如何確診孕婦易栓癥,孕婦易栓癥原因(產(chǎn)科常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理)

一、如何確診孕婦易栓癥

年輕的血栓病患者，尤其是反復(fù)發(fā)作和有家族史的靜脈血栓患者，應(yīng)該考慮易栓癥的可能性，進行相應(yīng)的實驗檢查。對于比較常見的易栓癥，如AT-Ⅲ缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、抗活化的蛋白C等已有可靠的實驗室檢測方法，關(guān)鍵是進行活性測定；此外，有些疾病或服用某些藥物都可能影響AT-Ⅲ、PC、PS等活性水平，如血栓性疾病、腎病綜合征、DIC、肝病、失蛋白性腸病及應(yīng)用肝素、雌激素均可導(dǎo)致AT-Ⅲ活性降低；而應(yīng)用華法令則使AT-Ⅲ活性增加。活動性血栓病、肝病、DIC、糖尿病及應(yīng)用華法令、門冬酰胺、口服避孕藥均可使PC活性降低，而應(yīng)用雌激素、達那唑則可使PC活性增加。

AT-Ⅲ缺陷篩選試驗最常用的方法是應(yīng)用色素底物法測定有過量F-Xa（或凝血酶）的標本中剩余的FXa（或凝血酶）含量。診斷PC缺陷可用色素底物或缺PC血漿測APTT。診斷PS缺陷的方法與PC類似。診斷APC-R可用加與不加APC的APTT進行比較，但有不少干擾因素需排除，如血小板含F(xiàn)V可引起假陽性，而FⅧ升高可降低APC比率，妊娠婦女的APC比率低。診斷同型半胱氨酸血癥需用HPLC進行測定。

二、孕婦易栓癥原因

一、遺傳性因素

遺傳性易栓癥是常染色體顯性遺傳病，是因遺傳性抗凝血因子或纖溶活性缺陷而易發(fā)生血栓的一類疾病。

1、因子v leiden（fvl）突變 fvl突變是遺傳性易栓癥中最常見的類型。因子v基因中第506位的精氨酸（arg）被谷氨酰胺（gln）取代，導(dǎo)致fva不易被裂解失活。突變后的fva一方面能繼續(xù)表達促凝活性，另一方面卻對活化蛋白c（apc）的裂解作用大大降低，從而產(chǎn)生活化蛋白c抵抗（apcr）。apcr是由于apc不能有效水解和滅活fva和fviia，使得凝血酶生成過多，導(dǎo)致體內(nèi)高凝狀態(tài)，胎盤微血栓形成，胎盤梗死等等，最終增加胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝等的危險性。

2、凝血酶原g20210a突變 凝血酶原（prothrombin,pt）g20210a突變發(fā)生率僅次于fvl突變。pt是肝臟合成的維生素k依賴性凝血因子。pt基因3’末端非翻譯區(qū)20210位點核苷酸發(fā)生g-a突變，此區(qū)可能在基因表達中起調(diào)控作用，它可能增強了pt基因的轉(zhuǎn)錄或翻譯效率，或是使轉(zhuǎn)錄的mrna穩(wěn)定性增強，導(dǎo)致pt濃度與活性增高。pt在促凝血酶復(fù)合物的催化下變?yōu)榫哂谢钚缘哪?，后者是凝血過程中的促凝、抗凝及纖溶系統(tǒng)平衡的關(guān)鍵角色，它將纖維蛋白原變成纖維蛋白單體，交聯(lián)成網(wǎng)，形成血栓。又可與血管內(nèi)皮細胞的血栓調(diào)節(jié)蛋白（tm）結(jié)合，激活蛋白質(zhì)c抗凝系統(tǒng)。該突變的發(fā)生率在不良妊娠結(jié)局的婦女中為10%左右，與原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝和胎兒生長受限的發(fā)生密切相關(guān)。

3、遺傳性抗凝血酶缺乏癥抗凝血酶（at）是肝臟、血管內(nèi)皮細胞和巨核細胞產(chǎn)生的。at是凝血酶的主要抑制物，它與肝素結(jié)合后引起構(gòu)型改變，以其暴露的精氨酸與因子xiia、xia、xa、ixa、viia、iia的絲氨酸殘基結(jié)合使之失活。導(dǎo)致at缺乏的基因突變超過去180余種。at缺乏分兩型：i型為at含量及活性降低；ii型為at含量正常單功能降低。兩種類型都導(dǎo)致抗凝血酶活性不同程度的降低。at缺乏的婦女中高達70%，在此期間有血栓形成，且流產(chǎn)及死胎的風(fēng)險均明顯增高。

4、遺傳性蛋白c（pc）、蛋白s（ps）缺乏癥pc和ps均是由肝臟合成的維生素k依賴性糖蛋白。pc是無活性的酶原，當被內(nèi)皮細胞表面的凝血酶和血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合體激活后成為活化蛋白c（apc），使pc的活化增加2萬倍。ps是apc發(fā)揮抗凝作用的重要輔助因子，在協(xié)同因子ps存在時，apc通過選擇性地降解va和viiia，使二者失活，發(fā)揮抗凝作用。ps或pc缺乏者在妊娠期及產(chǎn)褥期血栓的發(fā)生率是10%~19%【4】在正常妊娠和妊娠并發(fā)癥中pc或ps缺乏的發(fā)生率分別為1%和7%，可導(dǎo)致反復(fù)自然流產(chǎn)。

5、異常纖維蛋白原血癥纖維蛋白原（fibrinogen,fg）是一種糖基化蛋白，其β鏈基因有多個突變位點。許多學(xué)者認為，纖維蛋白原基因多態(tài)性可引起血漿纖維蛋白原水平增高，是易栓性疾病的獨立危險因素。其病理機制可能為：（1）fg通過轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，結(jié)合低密度脂蛋白，刺激血管平滑肌細胞增生，直接促進動脈粥樣硬化的形成；血漿fg濃度升高可增強血小板的粘附和聚集，導(dǎo)致血栓形成。（2）fg的異常分布：由于胎盤絨毛間隙纖維蛋白的沉積，蛻膜血管纖維素樣壞死，使胎盤灌注量下降。（3）高濃度fg在短時間內(nèi)可以刺激內(nèi)皮細胞和（或）血管壁其它細胞大量合成、分泌pai-1，導(dǎo)致纖溶活性下降，血栓形成，官腔閉塞。

6、纖溶酶原活化抑制物-1（pai-1）增多pai-1是tpa的抑制物，主要血管內(nèi)皮細胞合成，存在于血漿中和血小板上，是血液循環(huán)中抑制纖溶活性的主要物質(zhì)，屬于絲氨酸蛋白酶抑制劑超家族，其水平升高導(dǎo)致纖溶活性降低，凝血過程增強。pai-1基因突變與多種血栓栓塞性疾病的發(fā)生密切相關(guān)，在妊娠早中期合體滋養(yǎng)細胞侵入子宮螺旋動脈，重塑血管，大量的纖維蛋白或類纖維蛋白沉積于小動脈壁內(nèi)，而滋養(yǎng)細胞溶解纖維蛋白的能力降低，可引起胎盤微血栓形成、胎盤功能不良，導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病、fgr等病理妊娠。

7、亞甲基四氫葉酸還原酶（mthfr）c677t突變和高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸是由同型半胱氨酸（hcy）代謝所需酶基因變異c677t突變或營養(yǎng)不良導(dǎo)致的代謝所需維生素輔助因子b6、b12、葉酸缺乏所致。高同型半胱氨酸血癥在孕早期對絨毛血管的形成有明顯的抑制作用，絨毛血管數(shù)目明顯減少，從而減少胚胎供血量，最終導(dǎo)致胚胎死亡或神經(jīng)管缺陷的發(fā)生。其機制可能因dna和蛋白質(zhì)甲基化異常、胎盤梗死和對早期胚胎神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用。此外，尚可通過刺激氧自由基的產(chǎn)生和釋放，造成血管內(nèi)皮損傷和功能異常、刺激血管平滑機細胞增生、破壞機體凝血和纖溶系統(tǒng)，影響脂質(zhì)代謝，使機體處于高凝狀態(tài)，從而與胎盤早剝、fgr和子癇前期重度等病理妊娠有關(guān)。

二、獲得性因素

獲得性因素往往是具有遺傳性因素患者血栓事件的誘發(fā)因素，幾種獲得性因素并存時更易發(fā)生血栓，以靜脈血栓形成為主。

1生理性高危因素 高齡（年齡≥35歲）、吸煙、肥胖（bmi≥27.0kg/m2），孕期體重增長超過15kg；妊娠期獲得性高凝血因子水平等等。

2 病理性高危因素 糖尿病，肝腎疾病，慢性消耗性疾病，脂質(zhì)代謝異常，急性脊髓損傷或下肢癱瘓；異常病史及家族史：高血壓、糖尿病史或家族史，靜脈血栓史或家族史。

3 產(chǎn)科高危因素 子癇前期（重度）及子癇、hellp綜合癥、胎盤早剝、胎兒生長受限（fgr）、羊水過少；妊娠劇吐、多胎妊娠、死胎及死產(chǎn)史、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史；產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血等。

4 免疫性高危因素 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（sle）、抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體或抗狼瘡抗體）陽性、特發(fā)性血小板減少癥、免疫性腎病等。

5 醫(yī)源性高危因素 體外受精-胚胎移植（ivf-et）術(shù)后，卵巢過度刺激綜合癥（ohss），產(chǎn)后出血輸血，剖宮產(chǎn)或陰道手術(shù)助產(chǎn)，子宮破裂，術(shù)后應(yīng)用止血藥，口服避孕藥等等。其它如制動超過3天，長途跋涉或經(jīng)濟艙綜合征等。

三、易栓癥的治療方法

易栓癥的中醫(yī)方劑包括有血府逐瘀湯、失笑勇安湯、桃核承氣湯等，還包括活血化瘀藥等，治療本病主要是活血化瘀，其具體中醫(yī)治療方法如下所述。

一、臨床治療活血化瘀十八法

活血清熱法、活血解毒法、活血益氣法、活血補血法、活血養(yǎng)陰法、活血助陽法、活血理氣法、活血攻下法、活血涼血法、活血止血法、活血開竅法、活血利水法、活血化痰法、活血通絡(luò)法、活血祛風(fēng)法、活血軟堅法、活血攻堅法、活血祛寒法。

這些配伍完整的反映了活血化瘀法的辯證應(yīng)用，對血瘀癥的治療具有重要的指導(dǎo)意義。

二、瘀血證常用治療方劑

1、血府逐瘀湯

組成：當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、甘草。

功用：活血化瘀、行氣止痛。

主治：胸中血瘀證。癥見：胸痛、頭痛、痛如針刺，入暮潮熱，唇暗，兩目暗黑，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，脈弦或緊。

方解：桔梗開宣肺氣，載藥上行，枳殼開胸行氣，使氣行血行，兩藥一升一降，使氣行血活，諸癥自愈。

現(xiàn)代應(yīng)用：胸中血瘀證臨床可見突發(fā)喘促、張口抬肩、胸悶胸痛，故可用于肺栓塞及急性心肌梗塞的預(yù)防及治療。

2、失笑勇安湯

組成：蒲黃、五靈脂、忍冬藤、玄參、當歸、甘草。

功能：清熱解毒、行瘀止痛。

主治：熱毒熾盛之脫疽。癥見肢體暗紅微腫灼熱，疼痛劇烈甚至潰爛腐臭，煩熱口渴，舌紅脈數(shù)。

方解：本病初發(fā)之時若濕熱征象明顯，可加蒼術(shù)、黃柏、薏仁、防己等清熱祛濕，金銀花、連翹、公英、玄參以解其蘊毒，共奏濕去熱清之效。

現(xiàn)代應(yīng)用：臨床下肢血栓栓塞因血運不通可致肢體潰爛甚或截肢，與本方病癥相符，故可用于下肢血栓栓塞證。

3、桃核承氣湯

組成：桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草

功用：泄熱逐瘀。

主治：下焦蓄血證。癥見少腹急結(jié)，小便自利、煩躁、至夜發(fā)熱，脈象沉實或澀。

現(xiàn)代應(yīng)用：本方大黃逐瘀泄熱，芒硝咸寒軟堅，導(dǎo)瘀血邪熱由腸腑而去，故臨床用于腹痛、腹脹、大便不通之急腹癥，也可用于腸系膜靜脈栓塞癥。

三、活血化瘀藥

按其作用特點分為四類

活血止痛：川芎、乳香、沒藥、延胡索、蒲黃、五靈脂——養(yǎng)血，和血脈。

活血調(diào)經(jīng)：丹參、桃仁、紅花、雞血藤、益母草——行血通脈。

活血療傷：血竭——行血止痛。

破血散結(jié)：三棱、莪術(shù)、水蛭—破血、消瘀、軟堅。

四、易栓癥疾病癥狀

1、無論是遺傳性易栓癥還是獲得性高凝狀態(tài)，最主要的臨床特點是血栓易發(fā)傾向，多以靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）形式出現(xiàn)，有些疾病動脈血栓的發(fā)生率也有升高。

2、獲得性高凝狀態(tài)患者在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成。而遺傳性易栓癥患者具有終生易于血栓形成的傾向，以VTE為主，某些遺傳性易栓癥（如高同型半胱氨酸血癥）同進伴有動脈血栓形成危險度的升高。

VTE包括：

（1）、深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（DVT）最常發(fā)生于下肢，但也可發(fā)生于身體其他部位。下肢不對稱腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓形成的部位。雙下肢水腫則提示下腔靜脈血栓。疼痛性質(zhì)呈墜痛或鈍痛。淺靜脈曲張為靜脈壓升高和側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。有些下肢DVT無明顯臨床表現(xiàn)，稱為“寂靜型”DVT。腸系膜靜脈血栓可呈類似急腹癥的臨床表現(xiàn)。

（2）、肺栓塞肺栓塞（PE）是下肢DVT的主要的嚴重并發(fā)癥，嚴重者可造成患者猝死。咯血、胸痛和呼吸困難三聯(lián)征曾被認為是診斷肺栓塞的主要臨床線索，實際上多數(shù)患者表現(xiàn)并非典型。如下肢DVT患者出現(xiàn)胸悶、氣促、咯血，或突發(fā)暈厥，應(yīng)高度考慮肺栓塞的可能。肺栓塞還可出現(xiàn)肺炎和胸腔積液以及酷似心絞痛甚至心肌梗死的表現(xiàn)?！凹澎o型”DVT患者更可以肺栓塞為首發(fā)表現(xiàn)。

產(chǎn)科常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理

產(chǎn)科常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理

隨著免疫學(xué)的進展，妊娠合并自身免疫性疾病(autoimmune disease，AID)越來越多地被發(fā)現(xiàn)。妊娠與AID之間的相互影響，往往與不良妊娠結(jié)局相聯(lián)系。下面是我為打大家?guī)淼漠a(chǎn)科常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理的知識，歡迎閱讀。

妊娠合并自身免疫性疾病臨床監(jiān)察與處理自身免疫性疾病(autoimmune disease，AID)在育齡期女性并不少見。妊娠合并AID時，自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限(FGR)、羊水過少、胎死宮內(nèi)、子癇前期-子癇(preeclampsia eclampsia，PE-E)、HELLP綜合征等各種并發(fā)癥明顯增加。由于孕前的隱匿性以及妊娠和分娩激素水平的變化，有部分隱匿和不典型病例顯性化，有部分病情復(fù)發(fā)或加重。因此，如何在妊娠前、妊娠期及分娩期、甚至產(chǎn)后，及早識別AID，實施監(jiān)測與管理，是產(chǎn)科與多學(xué)科醫(yī)師共同面臨的問題，是降低AID母兒損害的關(guān)鍵。

1.妊娠相關(guān)且常見的自身免疫性疾病AID是機體免疫系統(tǒng)呈現(xiàn)出的各種疾病狀態(tài)，共同特征是存在一種或多種自身免疫抗體(AAB)?？蓡为毚嬖?，常為多種AID合并存在。分為系統(tǒng)性和器官特異性AID，前者也稱為自身免疫性結(jié)締組織病(autoimmune connective tissue disease，ACTD)。ACTD特點是：以血管和結(jié)締組織慢性炎癥病理改變?yōu)榛A(chǔ)，病變可累及多個系統(tǒng)。產(chǎn)科常見的AID包括：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、未分化結(jié)締組織病(UCTD)、抗磷脂綜合征(APS)、多發(fā)性肌炎-皮肌炎(PM/DM)、干燥綜合征(SS)、系統(tǒng)性硬化癥(SSc)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)、特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)等。另外，橋本甲狀腺炎(HT)、甲狀腺功能亢進癥(Graves病)、1型糖尿病(DM)等為器官特異性AID。關(guān)于混合性結(jié)締組織病(MCTD)是一種綜合征，可有SLE、PM/DM、SSc等臨床表現(xiàn)和高效價的抗核糖核蛋白(RNP)抗體，被認為是某種疾病的中間過程或亞型，為有特色的未分化類型。而UCTD雖有較少的多個AID臨床和免疫學(xué)特點，但不能滿足任何一種疾病特定標準，屬于全身性自身免疫病。對非妊娠期女性來說，血清AAB陽性而無臨床癥狀者，不足以診斷某種AID，也無需干預(yù)。但在妊娠期可影響胎盤發(fā)育，進而導(dǎo)致胎盤性相關(guān)的母胎并發(fā)癥。無論是MCTD還是UCTD，即便被認為不典型和輕度損害者卻都可相關(guān)于各種妊娠并發(fā)癥。

2.AID相關(guān)免疫學(xué)和生物化學(xué)指標了解AID相關(guān)免疫學(xué)和生物化學(xué)指標有助于圍孕期和孕期主動、及時查找和識別AID。

2.1 非特異性自身免疫抗體

抗核抗體(ANA)是一類能與多種細胞核抗原反應(yīng)的AAB，許多AID都可以出現(xiàn)陽性。在SLE、SS、PM/DM、SSc、RA及自身免疫性甲狀腺病(AITD)等絕大多數(shù)患者均可檢出ANA，未經(jīng)治療的SLE患者幾乎95%以上能夠檢出較高滴度的ANA。因此，ANA可作為AID的篩選試驗。在非孕期一般認為血清ANA滴度在1∶80以上才有臨床意義，而且與疾病的活動無關(guān)。但在妊娠期，要注意依據(jù)母體-胎盤-胎兒表現(xiàn)的病理傾向和狀況在異常滴度者中進行追查。

2.2 常見特異性自身免疫抗體

2.2.1 SLE相關(guān)特異性抗體抗ds-DNA抗體：

SLE的標志性抗體之一，活動期70%～90%抗體陽性;抗Sm抗體(抗核糖蛋白抗體)： 30%的SLE病人可檢測到抗Sm抗體;抗nRNP抗體(抗核糖核酸蛋白抗體)：約40%SLE可檢出抗nRNP抗體，與抗ds-DNA抗體同時存在時，則可出現(xiàn)腎損害。抗nRNP抗體陽性者，雷諾現(xiàn)象、瘢痕盤狀損害發(fā)生率增加;抗rRNP抗體(抗核糖體P蛋白抗體)：在精神癥狀發(fā)作前及發(fā)作期抗rRNP抗體效價升高。

2.2.2 APS相關(guān)抗體

(1)抗心磷脂抗體(ACA)：主要是IgG和IgM型。血栓形成、血小板減少和復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(RSA)主要與IgG型有關(guān);而IgM型與溶血性貧血和中性粒細胞減少有關(guān)。ACA陽性SLE患者血管炎、溶血性貧血、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害率明顯增高，血清及腦脊液中ACA的檢測有助于神經(jīng)精神性狼瘡的臨床診斷。

(2)狼瘡抗凝物(LA)：為IgG、IgM或兩者混合型，主要存在于SLE、APS等，還可見于動靜脈血栓形成患者。LA在體外具有抗凝作用，在體內(nèi)則具有促凝及血栓形成作用。應(yīng)在抗凝治療前或停用口服抗凝藥至少l周后進行檢測。

(3)抗?2-糖蛋白1抗體(抗?2-GP1抗體)：主要抗原是?2-GP1，無論ACA還是LA與帶負電荷的磷脂結(jié)合時，都需要輔助因子?2-GP1的參與。當ACA與其反應(yīng)后易形成血栓。有人認為檢測?2GP1抗體可能比ACA更有意義。

2.2.3 PM/DM相關(guān)特異性抗體抗Jo-1(抗合成酶抗體)：

陽性率為20%～40%。抗Jo-1陽性典型的三聯(lián)征為：PM、關(guān)節(jié)病變、肺泡或肺纖維化。

2.2.4 SS相關(guān)特異性抗體抗SSA(Ro)抗體：

Ro抗原與SSA抗原是同一種物質(zhì)，稱為SSA/Ro抗原。在SLE中的陽性率為25%～60%，SSA/Ro-52ku多見于SS，而SSA/Ro-60ku多見于SLE。在SS患者抗SSA常與抗SSB抗體同時存在;SLE患者抗SSA可單獨存在，常伴有皮膚光敏感和腎臟受累。母親抗SSA抗體陽性可通過胎盤引起新生兒狼瘡綜合征(NLE)。抗SSB(La)抗體：為SS的相關(guān)抗體，SSB抗原與胞漿抗原La也是同一物質(zhì)，稱之為SSB/La抗原。在SS的診斷中較抗SSA具有更高的特異性。在SLE中的陽性率為10%～35%。

2.2.5 SSc相關(guān)特異性抗體抗

ScⅠ-70(抗DNA拓撲異構(gòu)酶Ⅰ抗體)是特異性抗體之一，陽性率為28%～40%，與皮膚彌漫性系統(tǒng)性硬化癥密切相關(guān)。

2.2.6 RA相關(guān)特異性抗體抗CCP抗體(抗環(huán)瓜氨酸肽抗體)：

具有較高的敏感度和特異度，是RA新的血清標志物，即使是早期患者，敏感度也為40%～60%。RF無特異性，可作為疾病損傷嚴重性的標志物，特別在活動性SLE中有較高的陽性率。

2.2.7 ITP相關(guān)特異性抗體

抗血小板相關(guān)抗體(PAIgA、PAIgG、PAIgM)是診斷血小板減少性紫癜的指標之一。

2.2.8 AITD相關(guān)特異性抗體

抗甲狀腺抗體(ATA)是診斷AITD的特異性指標，甲狀腺功能正常時，血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)和抗甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)滴度顯著增高即具有診斷意義。HT患者血清中ATA(TG-Ab，TPO-Ab) 陽性率達90%～95%，Graves病檢出率40%～90%，SLE等ACTD患者血清中ATA陽性率為20%～30%。而甲狀腺刺激抗體(TS-Ab)是Graves病的重要診斷指標之一，也是判斷其預(yù)后的重要指標(尚未在臨床廣泛使用)。通常把TSH受體抗體(TR-Ab)陽性視為TS-Ab陽性。

2.2.9 1型DM常見相關(guān)抗體

包括胞漿胰島細胞抗體(ICA)、胰島素抗體(IA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)及部分蛋白酪氨酸磷酸酶胞內(nèi)抗體(IA-2A)，可通過胎盤傳給胎兒。

2.3 AID相關(guān)血生物化學(xué)指標

AID確切的病因并不清楚，遺傳、感染以及自身免疫調(diào)節(jié)等都是影響因素。AID患者往往伴有血糖、血脂代謝和血液系統(tǒng)的異常，相關(guān)血生物化學(xué)指標檢測是早期發(fā)現(xiàn)AID的重要信息和手段之一。

2.3.1 糖脂代謝指標

有多種AID存在著糖脂代謝指標的變化。1型DM作為一種異質(zhì)性AID，常與AITD相伴隨。胰島素也加強TSH對血脂的影響，甲狀腺功能異?？膳c代謝綜合征相互影響并促進病情發(fā)展。半數(shù)以上的SSc患者可能同時存在甲狀腺功能低下。近年來，SLE、RA等AID也被發(fā)現(xiàn)有類似的血脂異常，其中SLE的血脂特征被稱為?狼瘡模式?。與此同時，SSc、APS等其他AID也被發(fā)現(xiàn)存在不同形式的血脂紊亂。

2.3.2 凝血纖溶系統(tǒng)指標

自身免疫抗體導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷的炎癥和凝血機制變化的指標是臨床可見監(jiān)測項目。血小板減少往往是臨床易見的首發(fā)征象，是SLE患者血液系統(tǒng)受累及ITP的重要表現(xiàn)，也是APS重要表現(xiàn)之一。血小板減少通常是由免疫因素引起。ITP的抗體可直接與血小板膜糖蛋白的抗原決定簇作用。此外，凝血系統(tǒng)明顯激活，凝血酶大量生成，導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、蛋白C(PC)消耗過多和活性降低，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)和D-二聚體(D-Dimer)升高。APL與血栓形成之間有明確的關(guān)聯(lián)。在可能致命的?災(zāi)難性APS?，具有典型的多器官衰竭表現(xiàn)，且不僅限于肺、腦和腎臟。APL還可能通過影響血小板活性、凝血或抗凝機制和血管內(nèi)皮功能而誘發(fā)血栓形成，進一步導(dǎo)致血栓形成的制約機制被破壞。

3.孕前和孕期AID監(jiān)察 3.1 孕前和孕期AID篩查和識別

單純AAB陽性而無臨床癥狀者，不足以診斷某種AID，但由AAB導(dǎo)致的免疫紊亂對生殖及妊娠的危害不容忽視。在孕前和孕期篩查和識別AID，有益于早期啟動防范措施。監(jiān)察要點：(1)對孕前即已確診的AID患者在孕前和孕期進行定期AAB監(jiān)測并行多學(xué)科管理和病情評估。(2)病史警示信息：對妊娠丟失尤其反復(fù)妊娠丟失史、早產(chǎn)、早發(fā)FGR或PE-E病史的高危人群需孕前咨詢或孕早期初診時進行相關(guān)的AAB篩查。(3)本次妊娠警示信息：妊娠絨毛膜下出血、早發(fā)FGR或羊水過少、以及早發(fā)PE或HELLP綜合征等高危人群警惕AID，必要時篩查AAB。(4)對存在糖代謝、脂代謝異?；蚣谞钕僮陨砜贵w陽性及既往血栓史等高危人群進行必要的篩查。(5)對血小板降低者不能局限在血液科檢查范圍，注意AID的存在。(6)注意望診，及早發(fā)現(xiàn)AID患者：中醫(yī)學(xué)理論認為SS，包括繼發(fā)于SLE、PM/DM、SSc等的繼發(fā)性SS，屬?燥癥?，見皮膚和黏膜等干燥及面部皮膚的斑性損害。

3.2 孕期母體-胎盤-胎兒監(jiān)測妊娠

合并AID主要影響包括疾病的加重及出現(xiàn)母體并發(fā)癥、胎盤功能障礙和胎兒受累及。對母體進行病情監(jiān)測和并發(fā)癥監(jiān)測，包括產(chǎn)科個體化產(chǎn)前檢查模式制定以及相關(guān)多學(xué)科隨診。實驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、糖代謝和脂代謝指標、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、凝血功能和血液流變學(xué)指標，以及AAB譜和補體免疫系統(tǒng)監(jiān)測。SLE疾病活動以血液系統(tǒng)及腎臟受累最常見，血常規(guī)檢查常會出現(xiàn)WBC、PLT、Hb降低，約5%的SLE患者PLT低于50?109/L。對于狼瘡腎炎，產(chǎn)科不良預(yù)后因素包括受孕時或孕早期疾病處于活動期，基礎(chǔ)腎功能不良(肌酐>100 ?mol/L，24 h尿蛋白定量>0.5 g)，以及合并存在APS或高血壓。ESR的監(jiān)測對是否需增加激素劑量有指導(dǎo)意義。當CRP明顯升高時要考慮是否合并感染或全身血管炎。與低補體血癥有關(guān)的AID主要是SLE，尤其是活動性狼瘡腎炎、中樞神經(jīng)型狼瘡等，以CH50及C3變化最為敏感。補體C3、C4下降或CH50下降>25%、抗ds-DNA抗體的異常升高多提示疾病活動。臨床血清補體檢測還用于妊娠晚期SLE惡化與PE-E的鑒別，二者臨床特點相似，處理卻截然不同，嚴重PE往往需要立即終止妊娠;而SLE加重時，需要增加免疫抑制劑用量以控制病情。對SLE及SS患者應(yīng)進行抗Ro/SSA抗體和抗La/SSB抗體的檢測，妊娠后仍處活動期的患者，可能導(dǎo)致NLE，若通過胎盤進入胎兒體內(nèi)引起心臟傳導(dǎo)阻滯，有較高的'病死率。妊娠期應(yīng)注意易栓指標監(jiān)測以提高對妊娠期獲得性易栓癥的警惕，監(jiān)測凝血功能、FDP、AT-Ⅲ、血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)、D-二聚體等。若出現(xiàn)D-Dimer升高，AT-Ⅲ降低等應(yīng)予以警惕和追查，注意及時干預(yù)和治療。注重血脂異常者的其他因素查找，血脂指標和血漿脂蛋白質(zhì)和量的異常都可以促進血栓形成。凝血相關(guān)指標與血脂的變化相關(guān)聯(lián)，表現(xiàn)為促凝血指標纖維蛋白原(FIB)的增加而抗凝血指標AT-Ⅲ減少和繼發(fā)纖溶亢進D-Dimer增加。對易栓傾向和高危孕婦進行血脂檢測有利于抗凝劑和抗氧化劑的臨床選擇和預(yù)防性應(yīng)用。AID患者常出現(xiàn)腎臟的受累，注意監(jiān)測腎功能和尿常規(guī)及24 h尿蛋白定量。尿常規(guī)檢查可出現(xiàn)蛋白、紅細胞及管型，有時還出現(xiàn)白細胞。ATA是自身免疫紊亂的表現(xiàn)，可合并存在APS等其他AID。AITD合并其他AID(包括SLE、RA及1型DM等)的風(fēng)險顯著增加。對1型DM患者孕前和孕期注意ATA及甲狀腺功能檢測，及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關(guān)疾病并給予及時干預(yù)和治療。源于妊娠早期胎盤形成及發(fā)育過程中受到的免疫損害，致使胎盤功能低下，進而影響胎兒正常發(fā)育及羊水形成。對胎盤-胎兒監(jiān)測包括超聲多普勒子宮-胎盤血流改變、胎盤回聲變化、羊水量變化以及臨床檢查與超聲檢查的胎兒生長發(fā)育評估。妊娠合并AID或AAB陽性者，易出現(xiàn)FGR和小于胎齡兒(SGA)及羊水過少等并發(fā)癥。臍血流阻力增加、舒張期血流消失甚至反向等不同程度的異常，都是胎盤功能不足與胎兒缺氧的征象。對臨床和超聲影像學(xué)出現(xiàn)胎盤-胎兒功能和發(fā)育異?，F(xiàn)象時注意母體自身潛在疾病的查找，警惕和篩查母體AID，避免僅僅從胎兒或胎盤單方面因素考慮。

4.妊娠合并AID孕期處理 4.1 妊娠合并AID屬高危妊娠關(guān)鍵是要及時發(fā)現(xiàn)隱匿的AID妊娠婦女，給予及時的干預(yù)措施。

應(yīng)避免勞累，避免高鹽、高脂及高糖飲食攝入，注意營養(yǎng)及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)補充，教育孕婦學(xué)會自我平衡飲食和環(huán)境調(diào)節(jié)，學(xué)會胎動監(jiān)測，強化依從性以及圍孕期和孕期的多學(xué)科管理。

4.2 AID患者實行計劃性妊娠病情穩(wěn)定至少半年以上再妊娠。

孕前即改用對胚胎和胎兒影響小的藥物維持治療。對于SLE患者，在無重要器官損害、病情穩(wěn)定1年或以上，細胞毒免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)等停藥半年。激素僅用小劑量(?10 mg/d)維持時方可妊娠。對孕前即患有PM/DM者，如合并肺纖維化、肺動脈高壓(PAH)，一般不主張妊娠，若妊娠應(yīng)考慮及時終止;SSc者合并PAH者也不宜妊娠，50%產(chǎn)婦死亡與其相關(guān)。孕前應(yīng)篩查PAH，孕期診斷PAH者應(yīng)終止妊娠。RA患者在妊娠前需達到病情的顯著緩解或改善，應(yīng)用在妊娠期安全無害的藥物控制病情。在妊娠前停用有潛在致畸作用以及尚無可靠證據(jù)顯示對胎兒無危害的藥物，如CTX、MTX及麥考酚酸嗎乙酯等。注意補充葉酸。意外暴露于致畸藥物，應(yīng)對胎兒狀況進行詳細評估，依據(jù)孕婦本人及家屬意愿，最終決定是否終止妊娠。

4.3 強化產(chǎn)前檢查

傳統(tǒng)產(chǎn)前保健模式往往偏重孕晚期階段，但對于存在母體AID基礎(chǔ)狀況者，妊娠早中期是關(guān)鍵時期，制定個體的產(chǎn)前檢查計劃，避免各種早發(fā)的妊娠并發(fā)癥，加強監(jiān)察和監(jiān)控。

4.4 早預(yù)警早篩查早干預(yù)對AID合并妊娠應(yīng)預(yù)防妊娠并發(fā)癥。

對母體-胎盤-胎兒任一方有異常征象注意三方面因素查找。綜合性評估各項實驗室指標。針對前面所述預(yù)警信息深度追查。注意調(diào)整糖脂代謝和甲狀腺功能。應(yīng)用激素治療者注意補鈣。及時給予針對性和選擇性的抗凝劑和抗氧化劑的干預(yù)。維護胎盤灌注，注意體液量補充。對反復(fù)中晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)或診斷為宮頸機能不全者，注意AID的篩查，并進行多重監(jiān)測和管理，注意AID的對癥治療，而不僅僅局限依賴在宮頸環(huán)扎術(shù)方面。這也是此類患者獲得成功妊娠關(guān)鍵。

4.5 AID合并妊娠的藥物應(yīng)用可以說藥物應(yīng)用在AID合并妊娠中有預(yù)防和治療雙重性。

針對妊娠并發(fā)癥可規(guī)劃在預(yù)防范疇，而針對AID本身可在治療范疇。對于AID孕婦抗凝藥有針對不同視點的預(yù)防和治療的雙重性。小劑量阿司匹林和低分子肝素已經(jīng)在較普遍的應(yīng)用，但應(yīng)注意目前存在的濫用性、無選擇性和無指征性的盲目應(yīng)用。雖未被證實，阿司匹林對早期妊娠可能有胎兒心臟致畸作用。關(guān)于抗凝藥在妊娠期的啟用及停用時間和劑量主要依據(jù)母體AID病情和胎兒胎盤的受累臨床表現(xiàn)。應(yīng)注意，針對AID孕婦，抗凝藥超乎預(yù)防范疇，起始和停用時間均不同于預(yù)防方法，例如，對于特殊病例如存在災(zāi)難性APS且伴有嚴重HELLP綜合征或早發(fā)子癇前期者，必要時在同時加強預(yù)防出血措施下，在術(shù)后12 h恢復(fù)足量抗凝藥物應(yīng)用。美國胸科醫(yī)師學(xué)院(American College of Chest Physicians，ACCP)于2012年發(fā)表了第9版抗栓治療及血栓預(yù)防指南，對于特殊人群(妊娠婦女)抗凝管理推薦：(1)急性靜脈血栓栓塞(VTE)的妊娠婦女推薦使用低分子肝素(LMWH)而不是普通肝素來預(yù)防和治療VTE。(2)因VTE接受抗凝治療后妊娠，時機推薦在妊娠前期、中期、后期以及臨產(chǎn)前(總治療時間至少3個月)。(3)對于符合APS的妊娠婦女，推薦產(chǎn)前應(yīng)用預(yù)防劑量或者中等劑量的普通肝素，或者預(yù)防量的LMWH加小劑量阿司匹林。(4)對于有易栓傾向且無既往VTE病史妊娠婦女的血栓預(yù)防，產(chǎn)前使用預(yù)防劑量或中等劑量的LMWH，產(chǎn)后給予為期6周的預(yù)防劑量或中等劑量的LMWH或維生素K拮抗劑。使用LMWH抗凝治療至少持續(xù)到產(chǎn)后6周。免疫抑制劑可降低ACL滴度，AID患者妊娠期可使用的免疫抑制劑有糖皮質(zhì)激素、羥氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)及硫唑嘌呤(AZA)。糖皮質(zhì)激素廣泛用于AID合并妊娠的治療，出現(xiàn)病情活動時，可根據(jù)病情需要加大劑量。氫化可的松、潑尼松和甲基潑尼松龍等短效劑型可通過胎盤屏障，但胎盤產(chǎn)生的11-?脫氫酶可使其轉(zhuǎn)化為無活性的可的松。糖皮質(zhì)激素有可能在妊娠早期影響胎兒硬腭形成。普通孕婦后代唇腭裂發(fā)生率為1/1000，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者發(fā)生率為3/1000。應(yīng)該衡量母體疾病對治療的需求及影響，孕前1個月及妊娠早期最好避免大劑量使用和濫用。抗瘧藥4-氨基喹啉類藥物，可抑制抗原提呈、淋巴因子活化，是一種改善AID病情的有效藥物。HCQ廣泛用于治療SLE、APS、RA等ACTD，雖可通過胎盤，臍血藥物濃度與母體相當，目前尚未發(fā)現(xiàn)對胎兒產(chǎn)生相關(guān)的毒性，也很少引起母體眼損害。早孕期HCQ 200～400 mg/d暴露不增加先天性畸形或心臟導(dǎo)管異常發(fā)病率。哺乳期使用HCQ也較安全。AZA可通過胎盤，雖尚未發(fā)現(xiàn)此藥對人類有致畸作用，但通常僅用于孕期病情嚴重，單用皮質(zhì)激素不能控制時?？傊谌焉锲谂c多學(xué)科專家共同管理已經(jīng)明確診斷的AID患者并不難。如何在孕前識別高危人群或潛在發(fā)病者、如何在孕期發(fā)現(xiàn)發(fā)病者、以及對已確診AID患者進行恰當?shù)牟∏樵u估及管理，是產(chǎn)科及風(fēng)濕免疫科等多學(xué)科共同關(guān)注、共同管理的首要問題。需要在孕前、在妊娠期從高危抑或低風(fēng)險人群中及時發(fā)現(xiàn)、識別以及查找和處理臨床不典型的潛在各類AID;妊娠期注意對潛在和存在的AID原發(fā)疾病治療和妊娠相關(guān)母胎并發(fā)癥預(yù)防、監(jiān)控和處理;不斷評價抗免疫藥物適應(yīng)證和藥物選擇，注意抗凝藥物應(yīng)用時機、療程和劑量;避免藥物應(yīng)用的過度性和濫用性，權(quán)衡利弊使之恰到好處，防止疾病和藥物對母體-胎盤-胎兒造成的進一步損害。

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復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因，到底是什么？

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是否能夠治療不能一概而論，需根據(jù)引起流產(chǎn)的原因決定。引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因非常多，目前已知的引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因，包括解剖因素、遺傳因素、感染因素、內(nèi)分泌因素、自身免疫性疾病、易栓癥，還有不良的生活習(xí)慣以及男方的原因，均可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)。還有一部分自然流產(chǎn)的原因并不清楚，需根據(jù)患者不同的病因選擇相應(yīng)的治療方式。

遺傳因素：主要指胚胎本身染色體或基因有問題；夫妻雙方遺傳染色體問題，如母親染色體平衡易位或男方Y(jié)染色體異常；

解剖因素：主要指孕媽子宮先天畸形、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連、宮頸機能不全等；

內(nèi)分泌因素：最常見的表現(xiàn)為多囊卵巢綜合征、黃體功能不全、甲功異常、高泌乳素血癥、糖尿病等；

免疫因素：包括同種免疫異常和自身免疫異常，同種免疫異常是指封閉抗體缺乏和淋巴細胞亞群異常，自身免疫異常是指抗磷脂抗體和甲狀腺抗體陽性；

血栓前狀態(tài)：是指女方凝血因子濃度升高或凝血抑制物濃度降低而產(chǎn)生血液易凝狀態(tài)，又稱之為易栓癥，分為遺傳性易栓癥和獲得性易栓癥。遺傳性是指先天性凝血因子基因突變，比如蛋白C缺陷導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；獲得性是指抗磷脂抗體綜合征及高同型半胱氨酸血癥引起血液高凝狀態(tài)；

感染因素：感染因素只占復(fù)發(fā)流產(chǎn)很少的一部分。目前二者相關(guān)性尚無定論，臨床上主要是指支原體、衣原體、細菌性陰道病和TORCH感染。

因此，如果出現(xiàn)了復(fù)發(fā)性的自然流產(chǎn)，一定要及時到醫(yī)院進行相應(yīng)檢查。首先要明確引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因，再根據(jù)病因進行對癥治療，才可以達到良好的效果。妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g，自然終止妊娠的過程稱為自然流產(chǎn)，連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)被稱為復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)。如果僅發(fā)生1次自然流產(chǎn)，患者無需要過于恐慌；如果連續(xù)發(fā)生2次及2次以上的自然流產(chǎn)，則需要積極地進行診斷和治療。

先天性血栓性疾病是由哪些因素引起的？

先天性血栓性疾病(或稱遺傳性血栓形成傾向)是由于凝血、抗凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)某個環(huán)節(jié)發(fā)生了特異性障礙，而引起的一類疾病。臨床上以復(fù)發(fā)性靜脈血栓為主，常首發(fā)于青少年時期。

不少的內(nèi)科疾病都可繼發(fā)血液呈高凝狀態(tài)及血栓形成，如肝臟疾病、心臟血管疾病等。

血液高凝狀態(tài)是體內(nèi)止血與抗血栓機理平衡失調(diào)的一種病理狀態(tài)，由于血管壁、血小板、凝血、抗凝、纖維蛋白溶解功能、血流狀態(tài)等與血栓形成有關(guān)的因素發(fā)生紊亂而引起，是動脈或靜脈血栓形成的主要病理基礎(chǔ)和前兆。高凝狀態(tài)大多繼發(fā)于一些疾病的演變過程中，也可因止血、抗血栓功能中某一環(huán)節(jié)發(fā)生缺陷所致。

胰腺、胃、肺、結(jié)腸、膽囊、卵巢等器官惡性腫瘤患者中，在凝血、抗凝血、纖維蛋白溶解等方面，容易出現(xiàn)紊亂而并發(fā)血栓；來自心臟瓣膜的血栓栓子，可導(dǎo)致血管閉鎖不全以及心、腦、腎等器官梗塞；在自身免疫性疾病中患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者中，約有4%～14%的病人可發(fā)生多發(fā)性血栓，其中大部分為深靜脈血栓，少數(shù)為肺血栓、腦血栓；高脂血癥患者中血栓并發(fā)癥也較高。

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