老年吸入性肺炎的治療措施有哪些,什么原因引起老年吸入性肺炎的_

一、老年吸入性肺炎的癥狀

1.經(jīng)細菌性吸入肺炎 多起病隱襲，老年性肺炎由于高齡或伴基礎(chǔ)疾病，表現(xiàn)多不典型，常缺乏肺炎的肺部癥狀，且發(fā)病率高，病死率高，并發(fā)癥多。發(fā)病前多有引起誤吸的病史及相關(guān)的危險因素，但有29%為無明確誤吸，在睡眠或其他情況下無聲無息的吸入。

（1）癥狀：

①典型癥狀：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰等典型呼吸道癥狀，在老年人中很少見。以發(fā)熱、咳嗽、咳痰最多是（60%）。即使有癥狀亦輕微，僅表現(xiàn)咳嗽無力，排痰困難，為白痰或膿痰，形成肺膿腫后咳大量膿臭痰（提示合并厭氧菌感染）。高熱者極少，多表現(xiàn)為低熱，體溫38℃以下，發(fā)生寒戰(zhàn)者少見，胸痛、咯血少見，典型的鐵銹色痰極少見。

②不典型癥狀：老年性肺炎最常見的表現(xiàn)為患者健康狀況的日漸惡化：食欲不振、厭食、倦怠不適、活動能力下降、急性意識障礙、惡心、嘔吐、體重減輕，尿便失禁甚至精神錯亂等?；騼H表現(xiàn)為原有基礎(chǔ)疾病的惡化或恢復緩慢。在老年人最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快，心動過速（30%～60%），呼吸困難常比其他臨床表現(xiàn)早出現(xiàn)3～4天，故老年肺炎的發(fā)病時間和持續(xù)時間很難確定。

③另有少數(shù)表現(xiàn)胃腸道癥狀，如嘔吐、腹瀉、腹脹等或與呼吸道癥狀伴發(fā)。

（2）體征：

①典型的肺實變體征少見，病變部出現(xiàn)語顫增強，叩診實音。

②25%的病例可聽到肺部濕啰音，更多（49%）聽不到濕啰音。

③部分可聽到干鳴音。

④無異常體征的占1/4。

⑤出現(xiàn)膿胸時可呈胸腔積液體征。

2.化學吸入性肺炎

癥狀：多有誤吸或嗆咳的病史，與誘因有關(guān)，初期無癥狀，可于吸入數(shù)小時后（多2h內(nèi)）出現(xiàn)癥狀：主要表現(xiàn)為因喉反射性痙攣和支氣管刺激而引發(fā)喘鳴，劇咳、呼吸困難，神志不清者吸入時常無明顯癥狀，與1～2天后突發(fā)呼吸困難，發(fā)紺，咳漿液性泡沫痰，帶血。食管和支氣管瘺引起的吸入性肺炎每于進食后出現(xiàn)痙攣性咳嗽和氣急。

體征：心動過速，低血壓，低體溫32%，雙肺可聞及濕啰音、哮鳴音。

3.類脂性肺炎類脂性肺炎易發(fā)生于幼兒，體弱，患帕金森病，肺血管病和類風濕關(guān)節(jié)炎的老年人。癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸困難。體征：兩肺底可聞到捻發(fā)音。肺部X線征象：早期呈細節(jié)結(jié)狀，兩肺底可見間質(zhì)性纖維化，有時在網(wǎng)狀陰影中有多發(fā)性肉芽腫，呈粟粒樣外觀，與結(jié)締組織疾病的肺間質(zhì)性纖維化相似，亦呈局限性團塊。

4.阻塞性吸入性肺炎癥狀視吸入物大小而定，吸入較大異物阻塞在大氣道可突然窒息死亡，阻塞在小氣道可引起肺不張或阻塞性肺炎，出現(xiàn)相應的咳嗽，咳痰及氣短等癥狀。

二、老年吸入性肺炎的治療

老年性肺炎的治療難點在于老年性肺炎的表現(xiàn)不典型，或與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，極易漏診和延誤診斷，喪失治療時機。并因常伴有基礎(chǔ)疾病而給治療帶來不利影響，故老年性肺炎必須盡早使用抗生素治療，采取綜合的治療措施，加強護理，預防并發(fā)癥，提高抗病能力，盡早康復。在治療之前應考慮到：①基礎(chǔ)病和伴隨的醫(yī)療問題多；②藥物的選擇和劑量的調(diào)整；③藥物的副作用。

1.一般治療一旦確診，應住院治療。①精心護理十分重要。對活動不便的老年人要定期翻身，嚴密觀察病情變化，急性期臥床休息，給予高熱量的飲食，注意多飲水，如不能進食，注意補液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。給予氧療，尤其對于化學性吸入性肺炎氧療十分重要，保證動脈血氧分壓大于8.0kPa，氧飽和度大于90%。②保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳痰，痰液黏稠可給予祛痰及化痰藥，必要時霧化吸入局部給藥，加強痰液體位引流，給予平喘藥，解除支氣管痙攣，定期叩背，必要時吸痰（可行纖支鏡、氣管插管，氣管切開吸痰）一般不用鎮(zhèn)靜劑少用止咳藥。③加強營養(yǎng)支持，應注意腸外營養(yǎng)的補充，如給予人血白蛋白，新鮮血漿及充足的維生素，給予免疫增強藥物或是給予具有免疫增強作用的抗生素如頭孢地秦，以加強對病原體的殺滅作用。

2.抗生素治療細菌性吸入肺炎的主要措施是抗感染治療，抗生素的使用原則為早期、足量、針對致病菌選藥、重癥者聯(lián)合用藥。開始一般采取經(jīng)驗治療，社區(qū)吸入性肺炎的病原體以革蘭陽性球菌為多，對既往健康的輕中度肺炎推薦給予阿莫西林（羥氨芐青霉素），吸入性肺炎多為混合感染，病原體多為以厭氧菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主，革蘭氏陰性桿菌也常常加入，重癥治療時應選用第二、三代頭孢菌素并加用甲硝唑或替硝唑，氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）對厭氧菌有一定療效，克林霉素對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌有強大的抗菌活性，與青霉素聯(lián)用，對病情重的肺部感染及膿胸有很好的療效。對院內(nèi)獲得性肺炎以革蘭陰性桿菌為主，且常為耐藥菌株，治療以三代頭孢菌素加用氨基糖苷類抗生素為宜，若考慮為MRSA可選用萬古霉素，也可選用氟喹諾酮類或亞胺培南。明確致病菌后據(jù)痰藥敏實驗的結(jié)果選擇抗生素，用藥宜個體化。老年人用藥特點就是療程適當延長，體溫、血象和痰液正常5～7天后可考慮停藥，原則上抗生素應用到胸片陰影基本或完全吸收，但應注意菌群失調(diào)。

老年人用藥的特殊考慮：腎功能隨著年齡增長和體質(zhì)的下降而降低，胃動力減弱，和胃酸缺乏，影響口服抗生素的吸收，故主張靜脈給藥，同時考慮基礎(chǔ)疾病及藥物的副作用而相應調(diào)整用藥。

3.并發(fā)癥的治療老年性肺炎常合并并發(fā)癥，治療這些并發(fā)癥極為重要，如發(fā)生呼吸衰竭，選擇人工氣道和呼吸機治療，機械通氣，心力衰竭是肺炎死亡的重要原因，一旦發(fā)生心衰，立即給予強心利尿治療，其他如抗心律失常，抗休克治療等。

4.吸入性阻塞性肺炎因為由吸入顆粒物質(zhì)引起，治療宜于盡快行纖支鏡下直接吸引清除異物，合并感染應同時積極抗感染治療。

5.類脂性肺炎無特效療法重在預防。團塊狀病灶與肺癌難以鑒別時可考慮手術(shù)切除。

6.化學性吸入性肺炎的治療與急性呼吸窘迫綜合征的治療相似，但略有不同。首先，下呼吸道吸引，即用經(jīng)纖支鏡或氣管插管吸出誤吸的內(nèi)容物，同時高濃度吸氧，加用機械通氣，用呼氣末正壓通氣，維持氧和，并減少肺損壞，應用腎上腺皮質(zhì)激素治療尚有爭論，不提倡預防性使用抗生素。

7.擇優(yōu)方案感染性吸入性肺炎多為混合性感染，應盡早取得病原學的證據(jù)，并且按藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素。

社區(qū)獲得性肺炎：輕、中度肺炎選擇阿莫西林（羥氨芐青霉素）/舒巴坦，考慮到合并厭氧菌感染，可加用甲硝唑或替硝唑。重癥肺炎宜選擇二、三代頭孢菌素，可加用替硝唑/克林霉素。醫(yī)院獲得性肺炎：首選3代頭孢菌素聯(lián)合氨基甙類抗生素加用替硝唑，亦可用氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星。

三、老年吸入性肺炎的預防護理

吸入性肺炎的發(fā)病主要是由于誤吸，降低老年吸入性肺炎發(fā)病率重點在于防止誤吸。尤其是化學性吸入肺炎、阻塞性吸入性肺炎、類脂性肺炎在治療上無特殊有效的辦法，重在預防。

吸入性肺炎的易患因素有睡眠狀態(tài)、服用鎮(zhèn)靜藥、癡呆、腦血管病、長期臥床、慢性肺病、全身麻醉、氣管插管、氣管切開、胸腹部手術(shù)、長期鼻飼。故其三級預防及相關(guān)措施為：

1.一級預防它的預防對象是健康人群和無癥狀患者，采取的個體防御措施，無病防病，加強對老年人的健康教育和宣傳，避免可引起口腔細菌寄植和誤吸的危險因素，加強口腔衛(wèi)生，飯后應保持2h的坐位以減少食管胃的反流，應用改善循環(huán)的藥物及軟化血管藥，預防腦血管病的發(fā)生，使腦功能提高反射性中樞活動增強，戒飲酒、吸煙，慎用鎮(zhèn)靜藥，抗酸藥及H2受體阻斷藥，加強鍛煉，增強體質(zhì)，預防感冒，保護易感人群，保持室內(nèi)空氣清新、流通，可注射流感疫苗或者對免疫力低下的人群定期應用免疫增強劑。

2.對已存在危險因素處于臨床前期，但沒表現(xiàn)出臨床癥狀的進行篩檢，及時治療相關(guān)疾病，重視口腔、上呼吸道的慢性感染病灶如牙周炎、化膿性扁桃體炎、鼻竇炎、牙槽膿腫，勿使用液狀石蠟滴鼻劑或者做緩瀉劑，對長期鼻飼者宜定期及時更換胃管，對意識不清的患者加強口腔護理，避免嗆咳，對有慢性胃病及胃食道反流者及時用藥，促進胃腸蠕動，減少食物反流，對老年人可用增強咳嗽、吞咽反射的藥物（但現(xiàn)藥物正在研制中，如辣椒素和抑制SP分解的藥物）。手術(shù)麻醉的病人術(shù)前加強護理很重要，勿使胃排空，對昏迷患者采取頭低位及側(cè)臥位。對內(nèi)科療法效果欠佳的部分反復發(fā)生吸入性肺炎的患者，采取外科療法：①胃空腸造瘺；②保留發(fā)生和吞咽功能的喉矯形手術(shù)；③氣管切開，喉頭閉鎖，這是根治方法，但因明顯降低患者的生活質(zhì)量，很難被患者及家屬接受。三級預防的重點在于及早發(fā)現(xiàn)，及早診斷，一經(jīng)確診就應立即住院治療，使患者盡可能康復，以提高生活質(zhì)量。

社區(qū)醫(yī)療在老年性肺炎的預防中的作用十分重要，定時走訪及指導易感人群，加強管理和保護措施，指導家屬對老年人的護理，必要時采取保護性隔離。

四、老年吸入性肺炎的病理病因和疾病診斷

病理病因

1.細菌在口咽部寄植是引起吸入性肺炎的重要因素。

2.胃食管反流慢性胃部疾病，胃腸功能紊亂、胃液分泌減少，胃酸下降等因素可增加誤吸的機會。

3.放射、物理、化學等因素也可引起肺炎。

疾病診斷

老年肺炎有時需要與下列疾病相鑒別。

1.心力衰竭左心衰竭早期有咳嗽，咳粉紅色泡沫痰等。但它的呼吸困難、心慌更加突出，不能平臥，兩肺底密集的濕性啰音，PaO2顯著降低，PaO2正常或降低，多有心臟病史而別于肺炎。

2.肺栓塞肺栓塞患者常有發(fā)熱、咳嗽、咳血痰、氣短，但它起病突然且胸痛明顯，心電圖常有SⅠQⅡTⅢ動態(tài)典型變化及V1～2T波倒置、肺性P波、右束枝傳導阻滯而別于肺炎。必要時行放射性核素肺通氣/灌注掃描檢查以資鑒別。

3.肺結(jié)核對發(fā)熱、咳嗽、咳痰、X線胸片可見明顯陰影，一般抗感染治療效果不佳者應考慮肺結(jié)核的可能。仔細追溯病史，X線胸片上陳舊結(jié)核灶的存在，淋巴細胞增高，痰結(jié)核菌檢查及結(jié)核菌素試驗、聚合酶鏈反應（PCR）檢測等有助于鑒別。

4.其他伴有消化道癥狀的應注意與急性胃腸炎鑒別；休克性肺炎與其他原因所致的休克進行鑒別。

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