文件名稱：《危癥難病倚附子 現(xiàn)代名醫(yī)運(yùn)用附子經(jīng)驗(yàn)薈萃》PDF電子書
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你好，在中醫(yī)理論和實(shí)踐中，最最重要的就是辨證施治，必須先辨好證，用藥才能有目的性和針對(duì)性。對(duì)于你所問的附子的實(shí)際運(yùn)用是什么。附子性辛甘大熱，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)，具有回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛的功效，被成為“回陽(yáng)救逆第一品藥”。凡是脾腎陽(yáng)虛的病人，使用附子來治療都是有效果的。當(dāng)時(shí)，什么樣的病人屬于脾腎陽(yáng)虛呢？舌像，脈象，體征，如果在這里一一列舉，實(shí)在是既多又雜且恐遺漏。我已在我們之間的溝通中做了詳細(xì)的解釋。不過這里還是要提醒你一點(diǎn)，切記要問多病人一句，是否喜冷飲或喜熱飲，九成脾腎陽(yáng)虛的患者肯定會(huì)回答喜熱飲，這點(diǎn)是初學(xué)者務(wù)必牢記的。至于附子乃至一切辛溫?zé)崴幍呐R床運(yùn)用，我覺得，隨著近年來“火神派”的崛起，整個(gè)中醫(yī)界正在呈現(xiàn)出一派喜用熱藥敢用熱藥甚至以用熱藥為榮的景象，這個(gè)在北方尤為突出。這一點(diǎn)是十分危險(xiǎn)的。一些剛剛出道的沒啥經(jīng)驗(yàn)的皮毛中醫(yī)師也正在趕時(shí)髦，附子一開就是30克50克，卻全然不顧其中的風(fēng)險(xiǎn)，以為名醫(yī)能用，他們也能用。殊不知，譬如鄭欽安，祝味菊等“火神派”前輩們，都是臨床經(jīng)驗(yàn)極為豐富的大家，他們?cè)谑褂么髣┝康母阶訒r(shí)，是有足夠的理論依據(jù)和臨床基礎(chǔ)的。即使如此，在該以清熱解毒治療時(shí)，他們也會(huì)毫不猶豫地使用寒涼藥。所以我想提醒你，治好病，是醫(yī)生和藥材的功勞，治死人，卻不是藥材的錯(cuò)。學(xué)中醫(yī)，本來就不能如此浮躁。我們應(yīng)該從最基礎(chǔ)的理論開始，一步一個(gè)腳印，慢慢積累。時(shí)刻懷著一顆良心行醫(yī)，會(huì)者懂者我們不吝嗇地告知病人賜與病人，不會(huì)者不懂者切勿隨意在病人身上做實(shí)驗(yàn)。病人也是人，并非你我的小白鼠。說了那么多，好像沒幾句話跟附子搭上邊，好吧，反正在剛剛彼此的交流中我已經(jīng)跟你講很多了，所以我在這里就多講點(diǎn)行醫(yī)的道理吧。希望我們最終都能成為一名良醫(yī)，良醫(yī)即可，良心永存。
附子乃陰證要藥，用之得當(dāng)功效非凡，然用之不當(dāng)則為患不淺，故近代名醫(yī)惲鐵樵云：「附子為最有用亦最難用的藥物。古代醫(yī)家中善用附子者，首推張仲景，在其所注《傷寒雜病論》一書（后世分為《傷寒論》、《金匱要略》）中關(guān)于附子的論述共有51條，33方(附方除外)，為附子的運(yùn)用積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，茲就有關(guān)附子的功用、配伍及運(yùn)用事宜作一淺析，以便提高我們運(yùn)用附子的能力。
附子的功用與主治
根據(jù)仲景方（后稱經(jīng)方）中關(guān)于附子的運(yùn)用，歸納其功用主治大致有如下幾個(gè)方面。
回陽(yáng)救逆。仲景每用附子辛溫大熱「斬關(guān)奪將」之氣，治療四肢厥逆，惡寒倦臥，精神萎靡，吐利腹痛，大汗淋漓，脈沉微等亡陽(yáng)厥逆之證，以收回陽(yáng)救逆之功，方如四逆湯、通脈四逆湯等。
溫經(jīng)逐濕止痛。仲景用其治風(fēng)濕留滯肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)之疼痛等疾患，均取附子此功。代表方如桂枝附子湯治療癥見身體疼痛不能轉(zhuǎn)側(cè)之風(fēng)濕在表之證，甘草附子湯治風(fēng)濕留滯關(guān)節(jié)骨節(jié)疼煩，桂枝芍藥知母湯治中風(fēng)歷節(jié)肢體疼痛，桂枝去桂加白術(shù)湯治療痛風(fēng)，方中用附子均取其溫經(jīng)逐濕止痛之功。
通陽(yáng)止痛。陽(yáng)虛陰凝，沉寒痼冷所致氣血阻滯之疼痛，非純陽(yáng)之品不足以解其寒凝。附子秉純陽(yáng)之氣，走而不守，通行十二經(jīng)脈，仲景凡療臟腑陰寒內(nèi)結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)之疼痛，常用附子來通陽(yáng)止痛。如烏頭赤石脂丸，治療胸痛徹背，背痛徹胸之心痛，薏苡附子散用于胸痹之緩急，大黃附子湯治療寒濕內(nèi)結(jié)之脅下偏痛，均取附子通陽(yáng)散寒止痛之功。
溫補(bǔ)腎陽(yáng)。仲景治療少陰病，腎陽(yáng)不足，命門火衰之時(shí)，用附子來溫壯元陽(yáng)以益腎火。如真武湯治陽(yáng)虛水泛之心下悸，頭眩，身目閏 動(dòng)，小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，附子湯治療少陰病陽(yáng)虛之寒濕身痛證，癥見身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，腎氣丸治療腎陽(yáng)不足之虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利，痰飲，消渴，婦人轉(zhuǎn)胞，均取附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功。
溫中散寒。仲景用附子溫中散寒主要見于雜病部分。如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食脈證治第十》云：「腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，吐利者，附子粳米湯主之。」方中用附子即取其溫中散寒之義。
助陽(yáng)固表。太陽(yáng)與少陰互為表里，太陽(yáng)衛(wèi)外之陽(yáng)實(shí)根于少陰腎之真陽(yáng)，大凡外有表證而內(nèi)之命門真陽(yáng)已呈消沉之勢(shì)時(shí)，仲景無不用附子助陽(yáng)以固表。如麻黃附子細(xì)辛湯及麻黃附子甘草湯用于太少兩感證，桂枝加附子湯治療太陽(yáng)病表邪未解，而衛(wèi)陽(yáng)已虛之陽(yáng)虛漏汗證，均取附子助陽(yáng)固表之功。
附子的配伍運(yùn)用
仲景用附子不僅諳熟藥性，而且制方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，此就其常用配伍簡(jiǎn)述如下。
附子配人參。人參甘溫，大補(bǔ)元?dú)?，固脫生津，仲景用生附子與人參相配，不僅可加強(qiáng)附子的回陽(yáng)救逆之功，而且有助于人參固脫生津，二者同用，相得益彰，故凡遇亡陽(yáng)液脫之危證，仲景必取生附子與人參相須為用。方如四逆加人參湯。仲景取炮附子與人參相配，則用于溫陽(yáng)補(bǔ)虛，如附子湯治療陽(yáng)虛寒濕身痛之證，即取炮附子配人參。
附子配干姜。附子與干姜均為純陽(yáng)之品，均具回陽(yáng)之功，生附子與干姜相配伍，兩陽(yáng)相得，猶如火上添薪，氣勢(shì)威猛，可使其回陽(yáng)救逆之功大振，故仲景凡用附子回陽(yáng)救逆，治療亡陽(yáng)厥逆之候，方中必配干姜，方如四逆湯類諸方。故戴元禮有「附子無干姜不熱」之說。仲景用炮附子與干姜相配則用其溫臟祛寒。如烏梅丸附子干姜同用，治療臟寒之蛔厥、久利就是取這一功效。經(jīng)方中此類配伍雖然不多，但姜附同用，溫臟祛寒之奧旨，卻為后人所尊。如《和劑方》中的附子理中丸治療寒中內(nèi)臟之霍亂，吐利，轉(zhuǎn)筋，《本事方》中的溫脾湯治療冷積便秘，手足不溫等脾陽(yáng)不足，寒實(shí)內(nèi)停之證，都是取姜附相伍溫臟祛寒之用，溯其本源，蓋出于此。
附子配麻黃。麻黃發(fā)汗解表，附子溫經(jīng)助陽(yáng)，附子得麻黃，則溫補(bǔ)里陽(yáng)而不戀邪氣，有扶正助表，鼓邪外出之能，二者并用，則有溫經(jīng)發(fā)汗，助陽(yáng)解表之功，可用于表有寒邪而里陽(yáng)不足之證。如治療陽(yáng)虛感寒的麻黃附子細(xì)辛湯即是。
附子配桂枝。附子與桂枝均為溫陽(yáng)之品，仲景取附子與桂枝相配因用量不同，而用意取功不同，具體用法有三：其一，取大量附子與桂枝相配，用于溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕止痛之劑。如治療風(fēng)寒濕痹的桂枝附子湯、甘草附子湯即取此功。其二，取中等量附子與桂枝相配伍，用于扶陽(yáng)解表之劑。如桂枝加附子湯治療表邪未解，陽(yáng)虛漏汗之證即取此用。其三，取小量附子與桂枝相配用于溫陽(yáng)補(bǔ)腎之劑，方如金匱腎氣丸。
附子配細(xì)辛。細(xì)辛辛溫，入走肺腎，通行表里，「善開結(jié)氣」，有祛風(fēng)散寒，行水通竅之功。附子得細(xì)辛不僅可以增強(qiáng)其溫散之力，而且可以增強(qiáng)其溫通之功。二者相配，則溫通行散之力倍增，可祛散伏于陰分之寒邪。方如桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯。
附子配白術(shù)。附子與白術(shù)相配主要用于寒濕為患。因白術(shù)健脾燥濕，附子溫陽(yáng)補(bǔ)腎，祛濕散寒，二者相須為用，不僅可以溫補(bǔ)脾腎，而且能祛寒除濕。如治療寒濕痹痛之證的白術(shù)附子湯、甘草附子湯。
附子配地黃。附子溫補(bǔ)陽(yáng)腎，地黃滋陰養(yǎng)血，二者相配，滋而不膩，溫而不燥，溫陽(yáng)而不耗陰，有陽(yáng)得陰助，生化無窮之功。方如腎氣丸、黃土湯。
附子配黃連。附子辛熱溫陽(yáng)，黃連苦寒清熱，二者相配，溫陽(yáng)清熱并行不悖，相反相成，有寒熱并治，溫上清下，補(bǔ)虛瀉實(shí)之能。故仲景每遇寒熱并存，虛實(shí)錯(cuò)雜之證時(shí)，皆取黃連、附子同用。如治療蛔厥久利的烏梅丸。
●屬于陽(yáng)虛陰寒偏盛，寒邪痹阻經(jīng)絡(luò)，直犯臟腑等陰寒重證痛證;或寒濕內(nèi)困膠結(jié)不化，痹阻經(jīng)隧關(guān)節(jié)，經(jīng)久難除等寒濕痹證;或大熱傷陽(yáng)耗陰，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)氣將脫，陰陽(yáng)離絕之危證，可大膽應(yīng)用大劑量附子。
●仲景用附子常離不開甘草之佐使，甘草或干姜與附子同煎，可降低附子之毒性。
●大劑量應(yīng)用附子的時(shí)候，必久煎至不麻口為度，關(guān)鍵在于煮透，而不是控制它的用量或避免使用某些品種。
附子的大劑量應(yīng)用，古已有之。如唐代《備急千金要方》記載用附子達(dá)「四兩」者(合今約130克，按第5版《方劑學(xué)》所載古今度量衡換算法)，近人祝味菊、吳佩衡等善用大劑量附子屢起沉疴。但同時(shí)也有不少醫(yī)家因畏其劇毒而不敢應(yīng)用，或用之不當(dāng)，反致中毒。附子，「藥中四維」之一，足見其重要，要善用，不可濫用，不必禁用。
應(yīng)用廣泛
古今善用附子者，首推張仲景。如附子與干姜、甘草相配而為回陽(yáng)救逆第一方，此是附子的最重要配伍，又稱「仲景附子配伍法」?；鹕衽芍T家如吳佩衡、范中林、盧崇漢等用附子時(shí)，最常用的就是四逆湯，吳佩衡還經(jīng)常加入肉桂，稱為「回陽(yáng)飲」。唐代孫思邈創(chuàng)溫脾湯，將附子、大黃、人參、干姜、甘草熔于一爐，功在溫補(bǔ)脾陽(yáng)，攻下冷積，近人用于急性菌痢、慢性腎炎，療效很好。宋代陳自明《婦人大全良方》中的參附湯，為回陽(yáng)固脫的代表方劑，是搶救心力衰竭的主方。清代王清任所創(chuàng)急救回陽(yáng)湯，將附子、干姜與桃仁、紅花配伍，成為回陽(yáng)救逆法與活血祛瘀法組方的典范，為治療心衰、挽救生命開拓了一條新路。附子能溫腎陽(yáng)，朱良春既用附子于腎陽(yáng)虛憊不能化氣行水、尿少所致之水腫，又用于虛勞之夜尿頻多、腰痛神疲等癥。附子又為痹證要藥，朱良春治風(fēng)濕熱痹常用附子配蒼白術(shù)、黃柏、蠶沙、忍冬籐、萆薢、薏苡仁;不唯痹證，諸多慢性炎癥，亦多用附子。同時(shí)附子也可與清熱解毒、活血化瘀藥配伍。近年來以附子為主的四逆湯及其改進(jìn)劑型，治療感染性休克、心源性休克，廣泛用于臨床。
應(yīng)用指征
張仲景用附子的指征主要是「少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也」，還強(qiáng)調(diào)「小便色白」亦是少陰病特點(diǎn)，一般多用在亡陽(yáng)虛脫、陽(yáng)虛、寒性痹痛、陽(yáng)虛水泛等四方面，均屬于寒證(或稱陰證)。急重癥均選生附子，以其性猛烈，斬關(guān)奪將，力挽狂瀾之勢(shì)，用于回陽(yáng)救逆，逆轉(zhuǎn)病勢(shì)，以取速效;熟附子性緩而偏補(bǔ)，用于一般陽(yáng)虛證如風(fēng)濕痹痛等，以圖緩功。南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授總結(jié)出「附子脈」：脈微弱、沉伏、細(xì)弱，或脈突然浮大而空軟無力。
舌象也很受重視，凡舌質(zhì)淡或淡紅、暗淡，舌體胖或有齒痕，舌苔白膩、灰膩、白滑者，即舌無熱象者，均為附子或四逆湯的使用指征。劉渡舟教授認(rèn)為：「少陰寒證……若驗(yàn)之于舌，則舌帶糙米色，或如豬腰，或如淡墨，或白苔而潤(rùn)，或無苔而燥，或舌短不能伸。
附子不止用于虛寒證。朱良春熱病用附子的標(biāo)準(zhǔn)為：舌淡潤(rùn)嫩胖，口渴不欲飲，或但飲熱湯;面色蒼白，汗出，四肢欠溫，小便色清。雖同時(shí)兼見高熱、神昏、煩躁、脈數(shù)，亦當(dāng)用附子，以振奮衰頹之陽(yáng)氣，避免亡陽(yáng)厥脫之變。蓋熱病死于熱者不多，而死于心力衰竭者眾。而搶救熱病心衰，也就是「救逆」的首選藥物，即為附子，臨床要抓住熱病耗傷心力這個(gè)要害。
劑量與安全性
吳佩衡使用附子，對(duì)一般性虛寒證，附子用量通常為20～100克，急性陰陽(yáng)格拒、陰盛陽(yáng)虛之危候，則為60～250克。民國(guó)時(shí)期名醫(yī)惲鐵樵用附子經(jīng)驗(yàn)，凡亡陽(yáng)之證和陽(yáng)虛重候當(dāng)用50克以上。有人總結(jié)王子泉老中醫(yī)應(yīng)用附子經(jīng)驗(yàn)：一般證候用量可在25～30克，重癥可至50～60克，少數(shù)危急重癥可至100克以上。有人提出，服藥后判附子增減進(jìn)退有「三問」：睡眠、小便、動(dòng)靜——若服藥后變得久不能睡，或煩躁不寧，或徹夜不眠，小便黃赤或短澀，即當(dāng)減其用量。祝味菊認(rèn)為，對(duì)從未服過附子的患者，可從小劑量開始，逐步加量等。
附子大劑量應(yīng)用中，其抑毒增效藥物的配伍非常重要。仲景用附子常離不開甘草之佐使，甘草或干姜與附子同煎，可降低附子之毒性。筆者認(rèn)為，甘草用量在附子的一半左右時(shí)，足以監(jiān)制附子之毒。劉力紅教授指出，炙甘草使姜、附真正起到持續(xù)的溫煦作用。還可配白蜜和烏梅等。
附子與半夏同用，藥典認(rèn)為屬于配伍禁忌。但大量的臨床證明，針對(duì)「寒」、「痰」，二者同配并沒有毒副不良反應(yīng)，反而增強(qiáng)療效。已故老中醫(yī)王子泉的經(jīng)驗(yàn)是，稟賦不足，肺腎陽(yáng)虛，復(fù)受外邪，無力溫水化氣，致使寒濕化痰，壅塞于肺發(fā)為咳喘之癥，內(nèi)外合邪，既有宿寒，又有濕滯，如果不用姜附則無以助陽(yáng)逐寒，舍半夏、南星則不能燥濕祛風(fēng)，如果囿于「十八反」禁忌，必然顧此失彼，貽誤病情。
煎煮方法
附子毒性的主要成分為烏頭堿及其衍生物，這類雙酯型生物堿不穩(wěn)定，在加熱條件下會(huì)水解成毒性很小的單酯型生物堿和烏頭原堿，進(jìn)一步可水解為胺醇類生物堿，其毒性僅為烏頭堿的1/4000～1/200。在大劑量應(yīng)用附子的時(shí)候，必須嚴(yán)格遵照煎服方法。
善用大劑量附子的火神派醫(yī)家，倡導(dǎo)久煎1～3小時(shí)。老中醫(yī)王子泉認(rèn)為，消除附子的毒性，關(guān)鍵在于煮透，而不是控制用量或避免使用某些品種，其方法如下：1煎煮前，盡量一次加足水，待水開后再投入附子，如中途水不夠，只能添加燒開的沸水，切勿中途斷火或加冷水;2煎煮的時(shí)間要以附子種類及用量而異，常規(guī)劑量的黑、白附子，煎煮1～2小時(shí)，如是鹽附子、烏頭，或附子劑量達(dá)到200克以上，就要煎煮2～3小時(shí)，然后取出少許嚼一下，如不感到麻口，就可加入他藥同煎。
古今醫(yī)案摘錄
吐血——四逆湯(鄭欽安醫(yī)案)
清末光緒年間，成都知府朱大人之妻患吐血病一年余，諸藥無效，諸醫(yī)束手。延鄭氏來府診視。診見：病人面色蒼白，雖是夏至季節(jié)，床上仍鋪毛氈，蓋絲綿大被，十分怕冷。舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩。
處方：炙附子120克，炮干姜120克，炙甘草60克。
朱知府看方后瞠目結(jié)舌，此方干姜、附子均是大熱之藥，且量大超常，治此等嘔血重癥，焉有不驚之理。孰料病人服藥后自覺周身涼爽，胸口舒暢，吐血竟然止住，且食稀飯兩小碗。病人坦途，由此而愈。
鄭欽安把血證分為陰陽(yáng)兩綱，稱之為「陰火」和「陽(yáng)火」。以其多年經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為陰火引起的血證遠(yuǎn)多于陽(yáng)火，「失血之人正氣實(shí)者少也，正氣一衰，陰邪上逆，十居八九，邪火所致十僅一二」。
功效不同：附子是回陽(yáng)救逆的藥物，可以提升陽(yáng)氣，其中附子中的生附子藥效較強(qiáng)，主治亡陽(yáng)虛脫、四肢冰冷、脈象弱、陽(yáng)痿、腎陽(yáng)不足，以及虛寒引起的嘔吐、腹瀉、水腫、痹痛等。而制附子的助陽(yáng)作用相對(duì)減弱，主要用于治療腎陽(yáng)不足，以及畏寒、手腳冰冷、脾陽(yáng)不振、腹痛等癥狀。毒性不同：附子中的生附子烏頭堿含量較大，毒性較強(qiáng)；而制附子經(jīng)過一定程序炮制，毒性相對(duì)較小。一般中藥大多具有兩面性，如果運(yùn)用合理，則能起到治療疾病的效果，如果運(yùn)用不合理，可能會(huì)引發(fā)一系列不良反應(yīng)，因此應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下正確使用，不可隨意增減用量或?yàn)E用。
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