肝功能不全者中醫(yī)用藥指導(dǎo)

引起肝損傷的中藥及其主要化學(xué)物質(zhì)

(一)植物類

1．生物堿類

為一類含氮有機(jī)化物，普遍存在于各科植物中，具有很強(qiáng)的生理活性，對(duì)機(jī)體具有毒副作用的生物堿大多數(shù)侵害中樞神經(jīng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)，但也有一些生物堿具有典型的肝臟毒性，如含有吡咯雙烷生物堿的中草藥包括菊科的千里光屬(如千里光、菊三七等)、款冬屬、蜂斗菜屬、澤蘭屬，紫草科的紫草屬、天芥菜屬，可引起肝細(xì)胞壞死、肝纖維化，繼而發(fā)展為肝硬化。

2．苷類

可分為強(qiáng)心苷類、氰苷類和皂苷類。強(qiáng)心苷類及氰苷類成分鮮有造成肝損傷的報(bào)道，皂苷有局部刺激作用，有的還有溶血作用。含皂苷的中藥有三七、商陸、黃藥子等，黃藥子是目前公認(rèn)的肝臟毒性中藥。

3．毒蛋白類

毒蛋白主要存在于一些中藥的種子中，如蒼耳子、蓖麻子、望江南子、相思豆等，其中蓖麻毒蛋白的作用機(jī)制是阻斷蛋白質(zhì)的合成，和相思豆毒蛋白機(jī)制相似，相思豆蛋白的毒性反應(yīng)使肝臟壞死，淋巴充血。

4．多肽類

有一些毒性較大的活性肽，其中毒蕈植物中毒蕈傘對(duì)肝臟損害最重，其毒素為毒傘肽和毒肽，可損害細(xì)胞膜的功能，使肝細(xì)胞蛋白合成受到抑制引起肝臟損害。

5．萜與內(nèi)酯類

萜類在自然界分布廣泛，種類繁多，不少萜類化合物對(duì)肝臟有明顯毒副作用，但肝損傷機(jī)制還不甚明了。包括有川楝子、黃藥子、艾葉等，其中川楝子是含萜類肝臟毒性中藥中最典型的一類藥物，能引起急性中毒性肝炎，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、肝腫大。

6．鞣質(zhì)類

鞣質(zhì)廣泛存在于各種植物中，一般分為縮合鞣質(zhì)和可水解鞣質(zhì)。研究表明，縮合鞣質(zhì)的毒性較低，對(duì)肝臟無(wú)毒或只有輕度損害，而可水解鞣質(zhì)的毒性較高，是直接肝臟毒，長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起肝小葉中央壞死、脂肪肝、肝硬化。包括五倍子、石榴皮、訶子等，其中五倍子中含有大量可水解鞣質(zhì)，進(jìn)入機(jī)體后幾乎全部被分解成倍酸與焦酸，極大量時(shí)可引起灶性肝細(xì)胞壞死。

(二)動(dòng)物類

1．蜈蚣

蜈蚣含有類似蜂毒的毒性成分，即組織胺樣物質(zhì)及溶血蛋白質(zhì)，可引起溶血作用及過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)腎臟及肝臟造成損傷。

2．魚膽

能產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激性物質(zhì)蟾蜍毒素，能致使肝臟損害。具體的致毒機(jī)制還不清楚。

4．斑蝥

斑蝥主要含有斑蝥素、脂肪、樹脂、蟻酸及色素等。其中斑蝥素具有一定的肝臟毒性，致肝細(xì)胞混濁腫脹，脂肪變性、壞死。

5．豬膽

含有組胺類物質(zhì)，可引起變態(tài)反應(yīng)，其中的膽鹽及氰化物，也可能引起肝損害。

(三)礦物類

1．含汞礦物藥

指以汞及其化合物為主要成分的一類礦物藥，主要有朱砂、銀朱、紅粉、輕粉、白降丹等，其以HgS、HgO、Hg2Cl2、HgCl2等汞化物形式存在，它們的毒性與其在水中的溶解度有關(guān)。硫化汞類在水中的溶解度較小，因此毒性較小，?？蓛?nèi)服，氧化汞類、氯化汞類溶解度較大，毒性亦較大，一般僅作外用，其中朱砂系天然的砂石，主要成分是硫化汞(HgS含量約占96％)，朱砂中含有的雜質(zhì)游離汞(Hg2+)與蛋白質(zhì)的巰基有很強(qiáng)的親和力，它與血液中的血紅蛋白和血漿蛋白結(jié)合并隨血液循環(huán)到達(dá)人體的各組織器官，易造成蓄積中毒。亞急性實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，給藥時(shí)間較長(zhǎng)者，肝臟出現(xiàn)明顯濁腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)局部壞死。

2．含砷礦物藥

包括有砒石、雄黃、代赭石等，其毒性成分主要是三氧化二砷(As2O3)，即砒霜，其原漿毒作用可抑制含巰基酶活性，使肝脂肪變性，肝小葉中心壞死，心、腸充血，皮細(xì)胞壞死。

3．含鋁礦物藥

包括鉛丹、密陀僧等，鉛是多親和性毒物，作用于全身各個(gè)系統(tǒng)，主要損害神經(jīng)、造血、消化和心血管系統(tǒng)，致使肝損傷。

基本原則和注意事項(xiàng)

肝臟是人體內(nèi)進(jìn)行解毒及藥物轉(zhuǎn)化和代謝的最重要器官之一，最容易遭受藥物或毒物的侵襲而損及肝臟的結(jié)構(gòu)和功能。特別是肝病患者由于肝功能減退，藥物的破壞較慢，藥物作用加強(qiáng)或作用時(shí)間延長(zhǎng)。不適當(dāng)?shù)赜盟?，不僅不能取得預(yù)期的治療效果，反而會(huì)加重病情，造成嚴(yán)重后果。所以，肝功能不全者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下慎重、合理地選擇藥物，用藥要少而精，避免加重肝臟損傷。

(一)明確疾病診斷和治療目標(biāo)

首先要明確疾病的診斷，包括所患肝病的類型、合并疾病等；其次應(yīng)明確治療需達(dá)到的目標(biāo)，是改善肝功能，還是抗病毒，或抗纖維化、抗脂肪肝、降轉(zhuǎn)氨酶、調(diào)整蛋白代謝等。在治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病情變化，確定目標(biāo)達(dá)到程度，是否需調(diào)整用藥，避免盲目用藥。

(二)忌用有肝毒性的藥物

肝臟是藥物體內(nèi)代謝的主要場(chǎng)所，肝功能不全者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，要了解哪些中藥或中成藥容易引起肝損害，對(duì)已知有肝毒性的中藥或中成藥，應(yīng)盡量避免使用，如因病情需要必須使用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少藥物劑量，同時(shí)采取相應(yīng)的保護(hù)措施。對(duì)有藥物過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)者，避免再度給予相同的藥物，用藥時(shí)應(yīng)注意觀察肝功能的變化。

(三)注意藥物相互作用，避免產(chǎn)生新的肝損害

同時(shí)服用多種藥物，要注意藥物間的相互作用，警惕藥物間的代謝產(chǎn)物形成新的肝毒性物質(zhì)。作為執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)熟知并掌握能引起肝損害的一些常用藥物以及主要臨床表現(xiàn)和病理改變等知識(shí)，對(duì)剛上市的新的中藥制劑應(yīng)密切觀察其不良反應(yīng)，以預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)藥源性肝損害。

(四)堅(jiān)持少而精的用藥原則

肝功能不全者，往往出現(xiàn)多種并發(fā)癥，臨床癥狀呈多樣化，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，在治療上勢(shì)必多藥聯(lián)用，致使肝臟負(fù)擔(dān)加重。同時(shí)在體內(nèi)代謝過(guò)程中，藥物相互作用增多，形成新的肝毒性物質(zhì)的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增多，這樣不僅達(dá)不到預(yù)期的治療目的，反而可能使病情加重，所以必須減少藥量和療程。一般來(lái)說(shuō)，慢性肝功能不全時(shí)，易被肝臟攝取的藥物清除率可降低50％，服藥的劑量應(yīng)減少一半；不易被肝臟攝取的藥物劑量不變或稍減少。凡用藥劑量偏大，療程過(guò)長(zhǎng)，則產(chǎn)生肝損害的機(jī)會(huì)亦越多。即便使用保肝藥物也要注意選擇，不可亂用，以免加重肝臟損害。

(五)定期檢查肝功能，及時(shí)調(diào)整治療方案

肝病患者或肝功能不全者在用藥治療期間，必須動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝臟功能，密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。如果在治療期間突然出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的異常升高、黃疸或黃疸加重等情況，應(yīng)警惕藥物的毒副作用，不要誤認(rèn)為是肝病病情加重而增加藥物的用量或添加新的保肝藥物。臨床醫(yī)師應(yīng)該對(duì)病情及藥物反應(yīng)作出正確的評(píng)價(jià)，根據(jù)肝功能損害的程度選擇藥物品種、劑量以及療程等。同時(shí)注意避免加重肝損害的誘因，如空腹?fàn)顟B(tài)下服藥；患者處于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)下服藥；嗜酒者或飲酒后服藥。

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