一、肝癌的概述
1、肝癌是指發(fā)生于肝臟的癌癥。如果是肝臟內(nèi)的細胞所引發(fā)的癌病,稱之為“原發(fā)性肝癌”;由身體其他器官的癌癥轉(zhuǎn)移到肝臟而形成的肝臟惡性腫瘤,稱為繼發(fā)性肝癌,也稱“轉(zhuǎn)移性肝癌”。各種中胚葉腫瘤侵潤到肝臟,通常稱為某某肉瘤肝臟侵潤,不包括在繼發(fā)性肝癌之中。原發(fā)性肝癌根據(jù)組織學分類可以分為“肝細胞型”、“膽管細胞型”和“混合型”。
2、原發(fā)性肝癌中有85.5%屬于肝細胞癌。早期癥狀和體征不明顯或缺乏特性,有的起病時表現(xiàn)肝區(qū)脹痛,也有的表現(xiàn)急腹痛,或以轉(zhuǎn)移灶癥狀為最早表現(xiàn)。診斷除根據(jù)臨床表現(xiàn)外,尚需依靠肝功能試驗、特殊的酶學檢查等,除活組織檢查外,以甲胎蛋白(AFP)診斷準確率最高。采用手術(shù)治療和中西醫(yī)綜合治療,肝癌的存活率有所提高。世界各地肝癌發(fā)病率以非洲撒哈拉沙漠以南和亞洲沿海地區(qū)發(fā)病率較高,歐、美則較低。本病可發(fā)生于 2個月嬰兒至80歲老人,最多發(fā)病年齡為40~49歲。男性多發(fā),男女之比為6:1。
3、因其惡性度高、病情進展快,病人早期一般沒有什么不適,一旦出現(xiàn)癥狀就診,往往已屬中晚期。故治療難度大、療效差,一般發(fā)病后生存時間僅為6個月,人稱“癌中之王”。
4、中國是乙肝大國,我國的肝癌多在乙肝肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,丙肝病人也在逐漸增加,乙肝后也會發(fā)展為肝癌。目前我國發(fā)病人數(shù)約占全球的半數(shù)以上。
二、肝癌的疾病病因
(一)病毒性肝炎
病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主要因素,其中以慢性乙型和丙型肝炎最為常見。由于不同國家和地域病毒性肝炎的流行病學不同,故原發(fā)性肝癌患者肝炎病毒的檢出率不同。我國肝癌患者中HBV的檢出率高90%,而在歐美及日本等HCV感染的高發(fā)國家及地區(qū),肝癌患者的HCV檢出率高。
HBV的致癌機制復雜,目前多認為是由于HBVDNA與宿主DNA的整合、HBV游離復制型缺陷病毒的存在以及HBV的某些基因產(chǎn)物使宿主基因組喪失穩(wěn)定性,激活或抑制包括癌基因和抑癌基因在內(nèi)的細胞生長調(diào)控基因的表達,進而促進肝細胞癌變。HCV的致癌機制不同于HBV,其可能是通過表達基因產(chǎn)物間接影響細胞的增殖分化而誘發(fā)肝細胞惡變?;?型HCV感染者較其他基因型感染者更易發(fā)生肝癌:HBV/HCV重疊感染或合并HIV感染者發(fā)生肝癌的風險性明顯增加:血清肝炎病毒檢測值長期處于高水平者更易發(fā)展為肝癌。
(二)肝硬化
存在不同原因所致肝硬化是大多數(shù)肝細胞癌的共同特征,約70%的原發(fā)性肝癌發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上,且多數(shù)是慢性乙型和慢性丙型肝炎發(fā)展而成的結(jié)節(jié)型肝硬化。有調(diào)查表明平均每年約有3%~6%的乙型肝炎肝硬化和1%-7%的丙型肝炎肝硬化患者發(fā)展為肝癌??共《局委熡兄谧柚孤砸倚秃捅透窝走M展為肝硬化,不過一旦形成肝硬化,即使采用規(guī)范的抗病毒治療,其仍有進展為肝癌的風險。酒精性肝硬化合并HBV、HCV感染者發(fā)生肝癌的風險性更大。
(三)黃曲霉毒素污染
肝癌黃曲霉毒素至少有13種亞型,其中黃曲霉毒素B1(AFB1)的毒性最強。流行病學資料表明食物中AFB1的含量與肝癌的發(fā)生率呈正相關(guān)。非洲、亞洲中部及東南部既是HBV的高流行區(qū),又是糧油及食品受AFB1污染較重的地區(qū),兩個危險因素在原發(fā)性肝癌的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮協(xié)同作用,故上述地域的肝癌發(fā)生率較高。
三、b超是否能排除肝癌
b超能排除肝癌,以下是幾種檢測肝癌的方法:
1. 超聲檢查(Ultrasonography, US):
腹部超聲檢查因操作簡便、靈活直觀、無創(chuàng)便攜等特點,是臨床上最常用的肝臟影像學檢查方法。常規(guī)超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占 位性病變,準確鑒別是囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位,并觀察肝內(nèi)或腹部有無其他相關(guān)轉(zhuǎn)移灶。彩色多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內(nèi)血供,也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系,為臨床治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息。實時超聲造影技術(shù)可以揭示肝腫瘤的血流動力學改變,幫助鑒別和診 斷不同性質(zhì)的肝腫瘤,憑借實時顯像和多切面顯像的靈活特性,在評價肝腫瘤的微血管灌注和引導介入治療方面具有優(yōu)勢。
2 . X 線計算機斷層成像(Computed Tomography, CT):
常規(guī)采用平掃+增強掃描方式(常用碘對比劑),其檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于磁共振成像。目前除常見應(yīng)用于肝癌臨床診斷及分 期外,更多應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評價,特別對經(jīng)肝動脈化療栓塞(Transarterial chemoembolization ,TACE)后碘油沉積觀察有優(yōu)勢。同 時,借助 CT 的三維肝體積和腫瘤體積測量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移評價,臨床應(yīng)用廣泛。
3. 磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI):
常規(guī)采用平掃+增強掃描方式(常用對比劑 Gd-DTPA),因其具有無輻射影響,組織分辨率高,可以多方位、多序列參數(shù)成像,并具有形 態(tài)結(jié)合功能(包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析)綜合成像技術(shù)能力,成為臨床肝癌檢出、診斷和療效評價的常用影像技術(shù)。若結(jié)合肝細胞特異性對比劑(Gd-EOB-DTPA)使用,可提高≤1.0cm 肝癌的檢出率和對肝癌診斷及鑒別診斷的準確性 4-9。 在 MRI 或 CT 增強掃描動脈期(主要在動脈晚期),肝癌呈不均勻明顯強化,偶可呈均勻明顯強化,尤其是≤5.0cm 的肝癌,門脈期和/ 或?qū)嵸|(zhì)平衡期掃描腫瘤強化明顯減弱或降低,這種“快進快出”的增強方式是肝癌診斷的特點。 肝癌 MRI 和 CT 診斷,尚需結(jié)合其它征象(如假包膜等),尤其是 MRI 其它序列上相關(guān)征象進行綜合判斷,方能提高肝癌診斷準確性。
4.數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography, DSA):
DSA 是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查,多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動脈進行 DSA 檢查,該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出 血治療等。肝癌在 DSA 的主要表現(xiàn)是腫瘤血管和腫瘤染色,還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。DSA 能夠為血管解剖變異和重 要血管解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤提供正確客觀的信息,對于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價值。
四、肝癌的診斷
1. 有乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何原因引起肝硬化者,至少每隔 6 個月進行一次超聲及 AFP 檢測,發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm 結(jié)節(jié),動態(tài)增強 MRI、動態(tài)增強 CT、超聲造影及普美顯動態(tài)增強 MRI 四項檢查中至少有兩項顯示有動脈期病灶明顯強化、門脈或延遲期強化下降的“快進快出”的肝癌典型特征,則可做出肝癌的臨床診斷;對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑>2cm 的結(jié)節(jié),則上述四種影像學檢查中只要有一項有典型的肝癌特征,即可臨床診斷為肝癌。
2. 有乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何原因引起肝硬化者,隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm 結(jié)節(jié),若上述四種影像學檢查中無或只有一項檢查有典型的肝癌特征,可進行肝穿刺活檢或每 2-3 個月密切的影像學隨訪以確立診斷;對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑>2cm 的結(jié)節(jié),上述四種影像學檢查無典型的肝癌特征,則需進行肝穿刺活檢以確立診斷。
3. 有乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何原因引起肝硬化者,如 AFP 升高,特別是持續(xù)增高,應(yīng)該進行上述四種影像學檢查以確立肝癌的診斷,如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié),在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下,應(yīng)該密切隨訪 AFP 水平以及每隔 2-3 個月一次的影像學復查。
臨床上肝血管瘤易與小于3cm的肝癌相混淆,不易鑒別。臨床多從病史、化驗、CT等輔助檢查作鑒別。
一般來說,肝血管瘤與肝癌主要有以下區(qū)別。
1.肝細胞癌:一般有肝炎、肝硬變病史,AFP可為陽性,靜脈增強掃描有助鑒別。
2.肝轉(zhuǎn)移瘤:部分肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤增強掃描可表現(xiàn)邊緣強化,類似血管瘤早期表現(xiàn),但延時掃描呈低密度可資鑒別。
3.肝膿腫:一般病變周圍界限不清、模糊,膿腫周圍可見低密度暈環(huán),典型的病變周圍強化,病變內(nèi)氣體存在。需結(jié)合臨床表現(xiàn)。
多發(fā)性肝血管瘤:B超示肝右葉三個高回聲結(jié)節(jié),境界清楚,內(nèi)部回聲呈亮光點。
肝血管瘤:CT平掃示肝右葉后有兩個大小不等類圓形低密度灶,邊緣清楚、密度均勻。增強示病變邊緣呈斑點狀、C字型粗條狀所形成的環(huán)狀增強征象,密度與主動脈接近。延遲掃描示病變?nèi)w被填充,與周圍肝實質(zhì)呈等密度,輪廓顯示不清。
需要說明的是:有時肝癌與血管瘤可同時存在,因此必須重視CT表現(xiàn)。動態(tài)CT是小肝癌與小血管瘤鑒別的主要手段,兩者早期均可出現(xiàn)顯著強化,小肝癌往往是整個病灶強化,均勻或不均勻,而小血管瘤以邊緣強化多見,兩者明顯區(qū)別在于峰值特續(xù)時間的長短,以及延遲掃描病灶是否縮小或出現(xiàn)等密度充填。少數(shù)病例動態(tài)CT仍然不能區(qū)分的可行CTA檢查。增強效果差的CT圖像對兩者的鑒別價值不大。無論CT、MRI若發(fā)現(xiàn)病灶周圍有假包膜存在則高度提示小肝癌診斷。部分轉(zhuǎn)移性肝癌病例邊緣強化很顯著,類似血管瘤的早期增強表現(xiàn),但延遲掃描可資鑒別。動態(tài)觀察小肝癌終究會發(fā)展,而海綿狀血管瘤變化較慢。另外,血池掃描,肝動脈造影亦有助于兩者鑒別。
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