江西：取消藥品加成,財政補償面臨不可持續(xù)難題

2009年，江西省在公立醫(yī)院悄然啟動了取消藥品加成的嘗試。3家三級專科醫(yī)院和1家二級綜合醫(yī)院作為試點對象，不再對藥品進行加價銷售，讓出的利潤缺口由政府財政專項資金補償。

兩年時間過去，4家試點醫(yī)院成績顯著，但是與此同時，這項改革的推廣卻遭遇難題。

改革帶來“六降四升”

取消藥品加成的改革開始后，一個最直接的變化是，試點醫(yī)院的藥品價格比其他醫(yī)院便宜15%或者25%，這對許多患者的就醫(yī)意愿產(chǎn)生了影響。

“聽說胸科醫(yī)院的藥要便宜一些，我是專程過來看病的?！痹诟母镌圏c的江西省胸科醫(yī)院門診大廳，南昌市民柯先生對記者說。同樣是在參加試點的南昌市第九醫(yī)院，一位肝炎患者告訴記者，他用的一種抗病毒藥在這家醫(yī)院要比別處便宜27元，一年下來能省下1200元，因此他特意轉(zhuǎn)院來求治。

“試點兩年多，醫(yī)院的業(yè)務量年年都在增長?！苯魇⌒乜漆t(yī)院院長余少良說，2009年醫(yī)院的門診人次是8萬多，2011年上升至13萬；住院人次也由7000多上升至13000。在試點的其他醫(yī)院，情況大致相同。據(jù)統(tǒng)計，4家試點醫(yī)院年門診人次的平均增長幅度超過60%，年住院人次平均增長幅度將近40%。

患者增多的原因，一方面是醫(yī)療保障水平提高帶來醫(yī)療需求增長的背景，但更有取消藥品加成改革降低醫(yī)藥費用所起到的作用。

今年1月初，江西省中醫(yī)學院吳海波教授和專家組對4家醫(yī)院的改革進行了評估。他告訴記者，與2009年同期相比，主要控制指標呈現(xiàn)“六降四升”：平均門急診均次費用從204.72元下降為186.65元，下降了8.82個百分點；平均藥占比從48.96%下降為44.84%，下降了4.12個百分點；平均醫(yī)保病人自費率從21.7%下降為16.28%，下降了5.42個百分點；平均新農(nóng)合病人藥品自費率從18.92%下降為14.90%，下降了4.02個百分點；三線抗生素使用率從13.13%下降為10.75%，下降了2.38個百分點；平均住院日從14.19天下降為13.28天，下降了0.91天。與此同時，平均年門急診人次、平均年出院人次、平均病床使用率以及病人滿意度等，分別增長了60.4%、38.97%、23.75%、7.63%。

“4家試點醫(yī)院通過取消藥品加成，累計減輕群眾醫(yī)藥費用負擔5104.17萬元?！眳呛２ㄕf，“患者負擔的減輕是看得見的，自然也就愿意去試點的醫(yī)院看病?！?/p>

零加成撬動管理變革對于院長而言，取消藥品加成使藥價下降是表面的改革成果，他們更看重的是改革對醫(yī)院內(nèi)部管理的促進。

江西省對試點醫(yī)院按上年西藥15%、中藥25%的加成率計算財政補償資金的總額，其中的70%預撥給醫(yī)院，剩下30%留待考核后再發(fā)放。

“如果考核不合格，不僅剩下30%拿不到，甚至還會罰款?！苯魇⌒l(wèi)生廳醫(yī)管處處長龔建平介紹，“考核重點量化了4類指標。包括費用指標，如門急診均次費用、住院人均費用、藥占比、醫(yī)保病人自付比例、基本藥物使用率等；效率指標，如門急診人次、出院人次、住院手術(shù)人次、平均住院日、床位使用率等；質(zhì)量指標，如大型設備檢查陽性率、抗生素分線使用比例、醫(yī)院感染發(fā)病率等；服務指標，如綜合滿意度、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)、醫(yī)療糾紛投訴人次等?！笔　⑹?、縣都派出督察組，監(jiān)督醫(yī)院相關(guān)指標的變化。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）參加試點的醫(yī)院則將這些考核指標層層分解至各個科室，每一個醫(yī)生都感到管理壓力的增強。在余少良的辦公電腦屏幕上，隨時顯示著醫(yī)院各個科室費用指標的監(jiān)測情況。胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任告訴記者，如果指標超標，科室會面臨嚴格的處罰?！八幷急热绻瑯?%，整個科室的獎金會被扣掉5%?！?/p>

“管理的加強帶來了醫(yī)院效率的提升。”南昌市第九醫(yī)院院長鄒正宇說，改革初期，的確有醫(yī)生不適應，甚至抱怨院長自找麻煩。但是隨著醫(yī)院的發(fā)展以及醫(yī)生待遇的提高，這些不滿也就消失了。

“這些內(nèi)部管理，醫(yī)院自己也能做，但效果肯定沒有現(xiàn)在好?！编u正宇說，取消藥品加成對醫(yī)院管理的促進體現(xiàn)在兩個方面，一是給院長提供了改革的契機，讓管理改革有的放矢，會相對減輕改革推行的阻力；另一方面，由政府提供的補償資金能夠給院長“撐腰”，“去年政府專項資金給了醫(yī)院800多萬元，在改革過程中起到了穩(wěn)定人心的作用”。

單靠財政投入難以為繼盡管4家試點醫(yī)院的改革取得了不錯的效果，但記者了解到，改革推開的難度很大，主要問題是單靠財政投入難以為繼。

在確定是點醫(yī)院的過程中，江西進行了反復調(diào)整，最終確定為現(xiàn)在的江西省胸科醫(yī)院、南昌市第九醫(yī)院、萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院和蘆溪縣人民醫(yī)院4家公立醫(yī)院。只包括3家?？漆t(yī)院和1家縣醫(yī)院?！耙恍┯盟幜枯^大的綜合性醫(yī)院沒有進入試點，應該是考慮到財政的承受能力，讓改革能穩(wěn)步推行?！币晃粯I(yè)內(nèi)專家告訴記者。

在試點方案中，江西省表示要建立補償機制，取消藥品加成后的經(jīng)費缺口通過調(diào)整部分技術(shù)服務收費標準、增設藥事服務費和增加政府投入等途徑補償。“當初明確的是藥事服務費和診查費一起收取，納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，具體收費標準和執(zhí)行時限，待國家有關(guān)規(guī)定明確后，由省按國家統(tǒng)一口徑制定并公布實施?！庇行l(wèi)生廳官員表示，“但是改革最終還是沒有調(diào)整醫(yī)療服務價格和加收藥事服務費等有爭議的費用，完全由省、市、縣財政相應埋單。”

對于江西而言，這是一筆不小的投入。僅試點的4家醫(yī)院，省、市、縣三級財政每年需要投入2700萬元。據(jù)此推算，江西如果將改革覆蓋到全省所有縣級醫(yī)院，需要財政補償資金8.51億元?！案匾氖?，隨著這些醫(yī)院業(yè)務量增長，需要補償?shù)馁Y金缺口會越來越大，對于財政而言，這幾乎是一個無底洞?！眳呛２ㄕf。

有院長建議，政府的投入方式可以多樣化?！搬t(yī)改不是藥改，公立醫(yī)院投入不等于補償藥品加成。”鄒正宇說，以他所在醫(yī)院為例，由于人事編制依然沿用上個世紀的標準，目前缺編200多人，醫(yī)院為補上人員缺口，每年就需要自己掏800多萬元?！叭绻耸轮贫雀母锔?，即使不對取消加成進行補償，對醫(yī)院而言效果也是一樣的?！?/p>

讓政府頭疼的還有監(jiān)管問題。衛(wèi)生行政部門的督察組對4家試點醫(yī)院采取的是全程緊盯的監(jiān)督。“如果改革推開，全省數(shù)百家公立醫(yī)院，還只是依靠行政力量的監(jiān)管，根本管不過來。”龔建平說。而一旦監(jiān)管失控，目前這種“缺多少補多少”的財政補償方式，很可能成為醫(yī)院濫用藥的誘因。

同樣無法回避的是，取消藥品加成的改革對目前存在的醫(yī)藥灰色利益鏈無能為力?！叭∠幤芳映墒轻槍︶t(yī)療機構(gòu)，對于醫(yī)生個人的回扣行為還是沒法從根本上遏制。”龔建平承認。他表示，單靠取消藥品加成一項改革作用非常有限，它應該是綜合改革的一部分而非全部。

十八屆三中全會深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革內(nèi)容 新在哪里！？

摘自《十八屆三中全會學習輔導》
醫(yī)療衛(wèi)生體制改革事關(guān)民生福祉，也是民心所向?！稕Q定》深入貫徹黨的十八大精神，明確“統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制綜合改革”的總體方向，圍繞加快公立醫(yī)院改革和鼓勵社會辦醫(yī)作出新的重大部署，充分體現(xiàn)了堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，為建設結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務體系、保證人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、不斷提高人民健康水平提供更好的制度保證。

深化公立醫(yī)院改革，要始終堅持把維護人民健康權(quán)益放在第一位，重點是健全維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行機制。在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中，公立醫(yī)院占據(jù)主體地位，承擔全國醫(yī)院90%左右的總服務量，公立醫(yī)院改革已經(jīng)成為牽一發(fā)而動全身的醫(yī)改難點。根據(jù)《決定》關(guān)于深化公立醫(yī)院改革的新部署新要求，今后，要著力從以下幾個方面抓緊推進。一是落實政府辦醫(yī)責任，探索政事分開、管辦分開的多種實現(xiàn)形式，落實公立醫(yī)院獨立法人地位，建立醫(yī)院理事會等多種形式法人治理結(jié)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門及有關(guān)部門按照各自職能進行宏觀管理和提供服務。二是建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度，重點是改革醫(yī)學教育人才培養(yǎng)和繼續(xù)教育模式，完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生人員培訓制度，健全內(nèi)部分配機制和激勵機制，建設高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍。三是完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關(guān)系。重點是建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作機制，積極構(gòu)建基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序，充分利用信息化手段，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動。要重點推進縣級公立醫(yī)院改革，努力實現(xiàn)大病不出縣；拓展城市公立醫(yī)院改革，全面推行便民惠民措施。四是取消以藥補醫(yī)，理順醫(yī)藥價格。要解決長期以來醫(yī)藥價格倒掛問題，把藥價降下來、服務價格適當升上去，關(guān)鍵在于建立科學補償機制，推動醫(yī)保財政治理聯(lián)動，取消藥品加成政策，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務價格、增大財政補助等方式予以補償，強化醫(yī)療質(zhì)量管理和成本控制體系，建立規(guī)范的信息公開制度，努力辦好人民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

鼓勵社會辦醫(yī)，對加快形成多元辦醫(yī)新格局、滿足人民群眾多層次醫(yī)療服務需求、推動公立醫(yī)院改革意義重大。在醫(yī)療服務業(yè)越來越成為社會投資重點領域之一的形勢下，將非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務更多交給社會和市場，有利于政府集中力量履行保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的責任?！稕Q定》的改革導向主要分為3部分。一是優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)。按照營利性與非營利性分開的要求，開放社會資本進入的服務領域與區(qū)域，規(guī)范社會資本包括境外資本辦醫(yī)準入條件，完善公平公正的行業(yè)管理政策，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境，落實價格、稅收、醫(yī)保定點、土地、重點學科建設、職稱評定等政策，對社會資本舉辦非營利醫(yī)療機構(gòu)給予傾斜支持。特別要鼓勵社會力量興辦慈善醫(yī)療機構(gòu)，或向醫(yī)療救助、醫(yī)療機構(gòu)等慈善捐贈。二是社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域，鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)向高水平、規(guī)?；拇笮歪t(yī)療集團發(fā)展，拓展新興健康服務業(yè)，創(chuàng)新服務組織，適應居民對醫(yī)療康復、老年護理、臨終關(guān)懷、健康咨詢、美容整形、健身養(yǎng)生等服務需求。同時，允許社會力量多種形式參與公立醫(yī)院改制重組，近期要在確保國有資產(chǎn)不流失的前提下，支持社會資本采取合作、兼并、收購等多種形式，參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組，增強公立醫(yī)院服務活力。三是允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，支持和規(guī)范有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)，允許民辦醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，政府通過鏈接醫(yī)保等購買服務的制度，促進基本醫(yī)療服務的有序競爭和多元參與，提高質(zhì)量和效益。

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