在興奮或注意力集中時(shí)加劇,入睡后消失。病程呈自限性,輕癥病例于數(shù)周內(nèi)癥狀消失,平均3個(gè)月,偶有持續(xù)6~12個(gè)月者。
三、急性風(fēng)濕熱鑒別診斷
尿常規(guī)較長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)正常者要與IgA腎炎鑒別;腎活檢有助于與 急性腎小球腎炎相鑒別。
治療急性風(fēng)濕熱,主要對(duì)腎臟改變要追蹤觀察,注意鑒別診斷。因本病為短期、自限性,無(wú)需特殊的治療,一般隨風(fēng)濕熱的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。若血尿明顯者可參照IgA腎炎的治療。
急性風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜,但仍有一定的規(guī)律性。某些臨床表現(xiàn)是急性風(fēng)濕熱的特征性表現(xiàn),并對(duì)診斷起決定作用,稱(chēng)之為主要表現(xiàn)或主征,包括心臟炎、 關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、皮下小結(jié)和環(huán)形紅斑。另一些表現(xiàn)雖也常出現(xiàn),但并無(wú)特異性,且對(duì)診斷只起輔助作用,稱(chēng)之為次要表現(xiàn)或次征,包括關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、風(fēng)心病和以前的病史。某些實(shí)驗(yàn)室檢查,如 心電圖P—R間期延長(zhǎng),血液中急性反應(yīng)物的出現(xiàn),包括血沉增快,C反應(yīng)蛋白 陽(yáng)性,也可作為次要表現(xiàn)。
急性風(fēng)濕熱,可根據(jù)發(fā)病先后次序不同,分為三期:
(1)鏈球菌感染前驅(qū)期:表現(xiàn)為扁桃體炎、咽峽炎等 上呼吸道感染。
(2)潛伏期:在上呼吸道感染和急性風(fēng)濕熱發(fā)作之間有一段潛伏、緩解和靜止的期間,約為1~4周。此期患者無(wú)任何臨床癥狀。
(3)急性風(fēng)濕熱發(fā)作期:多數(shù)起病較急,也可較緩慢,甚至無(wú)自覺(jué)癥狀而呈隱襲方式進(jìn)行。常見(jiàn)的癥狀有發(fā)熱、多汗、乏力、食欲不振、體重減輕以及受損害器官的癥狀。如有心臟炎時(shí),可有心悸、氣短、胸悶,甚至出現(xiàn)蒼白、焦慮、煩躁等。有關(guān)節(jié)炎時(shí),可有關(guān)節(jié)紅腫、 游走性疼痛、活動(dòng)不利等。皮膚病變主要表現(xiàn)為皮下小結(jié)和環(huán)形紅斑。小兒常有鼻出血、 腹痛等癥狀。
四、急性風(fēng)濕熱能否根治
急性風(fēng)濕熱能根治,下面是治療方法:
(一)休息
(二)消除鏈球菌感染肌注青霉素不少于2周。對(duì)青霉素過(guò)敏者可改用紅霉素。
(三)抗風(fēng)濕熱治療
1.阿司匹林。
2.腎上腺皮質(zhì)激素。
(四)充血性心力衰竭的治療凡發(fā)生心力衰竭者,均視為風(fēng)濕熱活動(dòng)伴嚴(yán)重心臟炎,應(yīng)立即給予腎上腺皮質(zhì)激素治療。多數(shù)病例在有效的抗風(fēng)濕熱治療2~5天醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理后,癥狀即可緩解,不必使用強(qiáng)心劑。必須使用強(qiáng)心劑時(shí),宜用快速制劑,劑量偏小,不必洋地黃化,不宜維持給藥,以防洋地黃中毒。血管擴(kuò)張劑或血管活性藥物也有一定效果。
(五)舞蹈病的治療本癥有自限性,尚無(wú)特效治療,僅采用支持及對(duì)癥處理,可給予鎮(zhèn)靜劑。
預(yù)防
1.改善生活環(huán)境,增強(qiáng)體質(zhì),減少鏈球菌咽峽炎的發(fā)生。
2.早期診斷和治療鏈球菌咽峽炎,一旦確診應(yīng)及早給予青霉素肌注10天。
3.確診風(fēng)濕熱后,應(yīng)長(zhǎng)期使用抗菌藥醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理物預(yù)防鏈球菌咽峽炎。長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)U每月肌注l次為首選方案。對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用紅霉素和其他敏感抗菌藥物。磺胺因多已耐藥,不宜選用。預(yù)防期一般不少于5年;有心臟炎應(yīng)延長(zhǎng)至10年或青春期;已有心臟瓣膜病者宜終生藥物預(yù)防。
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