一、老年人心力衰竭的左心衰竭癥狀
(1)呼吸困難:是左心衰竭較早出現(xiàn)的主要癥狀:勞力性呼吸困難最常見(jiàn)發(fā)生在重體力活動(dòng)時(shí),休息時(shí)可自行緩解。夜間陣發(fā)性呼吸困難常在夜間發(fā)作。病人突然醒來(lái),感到嚴(yán)重的窒息感到和恐怖感,并迅速坐起,需30min或更長(zhǎng)時(shí)間后方緩解,通常伴有兩肺哮啼音,神經(jīng)張力增高,肺小支氣管痙攣及臥位時(shí)隔肌抬高,肺活量減少等因素有關(guān)。臥位時(shí)很快出現(xiàn)呼吸困難,常在臥位1—2min出現(xiàn),須把枕頭抬高,臥位時(shí)回心血量增加,左心衰竭使作室舒張末期壓力增高,從而肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓進(jìn)一步升高,引起間質(zhì)性肺水腫,降低肺順應(yīng)性,增加呼吸阻力而加重呼吸困難,急性肺水腫是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展。(2)咳嗽、咳痰和咯血:咳嗽是較早發(fā)生的癥狀,常發(fā)生在夜間,坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕或停止。痰通常為漿液性,呈白色泡沫狀,有時(shí)痰內(nèi)帶血絲,如肺毛細(xì)血管壓很高,或有肺水腫時(shí),血漿外滲進(jìn)人肺泡,可有粉紅色泡沫樣痰。(3)體力下降、乏力和虛弱:它們是幾乎所有心衰患者都有的癥狀,最常見(jiàn)原因是肺瘀血后發(fā)生呼吸困難,以及運(yùn)動(dòng)后心排血量不能正常增加,心排血量降低導(dǎo)致組織器官灌注不足有關(guān)。老年人可出現(xiàn)意識(shí)模糊、記憶力減退、焦慮、失眠、幻覺(jué)等精神癥狀,動(dòng)脈壓一般正常,但脈壓減少。(4)泌尿系統(tǒng)癥狀:左心衰竭血流再分配時(shí),早期出現(xiàn)夜尿增多。嚴(yán)重左心衰竭時(shí)心排血量重度下降。腎血流減少而出現(xiàn)少尿,或血尿素氮、肌酐升高并有腎功不全的相應(yīng)表現(xiàn)。
二、老年人心力衰竭的右心衰竭特征
除原有心臟病特征外,還可有以下特征:(1)心臟體征:因右心衰竭多由左心衰竭引起,故右心衰竭時(shí)心臟增大較單純左心衰竭時(shí)明顯,呈全心擴(kuò)大。單純右心衰竭患者,可有右心室和(或)右心房肥大。當(dāng)右心室肥厚顯著時(shí),可有胸骨下部左緣有收縮期強(qiáng)而有力的搏動(dòng)。劍突下??梢?jiàn)明顯搏動(dòng),亦為右室增大的表現(xiàn),可聞及右室舒張期奔馬律。右心室顯著擴(kuò)大引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全,在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞其收縮期吹風(fēng)樣雜音,若有相對(duì)性三尖瓣狹窄時(shí)可在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)到舒張?jiān)缙陔s音。(2)肝頸靜脈反流征:輕度心力衰竭病人休息時(shí)頸靜脈壓可以正常,但按右壓右上腹時(shí)上升至異常水稱肝頸靜脈反流征。頸外靜脈充盈較肝大或皮下水腫出現(xiàn)早,故為右心衰竭的早期征象,有助于與其他原因引起的肝臟重大相區(qū)別。(3)瘀血性肝大和壓痛:常發(fā)生在皮水腫出現(xiàn)之前,是右心衰竭最重要和焦躁出現(xiàn)的特征之一。右心衰竭在短時(shí)間內(nèi)迅速加重,肝臟極具增大,肝包膜迅速被牽張,疼痛明顯,并出黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高。長(zhǎng)期慢性右心衰竭患者易發(fā)生心源性肝硬化,肝臟質(zhì)地較硬,壓痛不明顯。(4)水腫:發(fā)生于頸靜脈充盈及肝臟重腫大之后。是右心衰竭的定型特征,首先出現(xiàn)在足、踝、脛骨前較明顯,向上延及全身,發(fā)展緩慢,早期白天出現(xiàn)水腫,睡前水腫程度最重,睡后消失,晚期可出現(xiàn)全身性、對(duì)稱性凸性水腫,當(dāng)伴有營(yíng)養(yǎng)不良或鋼肝功能損害、血漿白蛋白過(guò)低時(shí),出現(xiàn)顏面水腫,常預(yù)示預(yù)后不良。(5)胸腔積液和腹水:主要與特靜脈和肺靜脈壓同時(shí)升高及胸腹膜毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)。一般以雙側(cè)胸腔極液多見(jiàn),常以右側(cè)胸水量較多,如為單側(cè),多見(jiàn)于右側(cè)。腹水多發(fā)生在病程晚期,多與心源性肝硬化有關(guān)。(6)其他:發(fā)紺多為周期性,或呈混合性,即中心性與周圍性發(fā)紺并存,嚴(yán)重而持續(xù)的右心衰竭可有心包積液、脈壓降低或奇脈等。
三、老年人心力衰竭的檢查項(xiàng)目
實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)化驗(yàn)堅(jiān)持有助于心力衰竭的誘因、診斷與鑒別診斷提供依據(jù),指導(dǎo)治療。①血常規(guī):貧血為心力衰竭加重因素,WBC增加及核左移提示感染,為心力衰竭常見(jiàn)誘因,②尿常規(guī)及腎功能:有助于與腎臟疾病所致的呼吸困難和腎病性水腫的鑒別③水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡的檢測(cè):低鉀、低鈉血癥及代謝酸中毒等是難治性心力衰竭的誘因④肝功能:有助于與門(mén)脈性肝硬化所致的非信源性水腫的鑒別。心電圖檢查心力衰竭本身無(wú)特異性心電圖變化,但有助于心臟基本病變的診斷,如提示心房、心室肥大、心肌勞損、心肌缺血,從而有助于各類心臟病的診斷,確定心肌梗死的部位,對(duì)心律失常作出正確診斷,為治療提供依據(jù)。心房重波電勢(shì)(ptfV1)是反映左心功能減退的指標(biāo),若ptfV125—30mmHg(3.3—4kPa)時(shí)產(chǎn)生間質(zhì)性肺水腫,顯示KerleyB線肺門(mén)影增大,可呈蝴蝶狀,嚴(yán)重者可見(jiàn)胸腔積液,右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭者,X線顯示心臟向兩側(cè)擴(kuò)大,單純右心衰竭,可見(jiàn)右房及右室擴(kuò)大,肺野清晰。心臟核素檢查心血池核素掃描為評(píng)價(jià)左、右室整體收縮功能以及心肌灌注情況提供了簡(jiǎn)單方法。利用核素技術(shù)可以評(píng)價(jià)右室舒張充盈早期相,但進(jìn)一步了解左室舒張功能異常十分困難,顯象技術(shù)可用于不能行心臟超聲檢查者,靜息狀態(tài)運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)后的心肌灌注顯象可以用來(lái)評(píng)價(jià)缺血存在與否及其嚴(yán)重程度。其不利的是在評(píng)價(jià)瓣膜功能、心室溶劑的側(cè)點(diǎn)重復(fù)性一般,而且病人接受射線的輻射,這些因素限制了核素顯象在臨床的應(yīng)用。
四、老年人心力衰竭的藥物治療
(1)利尿劑:可減少血容量,減輕周圍組織和內(nèi)臟水腫,減輕心臟前負(fù)荷,減輕肺瘀血。利尿后大量排Na+,使血管壁張力降低,減輕心臟后負(fù)荷,增加心排血量而改善左室功能。常用利尿劑不僅消除繼發(fā)于心衰的各種表現(xiàn),而且通過(guò)說(shuō)笑擴(kuò)大的心臟來(lái)增加心臟工作的效率。呋塞米(呋喃苯胺酸)在利尿效果出現(xiàn)之前具有擴(kuò)銷靜脈作用,可降低前負(fù)荷,由于老年人體液總量和體鉀比中青年人少,過(guò)急過(guò)猛的利尿易引起失水及電解質(zhì)紊亂。因此,劑量選擇口服利尿劑,而且用量比中青年人要?。ò肓块_(kāi)始),給藥時(shí)間應(yīng)放在午前,溢以免夜間頻繁排尿影響睡眠。氫氯噻嗪12.5—25mg,1—2/d,對(duì)肌酐清除率(Ccr
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