一、心肌梗死是由于什么原因引起的
心肌梗死90%以上是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的,較少見于冠狀動(dòng)脈痙攣,少數(shù)由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞,使心肌嚴(yán)重而持久缺血達(dá)1小時(shí)以上即可發(fā)生心肌壞死。心肌梗死發(fā)生常有一些誘因,包括過勞、情緒激動(dòng)、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。
1、 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂和糜爛,繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成造成冠脈血管部分或完全急性閉塞,而側(cè)支循環(huán)未充分建立,冠脈相應(yīng)供血部位心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20-30分鐘以上,即可發(fā)生心肌梗死。這是心肌梗死發(fā)生最常見的原因,大約70%的致死性事件都是由斑塊破裂引起。
促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有:
① 晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng),心肌收縮力、心率、血壓增高,冠狀動(dòng)脈張力增高等;
② 在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后,血脂增高,血液粘稠度增高;
③ 重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí),至左心室負(fù)荷明顯加重;
④ 休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常,致心排血量驟降,冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。
2、 非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化
偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致。
二、通過哪些特征判斷是否屬于心肌梗死
心肌梗塞病人約70%有先兆癥狀,主要表現(xiàn)為:
1、突然明顯加重的心絞痛發(fā)作;
2、心絞痛性質(zhì)較以往發(fā)生改變或使用硝酸甘油不易緩解;
3、疼痛伴有惡心、嘔吐、大汗或明顯心動(dòng)過緩;
4、心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心功能不全因此而加重;
5、心電圖示ST段一時(shí)性上升或明顯壓低,T波倒置或高尖,或伴有心律失常;
6、老年冠心病病人突然出現(xiàn)不明原因的心律失常、心衰、休克、呼吸困難或暈厥等。
心肌梗塞先兆癥狀多在發(fā)病前1周,少數(shù)病人甚至提前數(shù)周出現(xiàn)。約40%的病人發(fā)生于梗塞前1—2天。上述癥狀一旦發(fā)生,必須認(rèn)真對(duì)待。病人首先嚴(yán)格臥床,保持安靜,避免精神過度緊張;舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油噴霧吸入。立刻與附近大醫(yī)院聯(lián)系,同時(shí)做好送往醫(yī)院的準(zhǔn)備。交通工具必須能平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)。病人應(yīng)避免起床,情況相對(duì)穩(wěn)定時(shí)以擔(dān)架運(yùn)送。運(yùn)送途中可持續(xù)或間斷使用硝酸甘油,吸氧,并應(yīng)嚼服一片阿司匹林(150—300毫克)。
三、如何治療心肌梗死
及早發(fā)現(xiàn),及早住院,并加強(qiáng)入院前就地處理。治療原則為挽救瀕死的心肌,縮小梗死面積,保護(hù)心臟功能,及時(shí)處理各種并發(fā)癥。
1.監(jiān)護(hù)和一般治療。急性期絕對(duì)臥床1~3天;吸氧;持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心率、心律變化及血壓和呼吸,監(jiān)護(hù)3~5日,必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛楔入壓和靜脈壓;低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢,1周下床活動(dòng),2周在走廊內(nèi)活動(dòng),3周出院,嚴(yán)重者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床與住院時(shí)間。
2.鎮(zhèn)靜止痛。用嗎啡或杜冷丁肌注,4~6小時(shí)可重復(fù)一次。煩躁不安者用杜冷丁和非那根肌注或靜注。
3.調(diào)整血容量。入院后盡快建立靜脈通道,前3天緩慢補(bǔ)液,注意出入平衡。
4.縮小梗死面積措施。溶栓治療:可使血運(yùn)重建,心肌再灌注。發(fā)病6小時(shí)內(nèi),有持續(xù)胸痛,ST段抬高,且無溶栓禁忌癥者,可選用尿激酶或鏈激酶加入生理鹽水中30分鐘內(nèi)滴入,繼用肝素抗凝治療3~5天。如有條件亦可采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓;硝酸甘油:該藥能直接擴(kuò)張冠脈,解除冠脈痙攣,增加側(cè)支循環(huán),縮小梗死面積;發(fā)病最初幾小時(shí),β阻滯劑能使心肌耗氧量降低,縮小梗死面積;倍他樂克視病情調(diào)整用量。硫氮唑酮用于非Q波心肌梗死的早期治療。
5.抗心律失常。利多卡因預(yù)防性用于易產(chǎn)生室顫、發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的初發(fā)年輕患者;一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動(dòng)過速(室速),立即用利多卡因靜注,早搏消失后,可持續(xù)靜點(diǎn);發(fā)生室顫,盡快采用非同步直流電除顫。室速療效不滿意時(shí),也應(yīng)及早采用同步電復(fù)律;對(duì)緩慢心律失常,??捎冒⑼衅芳∽⒒蜢o注;Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),可安置臨時(shí)起搏器;室上性快速心律失常,用洋地黃類、異搏定類藥物不能控制時(shí),可同步電復(fù)律。
6.急性心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治療。肺水腫時(shí)首選硝普鈉靜點(diǎn),同時(shí)用嗎啡、速尿、西地蘭,并須監(jiān)測(cè)血容量、血壓、心排血量及肺毛楔入壓,心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明,如能維持血壓,可加用硝普鈉。有條件者用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù),可提高存活率。
7.急性心肌梗死二期預(yù)防。出院前利用24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、放射性同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)有癥狀或無癥狀性心肌缺血和嚴(yán)重心律失常,了解心功能,從而估計(jì)預(yù)后,決定并實(shí)行冠狀動(dòng)脈造影,經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),以預(yù)防再梗死或猝死。
8.生活與工作安排。出院后經(jīng)2~3個(gè)月,酌情恢復(fù)部分或輕工作,以后部分病人可恢復(fù)全天工作,但要避免過勞或過度緊張。
四、如何預(yù)防心肌梗死
1.對(duì)患者及其家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育,使患者和家屬對(duì)本病有所認(rèn)識(shí),了解各種防治措施的意義,使之減少對(duì)疾病的顧慮,在防治中能積極予以配合。
2.安排合理膳食,以降低總脂肪、飽和脂肪酸和膽固醇的攝入,體重超重者要限制總熱量。經(jīng)膳食調(diào)整3個(gè)月后,血脂水平仍明顯異常者,可針對(duì)血脂異常特點(diǎn),選用血脂調(diào)節(jié)劑。
3.吸煙者應(yīng)力勸戒除。吸煙不光是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素,也是心絞痛、心肌梗死和再梗死的危險(xiǎn)因素。心肌梗死后恢復(fù)的患者,繼續(xù)吸煙者再梗死發(fā)生率大約為不吸煙或吸煙已戒除者的2倍。挪威多中心研究,在心肌梗死后17個(gè)月中,戒煙者較繼續(xù)吸煙者再梗塞減少45%,在3年后,戒煙者較吸煙者心臟原因死亡及再梗死明顯降低。被動(dòng)吸煙與吸煙者有相同危險(xiǎn),故應(yīng)力勸患者的親屬戒煙,患者恢復(fù)工作后最好應(yīng)在無煙環(huán)境中工作。吸煙可能誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣,血小板聚集,減低冠狀動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)的儲(chǔ)備能力。伴有高膽固醇血癥者,吸煙程度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變呈高度相關(guān),吸煙可使冠狀動(dòng)脈病變加重,這些可能都地易誘發(fā)再梗死的原因。
4.適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和鍛煉。可采取步行、體操、太極拳、氣功等鍛煉方法以增強(qiáng)體質(zhì)
5.合并高血壓或糖尿病者,應(yīng)予以適當(dāng)?shù)目刂啤?/p>
6.抗血小板治療。血小板不公在動(dòng)脈粥樣硬化形成的過程中,而且在冠狀動(dòng)脈痙攣、血栓形成或心肌微循環(huán)中聚集等所導(dǎo)致的心肌缺血、心肌梗塞或猝死中都起著重要作用。阿斯匹林是廉價(jià)易得的抗血小板制劑,副作用低,便于長(zhǎng)期應(yīng)用。
7.應(yīng)用β-受體阻滯劑。大量的臨床試驗(yàn)結(jié)果證明β-受體阻滯劑能降低心肌梗死后再梗死的發(fā)生率、猝死發(fā)一率、心臟死亡率和總死亡率。常用β受體阻滯劑有心得安、氨酰心安、美多心安等。
8.急性心肌梗死恢復(fù)后,應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅(jiān)持服藥,門診隨訪,觀察病情,調(diào)整用藥。如又再現(xiàn)心絞痛時(shí),應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院診治,以防止再梗。
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