不可思議！空氣污染加劇我國膜性腎病發(fā)病風(fēng)險

近幾年，空氣質(zhì)量問題愈發(fā)受到人們的關(guān)注，除了頻繁造訪的霧霾天氣及各種監(jiān)控數(shù)據(jù)讓大家直觀地感受到環(huán)境污染外，空氣污染對于人類健康的影響也越來越明顯。近日美國腎臟病協(xié)會雜志(jasn)在線發(fā)表了我國南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院侯凡凡院士團隊開展的一項全國范圍內(nèi)腎病患者病理類型轉(zhuǎn)變與空氣污染關(guān)系的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，該研究時間跨度從2004至2014年,涵蓋我國282個城市的938家醫(yī)院，研究病例多達7115人。該文章首次關(guān)注空氣質(zhì)量對于腎小球疾病的影響，并納入覆蓋多個地域的大量樣本進行研究，客觀反應(yīng)了我國嚴(yán)重的空氣污染與腎小球疾病，特別是與膜性腎病之間的關(guān)系。

原發(fā)性膜性腎病(又名原發(fā)性膜性腎小球腎炎)是腎病綜合征中最常見的腎病類型之一。其特征性的病理學(xué)改變是腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見大量免疫復(fù)合物沉積。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征(大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥)，或無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿。2009年首次報道了該疾病與磷脂酶a2受體(pla2r)相關(guān)，抗pla2r抗體在約70%的原發(fā)性膜性腎病病人中可檢出。目前，該抗體已成為原發(fā)性膜性腎病診斷中最重要的血清學(xué)標(biāo)志物。

本次研究表明，膜性腎病在不同地區(qū)的發(fā)病率有明顯差別。膜性腎病在北方地區(qū)，尤其是河北省的發(fā)病率較高，而河北也正是中國空氣污染最嚴(yán)重的地區(qū)。因此，本文作者提出是否空氣質(zhì)量與膜性腎病的發(fā)病風(fēng)險有關(guān)。

本研究在校正了年齡、性別、地域以及臨床相關(guān)因素后，所得數(shù)據(jù)明確表明長期的pm2.5暴露與發(fā)生膜性腎病的風(fēng)險具有正相關(guān)性，而此種關(guān)系是呈非線性的，在 pm2.5>70 ug/m3 的地區(qū)，pm2.5 每增加 10 ug/m3，發(fā)生膜性腎病的風(fēng)險就增加 14%。在校正地理因素對于發(fā)病率本身的影響后，我們依然可以看到pm2.5增長較多的地區(qū)，膜性腎病的發(fā)病率增長仍較高。

本研究還采用了2014年內(nèi)部檢測的pm2.5數(shù)據(jù)以及2012-2014年環(huán)保部發(fā)布的aqi數(shù)據(jù)進行分析，所得結(jié)論與之前相似。

1. 本研究通過目前為止最大規(guī)模的全國性病理研究，首次提出膜性腎病與長期空氣污染的關(guān)系。提出了pm2.5的長期暴露，將成為膜性腎病的危險因素。同時作者提出，本研究的結(jié)論僅僅是空氣污染與膜性腎病關(guān)系的開始，日后仍需通過動物實驗以及前瞻性研究對這一領(lǐng)域進行深入的探索。

2. 本研究回顧性分析了近 11 年以來腎小球疾病類型變化情況，證實了雖然iga 腎病仍然是腎活檢及腎小球疾病的最常見的病理類型(28.1%)，但膜性腎病(23.4%)的發(fā)病率持續(xù)增高，經(jīng)過統(tǒng)計校正后發(fā)現(xiàn)，膜性腎病在近 11 年內(nèi)正以每年 13% 的速度增長，成為發(fā)病率增長最快的腎小球疾病，已經(jīng)有超過 iga 腎病的趨勢。

得了膜性腎病怎么治療好呢?

膜性腎病，即膜性腎小球腎炎，病理復(fù)雜，發(fā)病原因不詳，很多因素會導(dǎo)致腎病綜合征的發(fā)生，而膜性腎病正是腎病綜合癥的一種類型，發(fā)病嚴(yán)重后會導(dǎo)致腎功能障礙，對病人的生活造成很大的影響。
在病患力所能及的范圍內(nèi)，腎病飲食上注意拒絕油膩辛辣食物的攝入，多食用優(yōu)質(zhì)蛋白食物，新鮮蔬菜水果。配合醫(yī)囑進行臨床治療。
臨床治療中，需要注意的是慎用糖皮質(zhì)激素治療，腎病醫(yī)院專家研究發(fā)現(xiàn)，對原發(fā)性膜性腎病的NS患者不宜單用糖皮質(zhì)激素進行初始治療，而對于無NS的原發(fā)性膜性腎病患者進行應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療同樣不合理。

V型膜性狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)

高達75%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者可能患有狼瘡腎炎(LN)。國際腎臟病協(xié)會定義的膜狀LN(MLN，V型LN)較增生性LN(PLN，III型和IV型LN)少見，約10%~20%的患者可見。增生性病變和膜性病變可以同時存在，也可以單獨存在于同一患者體內(nèi)。


盡管單獨使用MLN比PLN預(yù)后更好，但其仍與顯著的死亡率相關(guān)，包括與嚴(yán)重低蛋白血癥相關(guān)的血栓形成風(fēng)險、轉(zhuǎn)變?yōu)镻LN的風(fēng)險以及10年后進展為終末期腎病(ESRD)的風(fēng)險。


MLN的最佳治療策略尚不明確，通常包括：對蛋白尿、GFR降低或腎病綜合征(NS)中MLN/PLN共存的患者進行免疫抑制治療。全球腎臟疾病結(jié)果改善組織(KDIGO)制定的MLN治療指南中的證據(jù)水平非常低。


MLN的臨床表現(xiàn)


SLE患者多為年輕女性。雖然不同年齡和性別的LN患者的臨床表現(xiàn)相似，但男性可能更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的病程。雖然蛋白尿水平可能在亞腎病的范圍內(nèi)，但MLN患者通常表現(xiàn)出NS的特征。尿沉渣鏡檢可能導(dǎo)致鏡下血尿和紅細(xì)胞管型。因此，紅細(xì)胞管型的出現(xiàn)并不意味著是型或型LN，必須考慮MLN和PLN的共存。


抗核抗體檢測結(jié)果通常為陽性，但抗dsDNA抗體陽性變異性大，補體水平可能正常?？赡艹霈F(xiàn)高血壓和腎功能下降，但無增生性病變。據(jù)報道，LN與缺血性心臟病發(fā)病率顯著增加有關(guān)。


血栓形成和肺栓塞可能是MLN的臨床特征。即使沒有血栓形成，D-D二聚體顯著升高的患者發(fā)生血栓形成的風(fēng)險仍然增加。然而，更顯著的蛋白尿和更高的抗磷脂抗體陽性率也可能是混雜因素。D-D二聚體作為危險因素分層或抗凝起始工具還有待證實。


嚴(yán)重低蛋白血癥(Alb2.8g/dL)肯定與血栓形成風(fēng)險增加有關(guān)，尤其是在原發(fā)性膜性腎病中。在SLE患者中，抗磷脂抗體(尤其是狼瘡抗凝劑和2-糖蛋白1IgG抗體)與動脈和/或靜脈血栓形成的高發(fā)生率相關(guān)?？沽字贵w和低蛋白血癥的共存可能會增加血栓性疾病的風(fēng)險，并降低開始抗凝治療的閾值。

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