腎臟是人體重要生命器官,具有諸多生理功能:①排泄功能:腎臟通過(guò)尿液的生成與排出,排除機(jī)體代謝終產(chǎn)物以及藥物和毒物。②調(diào)節(jié)功能:腎臟通過(guò)調(diào)節(jié)體液滲透壓、體液量和電解質(zhì)濃度,維持機(jī)體酸堿平衡,維持血壓。③內(nèi)分泌功能:腎臟通過(guò)分泌腎素,參與動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié);通過(guò)合成促紅細(xì)胞生成素等,調(diào)節(jié)骨髓紅細(xì)胞的生成,改善貧血;腎臟的1α-羥化酶,可使25-OH-D3,轉(zhuǎn)化為有活性的1,25-(OH)2-D3,從而調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝;腎臟還能生成前列腺素及激肽類(lèi)激素,參與局部或全身血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)。腎臟還有滅活甲狀旁腺激素和胃泌素等功能。
基本原則和注意事項(xiàng)
腎功能不全時(shí),藥物代謝和排泄會(huì)受到影響。對(duì)于同一藥物、相同劑量,腎功能正?;颊呤褂每赡苁前踩?,但對(duì)腎功能不全患者則可能會(huì)引起蓄積而加重腎臟損害。由于藥物的有限性(品種、療效有限)和疾病的無(wú)限性(疾病種類(lèi)、嚴(yán)重程度無(wú)限),所以對(duì)腎功能不全者進(jìn)行藥物治療時(shí),不能簡(jiǎn)單地以疾病是否治愈作為判斷用藥是否合理為標(biāo)準(zhǔn),還應(yīng)考慮所用藥物對(duì)腎臟有無(wú)損害,特別注意在品種和劑量上的選擇應(yīng)慎重。腎功能不全者用藥基本原則和注意事項(xiàng)。
(一)明確疾病診斷和治療目標(biāo)
在治療時(shí),首先應(yīng)明確疾病診斷,對(duì)疾病的病理生理過(guò)程及現(xiàn)狀作出準(zhǔn)確的分析,合理選擇藥物,既要針對(duì)適應(yīng)證,又要排除禁忌證;接著應(yīng)明確治療需要達(dá)到的目標(biāo),是治標(biāo)或治本,還是標(biāo)本同治。治療一段時(shí)間后,觀察目標(biāo)是否達(dá)到,以確定用藥是否合理,是否需要調(diào)整,避免盲目用藥。
(二)忌用有腎毒性的藥物
腎臟是藥物排泄的主要途徑,腎功能不全者用藥更應(yīng)謹(jǐn)慎,對(duì)可能致腎損害的藥物應(yīng)盡量不用;凡必須用者,應(yīng)盡量采用腎損害較小的藥物來(lái)替代,可短期或交替使用,切不可濫用。
(三)注意藥物相互作用,避免產(chǎn)生新的腎損害
凡同時(shí)服用多種藥物者,要注意藥物間的相互作用,警惕藥物間的代謝產(chǎn)物形成新的腎損害。許多情況下,要明確肯定中藥特別是復(fù)方的腎損害作用常很困難。在某些病例中,把腎損害作用完全歸于某一藥物,恐怕也不完全符合事實(shí)。所以,作為執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)熟知哪些藥物能引起腎損害,其主要臨床表現(xiàn)及病理改變?nèi)绾危瑢?duì)于預(yù)防和發(fā)現(xiàn)藥源性腎損害十分重要。
(四)堅(jiān)持少而精的用藥原則
腎功能不全患者,往往出現(xiàn)多種并發(fā)癥或合并其他疾病,可出現(xiàn)各種各樣的臨床癥狀和表現(xiàn),治療時(shí)應(yīng)祛邪扶正并舉,這在腎衰治療中尤其重要。治療中一定要對(duì)患者的疾病狀態(tài)作一個(gè)全面的分析,選用少數(shù)幾種切實(shí)有效的藥物進(jìn)行治療。
(五)定期檢查,及時(shí)調(diào)整治療方案
對(duì)待腎功能不全者應(yīng)始終負(fù)責(zé),在治療中必須嚴(yán)密觀察病程發(fā)展、腎功能變化及藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn),及時(shí)調(diào)整劑量或更換治療藥物。一般情況下,如按腎功能損害程度遞減藥物劑量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間,可避免一般腎毒性藥物對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害。內(nèi)生肌酐清除率是測(cè)定腎功能的可靠方法,它與藥物半衰期(t1/2)呈反比關(guān)系,例如某一主要經(jīng)腎排泄的藥物,在正常人的t1/2為1小時(shí);當(dāng)腎功能減退,內(nèi)生肌酐清除率為正常的50%時(shí),t1/2為2小時(shí);內(nèi)生肌酐清除率為正常的25%時(shí),t1/2為4小時(shí)。
常見(jiàn)對(duì)腎功能有影響的中藥
中藥品種繁多,成分復(fù)雜,有些中藥含有生物毒素,用之不慎將對(duì)人體造成傷害。雖然目前對(duì)許多中藥引起的不良反應(yīng)機(jī)制尚不清楚,但若能知道哪些藥物能引起腎損害以及主要臨床表現(xiàn)和病理改變,這對(duì)于預(yù)防和發(fā)現(xiàn)藥物所致的機(jī)體損害十分重要。
(一)植物類(lèi)
1.含生物堿類(lèi)
近年來(lái)發(fā)現(xiàn),不但雷公藤、草烏、益母草、蓖麻子、麻黃、北豆根等均可導(dǎo)致急性腎功能衰竭,而且含上述中藥的一些制劑也可引起腎損害甚至急性腎功能衰竭。如含雷公藤類(lèi)中成藥有雷公藤片、雷公藤總苷、昆明山海棠片等,劑量稍大時(shí)即可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿、腰痛和。腎臟叩擊痛。一般在服藥數(shù)日后可出現(xiàn)少尿型急性腎衰。臨床應(yīng)用要嚴(yán)格控制用藥劑量,對(duì)已有腎功能不全者慎用或避免使用此類(lèi)藥物。
2.含其他成分類(lèi)
馬兜鈴、天仙藤、尋骨風(fēng)等均含馬兜鈴酸,中毒可致。腎小管壞死出現(xiàn)面部浮腫,漸至全身水腫、尿頻尿急,甚至出現(xiàn)急、慢性腎功能衰竭及尿毒癥而死亡。含蛋白類(lèi)(巴豆)、含揮發(fā)油類(lèi)(土荊芥)、含皂苷類(lèi)(土牛膝)、含蒽酰苷類(lèi)(蘆薈)和含其他苷類(lèi)(蒼耳子)等也可導(dǎo)致急性腎功能衰竭?;颊咝枳駨尼t(yī)囑慎服,腎功能不全者應(yīng)避免使用該類(lèi)藥物。
另外,近年報(bào)道,茴香桔梗丸、云南白藥、葛根素注射液、復(fù)方丹參注射液等中成藥也可引起急性腎功能衰竭。
(二)動(dòng)物類(lèi)
1.斑蝥
斑蝥的腎毒性極強(qiáng),主要含有斑蝥酸酐,超量?jī)?nèi)服或外用或制藥不慎均可引起中毒。因毒性強(qiáng),發(fā)病迅速,故若治療不及時(shí)可致腎功能不能完全恢復(fù)甚至死亡。
2.魚(yú)膽
膽毒魚(yú)類(lèi)的魚(yú)膽含有膽汁毒素,可降低肝、腎、腦等臟器中細(xì)胞色素氧化酶活性,抑制細(xì)胞的氧化磷酸化,造成肝、腎、腦的細(xì)胞廣泛中毒壞死。又因急性肝功能衰竭,膽毒素取代了去甲腎上腺素,以致小血管擴(kuò)張,有效血容量下降,腎血灌流量不足,引起少尿或無(wú)尿,從而促使腎功能衰竭。
3.海馬
別名水馬、馬頭魚(yú)。性溫、人腎經(jīng),有溫腎壯陽(yáng)、活血散瘀作用。提取物含雄激素,治療腎陽(yáng)不足。煎服偶可引起皮膚紫斑、蛋白尿及腎功能減退。
4.其他
蜈蚣、蜂毒等也具腎毒性,應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格限制劑量。引起急性腎衰的含動(dòng)物類(lèi)中成藥有牛黃解毒片、安宮牛黃丸、螞蟻丸、蛔蟲(chóng)散。對(duì)此類(lèi)藥物中毒,如發(fā)現(xiàn)早,治療及時(shí),絕大多數(shù)患者可完全恢復(fù)。處理應(yīng)立即予以洗胃去除殘留毒素,除支持療法外,可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素以減輕毒血癥或過(guò)敏反應(yīng),早期及時(shí)透析治療。
(三)礦物類(lèi)
1.含砷類(lèi)
砒石、砒霜、雄黃、紅礬,以及中成藥牛黃解毒片、安宮牛黃丸、牛黃清心丸、六神丸、砒棗散等,均含砷元素,被服用后可水解生成3價(jià)砷離子,3價(jià)砷離子對(duì)機(jī)體的毒性是多方面的,首先危害神經(jīng)細(xì)胞,使中樞神經(jīng)中毒,產(chǎn)生一系列中毒癥狀,臨床表現(xiàn)有劇烈惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀和轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、血尿、蛋白尿等肝腎功能損害。
2.含汞類(lèi)
朱砂、升汞、輕粉、紅粉,以及中成藥安宮牛黃丸、牛黃清心丸、朱砂安神丸、天王補(bǔ)心丸、安神補(bǔ)腦丸、蘇合香丸、人參再造丸、大活絡(luò)丸等,均含汞元素。被服用后可水解生成2價(jià)汞離子,2價(jià)汞離子被機(jī)體吸收后迅速?gòu)浬⒌礁鱾€(gè)器官和組織,并可通過(guò)血一腦屏障進(jìn)入腦組織,過(guò)量服用可產(chǎn)生各種中毒癥狀。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)為少尿、蛋白尿,嚴(yán)重者可致急性腎功能衰竭。
中藥引起腎損傷的防治原則
預(yù)防藥物性腎損傷,首先要嚴(yán)格掌握各種藥物應(yīng)用的適應(yīng)證,避免濫用。其次也應(yīng)注意下述事項(xiàng)。
1.藥物應(yīng)用中注意劑量、療程,用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿酶、尿蛋白及腎功能。對(duì)某些有腎損害高危因素者,藥物應(yīng)慎用或減量。如嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)狀況差、腎功能不全者,應(yīng)盡量避免使用本類(lèi)藥物;必須要用的,應(yīng)根據(jù)具體情況減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。
2.?dāng)?shù)種藥物并用時(shí),注意藥物間的相互作用。
3.部分中草藥有特殊煎煮時(shí)間要求,如山豆根煎煮時(shí)間越長(zhǎng),則毒性作用越強(qiáng)。因此應(yīng)搞清不同中草藥的煎煮時(shí)間。同時(shí)煎煮器具選擇不當(dāng),也可致毒,應(yīng)避免用鋁鍋、鐵鍋煎藥。
4.如果因慢性病需長(zhǎng)期服用某類(lèi)中藥,對(duì)有蓄積可能的藥物,應(yīng)采用少量、間斷服藥的方法。含金屬礦石成分的中藥一般排泄極為緩慢,不但一次用量要嚴(yán)格控制,若長(zhǎng)期服用,即使小劑量也易蓄積致腎損害。
5.一旦發(fā)現(xiàn)有腎損害,應(yīng)立即停藥,根據(jù)不同藥物種類(lèi)及其臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)處理。
腎功能不全能恢復(fù)嗎?關(guān)鍵點(diǎn)一腎功能不全的發(fā)病原因:
引起腎功能不全的原因可概括如下:
1.腎臟疾病:如急性、慢性腎小球腎炎,腎盂腎炎,腎結(jié)核,化學(xué)毒物和生物性毒物引起的急性腎小管變性、壞死,腎臟腫瘤和先天性腎臟疾病等。
2.腎外疾病:如全身性血液循環(huán)障礙(休克、心力衰竭、高血壓病),全身代謝障礙(如糖尿病)以及尿路疾患(尿路結(jié)石、腫瘤壓迫)等。
一般情況下,當(dāng)腎病處于腎功能不全期,若治療措施得當(dāng),腎功能不全就可以完全康復(fù)。但是如果是腫瘤和先天性腎病引發(fā)的腎功能不全(如多囊腎、腎囊腫),目前醫(yī)學(xué)上任何治療方法都束手無(wú)策,只能控制囊腫生長(zhǎng),使其不復(fù)發(fā),以免病情惡化,影響腎功能不全患者生存壽命
馬偕醫(yī)院總院副院長(zhǎng)葉宏一說(shuō),許多患者會(huì)認(rèn)為「西藥傷腎」,因此拒絕吃藥,或是認(rèn)為自己有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),就不愿意服藥,其實(shí)這些都是不對(duì)的想法,反而會(huì)讓自己復(fù)發(fā)心血管疾病的機(jī)率變高,有猝死的風(fēng)險(xiǎn)。
「但現(xiàn)在的用藥還是太保守,很多人會(huì)以為,自己只要有在吃藥就算是在控制了,但膽固醇沒(méi)有達(dá)標(biāo),都不算數(shù)?!谷~宏一說(shuō),其實(shí)現(xiàn)在的降血脂藥劑量用得不夠,如果沒(méi)有達(dá)標(biāo),應(yīng)該使用到患者可以接受的最大幅度,沒(méi)有效果就合并其他藥物來(lái)治療。
7種他汀類(lèi)藥物
Atorvastatin:從膽汁代謝,幾乎不會(huì)影響腎功能。 Fluvastatin:9成從糞便代謝,幾乎不會(huì)影響腎功能。 Lovastatin:8成從糞便代謝,2成從尿液代謝,肌酸酐清除率小于30ml/min(重度腎功能不全)的人,劑量要視情況調(diào)整。 Pitavastatin:8成從尿液代謝,中、重度腎功能不全者應(yīng)從最小劑量減半開(kāi)始給藥,不可超過(guò)最小劑量。 Pravastatin:7成從糞便代謝,2成從尿液代謝,中、重度腎功能不全,或是明顯肝功能不全者,從最小劑量開(kāi)始給藥。 Rosuvastatin:9成從糞便排除,重度腎功能不全者從最小劑量開(kāi)始給藥,不可超過(guò)最小劑量的2倍。 Simvastatin:6成從糞便代謝,1成5從尿液代謝,重度腎功能不全者從最小劑量開(kāi)始給藥,超過(guò)最小劑量的2倍要小心使用。
7大心血管學(xué)會(huì)針對(duì)不同族群低密度膽固醇的「需治療標(biāo)準(zhǔn)」
慢性腎臟?。焊哂?00mg/dl 糖尿?。焊哂?00mg/dl 糖尿病+心血管疾?。焊哂?0mg/dl 缺血性腦中風(fēng)或暫時(shí)性腦部缺氧:高于100mg/dl 穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾病:高于70mg/dl 急性冠心?。焊哂?0mg/dl 急性冠心病+糖尿?。焊哂?5mg/dl 家族性高膽固醇血癥:成人高于100mg/dl,小孩高于135mg/dl,如果合并心血管疾病高于70mg/dl 葉宏一也說(shuō),如果真的擔(dān)心藥物不要吃太多,可以從控制生活著手,飲食要少油、少鹽、高纖,每周運(yùn)動(dòng)至少3次,每次30分鐘,而且盡量不要喝酒,比起自行減藥更安全。
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