滬八旬老人染h7n9禽流感

患者周某某，男，86歲，上海戶籍，于1月3日確診，現(xiàn)在上海市某醫(yī)院治療。據(jù)了解，該患者發(fā)病前曾購買活雞。專家表示，目前人感染h7n9禽流感尚屬散發(fā)，市民需注意防護(hù)。

據(jù)通報(bào)，患者周某某，男性，86歲，上海人。記者致電國家衛(wèi)計(jì)委流感救治專家組成員、上海市公共衛(wèi)生臨床中心專家盧洪洲。據(jù)其介紹，3日下午2點(diǎn)，他前往該醫(yī)院為這名患者會(huì)診，病人情況較重，肺部感染嚴(yán)重，還出現(xiàn)了休克癥狀。病人目前在醫(yī)院進(jìn)行單間隔離治療。疾控部門也將對(duì)其密切接觸者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。

經(jīng)了解，該名患者此前曾與老伴一同前往菜市場購買活雞，攤主現(xiàn)場宰殺，二人在一旁看。另外，患者在接觸活禽前就有發(fā)燒、咳嗽等癥狀。到目前為止，其老伴身體狀況良好。

2013年，因人感染h7n9病毒，上海曾一度關(guān)閉活禽交易。去年6月20日，活禽交易恢復(fù)。根據(jù)上海市商務(wù)委、市農(nóng)委聯(lián)合發(fā)布的實(shí)行季節(jié)性暫?；钋萁灰子嘘P(guān)事項(xiàng)的公告，自2014年起，每年農(nóng)歷正月初一（今年1月31日）至公歷4月30日上海全面暫?；钋萁灰?。

?從五運(yùn)六氣分析H7N9禽流感的中醫(yī)藥防治

這次禽流感的運(yùn)氣病機(jī)較為復(fù)雜，有時(shí)邪，也有伏邪；與風(fēng)、火、燥、寒等均有關(guān)系。
從運(yùn)氣的觀點(diǎn)看，疫毒藉時(shí)氣而入侵，得伏氣而鴟張。對(duì)危重癥的治療，需從伏寒、伏燥角度來強(qiáng)調(diào)扶陽、護(hù)津的原則大法。
最近出現(xiàn)的H7N9禽流感疫情。這是一種全球首發(fā)的新病，與一般流感的證候特征有所不同，死亡率高，若默守過去防治其它流感的經(jīng)驗(yàn)方藥，恐難以取得滿意效果，應(yīng)深入挖掘前人治療疫病的寶貴經(jīng)驗(yàn)，開拓思路，多途徑探索更佳方法。
清代著名溫病學(xué)家薛生白說：「凡大疫之年，多有難識(shí)之癥，醫(yī)者絕無把握，方藥雜投，夭枉不少，要得其總訣，當(dāng)就三年中司天在泉，推氣候之相乖者在何處，再合本年之司天在泉求之，以此用藥，雖不中，不遠(yuǎn)矣?！?br>人感染H7N9病毒雖還不屬大疫，但也是首次出現(xiàn)的與一般流感不同的「難識(shí)之癥」。運(yùn)氣理論強(qiáng)調(diào)天、人、邪三因致疫，「必先歲氣」是《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的重要原則，「不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣！」故對(duì)新發(fā)疫病，可先從運(yùn)氣角度去探尋病機(jī)治則。
產(chǎn)生H7N9禽流感疫情的運(yùn)氣原因分析
從中醫(yī)五運(yùn)六氣的角度分析，癸巳年「歲火不及」，但又是「同歲會(huì)」之年，「不及而加同歲會(huì)」，一般情況下是可作平氣看待的。但「癸」作為「不及」之火，仍易受到寒水之氣的侵襲，加上地支「巳」是運(yùn)氣理論中的「對(duì)化」年，理論上「對(duì)化盛而不實(shí)，勝而有復(fù)」，是說這種均衡不夠穩(wěn)定，容易發(fā)生勝氣和復(fù)氣，也容易出現(xiàn)倒春寒。若出現(xiàn)偏寒或雨水偏多的情況，則是運(yùn)氣失常的表現(xiàn)，所謂「寒化雨化勝復(fù)同，邪氣化度也」。
據(jù)今年的實(shí)際氣候觀察，司天之氣的厥陰風(fēng)木和一之氣的客氣陽明燥金在年初均遷正到位，并未出現(xiàn)明顯的升降失常；但隨后出現(xiàn)了較多較強(qiáng)的沙塵暴，3月上旬氣溫的回升亦偏早偏高，這在運(yùn)氣理論上是由厥陰風(fēng)木之氣「至而太過」引起的，「風(fēng)燥火熱勝復(fù)更作」；至3月下半月開始，又出現(xiàn)了較劇烈的倒春寒，寒潮頻繁，氣溫變化起伏大。例如4月14日中新社指出：「遼寧省正經(jīng)歷45年來最冷的春天。記者14日從遼寧省氣象局了解到，4月上旬遼寧平均氣溫較常年低3．2℃，為1969年以來同期最低溫，期間3次遭遇四月飄雪」。
《黃帝內(nèi)經(jīng)·至真要大論》說：「厥陰司天?？蛣賱t耳鳴掉眩，甚則咳?！顾^「客勝」是「客氣之勝」，陸懋修《內(nèi)經(jīng)運(yùn)氣病釋》說：「此言客初氣燥金勝，客二氣寒水勝，客三氣風(fēng)木勝也?！飫?、寒勝皆能致咳。」現(xiàn)在三個(gè)客氣均表現(xiàn)為較強(qiáng)烈的可以「致咳」的勝氣，出現(xiàn)H7N9禽流感疫情，也就不足為怪了。
對(duì)疫情的規(guī)模和發(fā)展趨勢(shì)的五運(yùn)六氣分析
由于癸巳年總的運(yùn)氣條件不是很差，又沒有「三年化疫」和「升降失?！沟却蟮闹乱咭蛩兀F(xiàn)在出現(xiàn)的運(yùn)氣失常是由「當(dāng)時(shí)之氣」的太過而引起的勝復(fù)變化，不屬于易引起大疫的「非時(shí)之氣」。從我們以往對(duì)歷史疫情的分析情況看，這樣的運(yùn)氣失常產(chǎn)生的疫情大多是小疫。因此，從運(yùn)氣理論推測，本次流感不會(huì)發(fā)展成像SARS那樣的大疫情。
5月5日是立夏節(jié)，立夏后的運(yùn)氣將有所轉(zhuǎn)變，可期望出現(xiàn)疫情消退的轉(zhuǎn)折點(diǎn)；三之氣時(shí)段是司天之氣的厥陰風(fēng)木主令，主氣少陽相火。雖「火克金」，肺金仍易受邪，但這時(shí)寒氣已去，出現(xiàn)風(fēng)熱氣候在運(yùn)氣理論上是「正化度」，應(yīng)無大礙；若偏寒濕則對(duì)疫情反而不利了。四之氣運(yùn)氣轉(zhuǎn)為濕熱，已不再支持H7N9禽流感疫情的持續(xù)，但需警惕濕熱黃疸一類其他疫病的發(fā)生。
對(duì)當(dāng)前疫病的病機(jī)和治則分析
春節(jié)前，我國北方省份曾出現(xiàn)過一些流感疫情，那時(shí)的運(yùn)氣是濕土在泉，氣候的特點(diǎn)是霧霾嚴(yán)重。進(jìn)入癸巳年后，運(yùn)氣和氣候都出現(xiàn)了明顯變化，2013年2月份全國流感發(fā)病總數(shù)從1月份的16012例減少為9806例，說明原流感已消退。現(xiàn)在發(fā)生的H7N9禽流感疫情，由于運(yùn)氣和氣候條件與去年冬天已有明顯不同，而且是在原流感消退后發(fā)生的，致病的病毒也不同，故這次的流感不是去年冬天流感的延續(xù)，運(yùn)氣病機(jī)和中醫(yī)治則也應(yīng)和去年冬天的流感不同。
引起當(dāng)前疫情的運(yùn)氣因素：一是厥陰司天的「風(fēng)」氣太過和氣溫回升過急，風(fēng)從火化出現(xiàn)的「火」氣；二是一之氣陽明客氣氣候偏燥伏下的「燥」氣；三是二之氣的客氣太陽寒水過強(qiáng)導(dǎo)致的倒春寒之「寒」氣，亦有去年冬季前期氣溫偏低的「伏寒」因子；四是《內(nèi)經(jīng)》所說「二之氣寒不去，民病熱于中」，即由寒入里所化之「熱」氣。故這次禽流感的運(yùn)氣病機(jī)較為復(fù)雜，有時(shí)邪，也有伏邪；與風(fēng)、火、燥、寒等均有關(guān)系。
這里重點(diǎn)討論一下「風(fēng)」、「寒」「燥」三個(gè)關(guān)鍵因素，因火熱病機(jī)是目前流行的溫病學(xué)說中的顯學(xué)，不會(huì)被忽視，這里就省略了。
1、「風(fēng)」——今年是厥陰風(fēng)木司天，實(shí)際氣候也是多風(fēng)。風(fēng)從火化，3月上旬出現(xiàn)了氣溫回升偏早偏高的現(xiàn)象，氣象部門稱：「3月以來，全國平均氣溫3．5℃，較常年同期偏高2．3℃，……入春明顯偏早」；「截至3月7日，與常年相比，西南東部大部地區(qū)、江南大部及福建北部等地入春時(shí)間偏早10天至20天」。中醫(yī)理論認(rèn)為厥陰風(fēng)木與少陽相火相表里，「實(shí)則少陽，虛則厥陰」。今年厥陰氣來偏早偏強(qiáng)，出現(xiàn)氣溫回升偏早偏高即為厥陰氣實(shí)的表現(xiàn)。但這種「風(fēng)」和「火」是時(shí)邪而非伏邪，侵犯人體較表淺。故臨床初起病輕者可按少陽病論治。清初三大名醫(yī)之一的張璐治春溫就力主從少陽論治，多用小柴胡加減。我們近期臨床上用小柴胡湯加減治療一般流感療效甚佳。
彭子益《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》中用烏梅湯（烏梅、薄菏、白糖或冰糖）治溫病。一般認(rèn)為烏梅酸斂收澀，不宜外感初起諸證，但彭氏書中列舉了15則病案，皆有卓效。彭氏認(rèn)為「烏梅為風(fēng)木要藥，收而不澀，能生津液，溫病尤宜」。張志聰《本草崇原》釋烏梅：「梅實(shí)結(jié)于春，……主敷布陽氣于腠理」；「味酸，得東方之木味，……而得春生之上達(dá)也?！篂趺返倪@一藥性特點(diǎn)，用于厥陰風(fēng)木所致肝、肺功能失常的疫病，特別是舌紅少苔者，比較契合。此也符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》「風(fēng)化于天，治以酸溫」的原則。彭氏此方從《魯府禁方》「梅蘇丸」化裁出，妙在方中「加薄荷以開衛(wèi)氣之閉束也」，更可免留邪之弊。
2、「寒」——前面已談到今年的倒春寒較為嚴(yán)重，了解到H7N9禽流感感染患者出現(xiàn)惡寒和全身酸痛者較多，符合受寒的證候特征。按傷寒的理論，受寒明顯出現(xiàn)高熱無汗頭痛身痛者可用大青龍湯；惡寒明顯且脈偏沉細(xì)者還可加附子。個(gè)別痰稀白量多者亦可用小青龍湯。青龍東方之象，應(yīng)于風(fēng)木春氣，方名「青龍」，別有深意。
但倒春寒是時(shí)邪，中醫(yī)疫病學(xué)說認(rèn)為，疫病的重證都有「伏邪」因素。晚清無錫名醫(yī)薛福辰說：凡病內(nèi)無伏氣，病必不重；重病皆新邪引發(fā)伏邪者也。
注意到這次H7N9禽流感得病者以老人為多（截至4月16日17點(diǎn)，共確診發(fā)病71例，其中50歲以上的56例，占了78．87%；而20歲以下的青少年總共只有2例，且上海一兒童患者已治愈出院，北京的一名患兒亦已痊愈出院。另有一名4歲兒童是病毒攜帶者，未發(fā)?。焕先酥杏忠阅行詾槎啵?0歲以上的56例中，男性43例，占了76．79%，而50歲以下的15例中，男8女7，無明顯差別），如何解釋這一現(xiàn)象？中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為男性中老年人的特點(diǎn)是命門陽氣漸衰，若「冬不藏精」，則春季易發(fā)為溫病。龍砂醫(yī)學(xué)流派的代表醫(yī)家柳寶詒在《溫?zé)岱暝础分姓撌龅溃骸干w以腎氣先虛，故邪乃湊之而伏于少陰，逮春時(shí)陽氣內(nèi)動(dòng)，則寒邪化熱而出」，「惟冬不藏精故受寒，其所受之寒，無不伏于少陰。」伏邪從少陰內(nèi)發(fā)，故初起即可見里熱重癥。對(duì)伏氣溫病的治療，柳寶詒認(rèn)為「葉香巖之辛涼清解，則失之膚淺矣。愚意不若用黃芩湯加豆豉、玄參，為至當(dāng)不易之法」。
此病危重證的治療，尤當(dāng)重視伏寒因素。柳寶詒說：「寒邪潛伏少陰，寒必傷陽，腎陽既弱，則不能蒸化而鼓動(dòng)之，每見有溫邪初發(fā)，而腎陽先餒，因之邪機(jī)冰伏，欲達(dá)不達(dá)，展轉(zhuǎn)之間，邪即內(nèi)陷，不可挽救，此最難著手之危證?！乖倏紤]到前一階段較為嚴(yán)重的倒春寒，個(gè)人意見在重癥患者的救治中，應(yīng)重用扶陽類方藥（柳寶詒評(píng)喻嘉言用溫陽法有「非此大力之藥，則少陰之沉寒，安能鼓動(dòng)」之論），而相對(duì)慎用苦寒重劑。
柳氏又認(rèn)為「伏氣隨時(shí)外發(fā)，亦必兼挾時(shí)令之邪?！埂钙錇闀r(shí)邪引動(dòng)而發(fā)者……輕者可以兼治，重者即當(dāng)在初起時(shí)，著意先撤新邪；俟新邪先解，再治伏邪?！构噬鲜銮帻垺⒉窈T法，可以隨機(jī)兼?zhèn)洹?br>3．「燥」——今年一之氣的客氣是陽明燥金，氣象數(shù)據(jù)顯示的降水量也明顯偏少，應(yīng)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》「風(fēng)化于天，清反勝之」的運(yùn)氣特點(diǎn)。注意到H7N9禽流感重癥患者除了大多干咳少痰外，乏力明顯，且很快出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀，咳痰帶血，與2003年的SARS有相似之處。這就要考慮「伏燥」問題了。SARS是由庚辰年的燥、熱伏邪「三年化大疫」而引發(fā)的，今年雖沒有三年前的伏燥因素，但去年冬季后期的氣候已經(jīng)偏燥，提早出現(xiàn)的燥氣可以對(duì)現(xiàn)在發(fā)生的疫病形成伏燥因子。盡管這種伏燥不深，但也是要考慮到的因素。伏燥傷肺，最易灼傷陰液，陰液一傷，變證蜂起，「存得一分津液，便有一分生機(jī)?！构手委煏r(shí)尤當(dāng)步步顧護(hù)其陰液。
從運(yùn)氣的觀點(diǎn)看，疫毒藉時(shí)氣而入侵，得伏氣而鴟張。本病危重癥的治療，需從伏寒、伏燥角度來強(qiáng)調(diào)扶陽、護(hù)津的原則大法。
「伏氣」是中醫(yī)疫病學(xué)說中的重要概念，對(duì)溫病重癥的救治尤為重要，何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分懈嬲]：「醫(yī)必識(shí)得伏氣，方不至見病治病，能握機(jī)于病象之先?！苟F(xiàn)代中醫(yī)教科書中對(duì)伏氣問題常置而不講，嚴(yán)重影響了中醫(yī)治療疫病的整體水平。
由于目前禽流感病機(jī)較復(fù)雜，變化較多，各種情況不能盡述。遵照《黃帝內(nèi)經(jīng)》天人邪「三虛致疫」的理論，當(dāng)辨天（五運(yùn)六氣）、辨人（個(gè)體差異）、辨病證，三者結(jié)合起來，方能更全面體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)天人相應(yīng)的整體思想和三因制宜的靈活思路，以期達(dá)到更好的臨床療效。

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