切管手術(shù)怎么做,切管手術(shù)并發(fā)癥有哪些

一、切管手術(shù)起源

1、最早關(guān)類似氣管切開術(shù)的治療方法的記載見于公元前2000年至1000年中的一本印度宗教經(jīng)典“Riveda"(Goodall，1934)，公元2世紀時Galen和Aretaeus的著作中也提到過這種治療方法。但是，由于解剖知識和手術(shù)經(jīng)驗的匱乏，其療效很差，以至氣管切開術(shù)一度被稱作“外科丑聞”(Goodall，1934)。

2、1546年一位意大利醫(yī)師，Antonio MusaBrasavola為一位“氣管膿腫”患者施行了有記載的第一例成功的氣管切開術(shù)(Frost，1976)。據(jù)Goodall(1934)統(tǒng)計，到1825年為止，醫(yī)學(xué)文獻中共記載了大約30例氣管切開術(shù)。適應(yīng)證包括從上呼吸道中取出金幣和血凝塊，還有為逃避絞刑而建立秘密的第二條氣道的失敗嘗試。

3、19世紀中葉Trouseau(1833)報告對大約200例頻于死亡的白喉患者行氣管切開術(shù)，拯救了其中1/4的生命。盡管手術(shù)技術(shù)不斷進步，但直到20世紀20年代，Chevalier Jackson明確規(guī)定了氣管切開的適應(yīng)癥并使手術(shù)步驟標準化以后，氣管切開術(shù)才被人們廣泛接受(Jackson，1937)。Jackson(1923)極力譴責(zé)其他控制氣道的方法，尤其是環(huán)甲膜切開術(shù)，他認為環(huán)甲膜切開術(shù)引起的喉和聲門下狹窄的發(fā)生率高得令人不能接受。

4、氣管切開術(shù)不同時代的名稱各不相同。直到18世紀，喉切開術(shù)和支氣管切開術(shù)還作為同一個概念使用，就像今天的氣管切開術(shù)(tracheotomy)與氣管造口術(shù)(tracheostomy)一樣。實際上，氣管切開術(shù)(tracheotomy)是“敞開氣管”(Jackson，1923)，該詞來自于希臘語trache arteria(粗大的管道)和tome(切割);而氣管造口術(shù)(tracheostomy)則有一個來自希臘語stoma(開口或嘴)的后綴。除非手術(shù)目的是為了形成一個永久性開口，否則正確術(shù)語應(yīng)該是氣管切開術(shù)tracheotomy)。

二、切管手術(shù)適應(yīng)癥

1、喉阻塞

由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴重喉阻塞，

2、氣管切開術(shù)手術(shù)器械

呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開術(shù)。

3、下呼吸道分泌物潴留

由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。上述疾病時，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣管切開后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時，術(shù)后吸入的空氣不再經(jīng)過咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的恢復(fù)。此外，氣管切開后也為使用人工輔助器提供了方便。

4、預(yù)防性氣管切開

對于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開(由于氣管插管術(shù)的廣泛應(yīng)用，預(yù)防性氣管切開已較以前減少)。有些破傷風(fēng)病人容易發(fā)生喉痙攣，也須考慮預(yù)防性氣管切開，以防發(fā)生窒息。

三、切管手術(shù)并發(fā)癥

(一)皮下氣腫：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內(nèi)長或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸出的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達頭面、胸腹，但一般多限于頸部。大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。

(二)氣胸及縱膈氣腫：在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜后，可引起氣胸。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機會較左側(cè)多。輕者無明顯癥狀，嚴重者可引起窒息。如發(fā)現(xiàn)患者氣管切開后，呼吸困難緩解或消失，而不久再次出現(xiàn)呼吸困難時，則應(yīng)考慮氣胸，X線拍片可確診。此時應(yīng)行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴重者可行閉式引流術(shù)。

手術(shù)中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。

(三)出血：術(shù)中傷口少量出血，可經(jīng)壓迫止血或填入明膠海綿壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，應(yīng)檢查傷口，結(jié)扎出血點。

(四)拔管困難：手術(shù)時，若節(jié)開部位過高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管;術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號偏大，亦不能順利拔管。有個別帶管時間較長的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，當(dāng)堵管時可能自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號套管，最后堵管無呼吸困難時再行拔管。對拔管困難者，應(yīng)認真分析原因，行X線拍片或CT檢查、直達喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。

(五)氣管食管瘺：少見。在喉源性呼吸困難時，由于氣管內(nèi)呈負壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時可損傷到后壁。較小的、時間不長的瘺孔，有時可自行愈合，瘺口較大或時間較長，上皮已長入瘺口者，只能手術(shù)修補。

(六)傷口感染：氣管切開是一個相對污染的清潔切口。很快院內(nèi)菌株就會在傷口生長，通常為假單胞菌和大腸桿菌。因為傷口是開放性的，有利于引流，所以一般不需要預(yù)防性使用抗生素。真正發(fā)生感染極少見，而且只需局部治療。只有當(dāng)出現(xiàn)傷口周圍蜂窩織炎時才需要抗生素治療。

(七)管插管移位：早期插管移位或過早更換插管有引起通氣障礙的危險。多層皮下筋膜、肌肉束、以及氣管前筋膜彼此重疊，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，應(yīng)馬上經(jīng)口氣管插管。將氣管插管兩側(cè)的胸骨板(breastplate)縫于皮膚上可防止插管移位。氣管切開處兩端氣管軟骨環(huán)上留置的縫線在術(shù)后早期可以保留，一旦發(fā)生插管移位時，可幫助迅速找回插管通道。術(shù)后5—7天各層筋膜可以愈著在一起，此時更換氣管插管是安全的。

(八)咽障礙：與氣管切開有關(guān)的主要吞咽問題是誤吸。機械因素和神經(jīng)生理學(xué)因素都可以造成不正常吞咽。機械因素包括(1)喉提升能力減弱;(2)氣管插管套囊壓迫并阻塞食管，使食管的內(nèi)容物溢入氣道。神經(jīng)生理學(xué)因素包括(1)喉的敏感性下降導(dǎo)致保護性反射消失;(2)慢性上呼吸道氣體分流引起喉關(guān)閉失調(diào)。減少誤吸最主要的是加強術(shù)后護理。

四、切管手術(shù)怎么做

術(shù)前應(yīng)作好充分準備，除準備手術(shù)器械外，并應(yīng)備好氧氣、吸引器、氣管切開術(shù)過程

氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對于小兒，特別是嬰幼兒，術(shù)前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開，更為安全。

1.體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。

2.麻醉：采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%奴夫卡因浸潤麻醉，對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。

3.切口：多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。

4.分離氣管前組織：用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管， 是否保持在正中位置。

5.切開氣管：確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環(huán)(切開4～5環(huán)者為低位氣管切開術(shù))，刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺?？稍跉夤芮氨谏锨谐糠周浌黔h(huán)，以防切口過小，放管時將氣管壁壓進氣管內(nèi)，造成氣管狹窄。

6.插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。

7.創(chuàng)口處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。

前列腺切除手術(shù)后可能會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥?

前列腺手術(shù)后的并發(fā)癥可分為兩大類：早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥有休克、急性腎功能衰竭等，發(fā)生在手術(shù)后48小時內(nèi)，與手術(shù)或麻醉有關(guān)的晚期并發(fā)癥有尿道狹窄、尿失禁和瘺管形成等，發(fā)生于手術(shù)48小時以后的康復(fù)過程中。有些并發(fā)癥既可發(fā)生于術(shù)后48小時內(nèi)，亦可發(fā)生于術(shù)后48小時以后，如出血等。常見的術(shù)后并發(fā)癥有以下幾種。
（1）出血為術(shù)后早期并發(fā)癥，前列腺術(shù)后出血的主要原因有：前列腺窩創(chuàng)緣止血不確實；三腔二囊管滑脫或破裂；膀胱過度充盈及痙攣，靜脈回流受阻；拔管初期排便過于用力等。一般為少量出血，不必特殊處理。如出現(xiàn)大出血，應(yīng)積極采取相應(yīng)的有效治療措施，如切開膀胱重新止血或者在電切鏡下重新止血。
（2）尿路感染術(shù)后尿路感染機會較多，但如術(shù)前作好尿培養(yǎng)并應(yīng)用敏感藥物，術(shù)中嚴格無菌操作，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素，一般不致發(fā)生嚴重感染。
（3）精道感染精道感染指附睪炎及精囊炎，多為逆行感染。預(yù)防精道感染的方法是術(shù)前作好尿路感染的診治，縮短留置導(dǎo)尿管的時間，必要時可采取預(yù)防性輸精管結(jié)扎；術(shù)中注意保護精阜，保持射精管開口的完整。近年來術(shù)后精道感染較少發(fā)生。
（4）尿瘺繼發(fā)于切口愈合不良和下尿路梗阻。切口愈合不良與營養(yǎng)不良、切口感染、切口脂肪液化有關(guān)。預(yù)防發(fā)生尿瘺除要去除引起切口感染的原因外，還要去除一切引起下尿路梗阻的原因，留置引流管要保持暢通，恥骨上造口管應(yīng)遠離膀胱頸部而置于近膀胱頂部。
（5）排尿困難前列腺術(shù)后排尿困難發(fā)生的類型不同，原因也各異。
（6）尿失禁為手術(shù)損傷尿道外括約肌或膀胱頸、前列腺周圍平滑肌引起。預(yù)防術(shù)后尿失禁的關(guān)鍵在于前列腺切除時的技術(shù)操作。
（7）尿道直腸瘺以經(jīng)會陰前列腺切除時多見，亦偶見于恥骨上、恥骨后或經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后。主要原因有：術(shù)中損傷直腸壁引起；術(shù)后盆腔底部感染引流不暢。主要預(yù)防措施為：術(shù)中仔細操作，解剖清楚，避免損傷直腸；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸受損，應(yīng)立即修復(fù)：術(shù)后應(yīng)用廣譜抗菌藥物。
（8）恥骨骨髓炎是前列腺術(shù)后比較少見的并發(fā)癥。多發(fā)生于恥骨后前列腺切除術(shù)后，預(yù)防措施為：術(shù)前徹底治愈尿路感染；術(shù)中注意保護恥骨骨膜，避免恥骨后間隙廣泛剝離；正確引流恥骨后間隙。
（9）性功能障礙是前列腺切除術(shù)后的并發(fā)癥之一。主要原因可能是控制陰莖勃起的神經(jīng)受損傷或通向生殖器的靜脈亦受損傷。
（10）尿外滲多見于恥骨后或經(jīng)會陰部前列腺切除術(shù)。

手術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥

除因止血不完善及有死腔造成血腫和積液外，還有切口感染、切口裂開等。①切口感染。由細菌污染、局部異物和血腫等引起。于術(shù)后約3～4日起，局部疼痛加重，伴有體溫上升。早期可試用抗生素、理療控制；形成膿腫后，則應(yīng)拆線引流。②切口裂開。多見于腹部手術(shù)后一周左右。在病人用力咳嗽時，聽到有崩裂之聲，隨之有腸管或網(wǎng)膜脫出，或有大量血性腹水涌出。發(fā)現(xiàn)傷口裂開，應(yīng)立即送手術(shù)室，在麻醉和無菌條件下重新縫合，可數(shù)層組織一并縫合。對營養(yǎng)不良、術(shù)后腹壓會增高的病人，手術(shù)時應(yīng)加用減張縫合。

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