大黃附子湯出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯”,文中明確指出其針對(duì)病機(jī)為“寒”,即寒實(shí)證,大黃附子的作用是溫下。胡氏[1]認(rèn)為,凡偏側(cè)痛用該方加減治療均有效。受此啟發(fā),筆者近年來(lái)用此方加減治療各類痹證引起的偏側(cè)關(guān)節(jié)腫痛取得較好的療效,特就一些典型案例及其病機(jī)方藥作一介紹,以拋磚引玉。
1 方藥介紹
1.1 方藥組成及用量
大黃附子湯原方由大黃三兩(約9 g),炮附子三枚(約15 g),細(xì)辛二兩(約6 g)組成,亦即附子、大黃、細(xì)辛用量比例關(guān)系是5∶3∶2,其中附子、細(xì)辛用量之和為21 g。根據(jù)其寒熱藥劑量比例,溫?zé)崴帪橹鲗?dǎo),主治病證是寒結(jié)。再則,根據(jù)組方用藥及治病需要,非用大黃則不能通下,但大黃又有寒凝之虞,故附子與細(xì)辛用量之和倍于大黃。全方取大黃通下而不助寒,用附子、細(xì)辛溫陽(yáng)而不燥化,諸方相互為用,以奏溫陽(yáng)通下之功。
1.2 適應(yīng)證
中醫(yī)“痹證”屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)風(fēng)濕病范疇,是人體正氣不足或臟腑功能失調(diào),風(fēng)寒濕熱燥等邪為患,痰濁瘀血留滯,引起經(jīng)脈氣血不通不榮,出現(xiàn)以肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著麻木、腫脹、屈伸不利,甚則關(guān)節(jié)變形、肢體痿廢或累及臟腑為特征的一類疾病的總稱。其病機(jī)多具有“實(shí)、結(jié)”特點(diǎn)。筆者借用大黃附子湯宣暢氣機(jī)、化結(jié)除實(shí)作用,合用他方以相須相制,用于多種風(fēng)濕病的偏側(cè)疼痛。如夾氣滯,可與小柴胡湯合用。夾郁熱,病變以上肢關(guān)節(jié)為主,與升降散合用;以下肢關(guān)節(jié)為主者,合四妙散加減。夾瘀熱,合四妙勇安湯加減。夾氣虛,合黃芪五物湯加減。夾血虛,與當(dāng)歸散合用。
2 典型病例
案例1:患者,女,48歲,2013年6月20日就診。患者4年前被確診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性乙型肝炎”,長(zhǎng)期予強(qiáng)的松、羥氯喹、拉米呋定及中藥等抗風(fēng)濕、抗病毒治療。1周前出現(xiàn)右手掌指關(guān)節(jié)腫痛,晨起輕僵滯,勞累時(shí)痛甚。查紅細(xì)胞沉降率(ESR)、補(bǔ)體C3和C4、抗雙鏈DNA抗體、乙肝病毒基因等基本穩(wěn)定。故建議暫不增加強(qiáng)的松用量,先以中藥治療觀察。診見(jiàn):右手二、三掌指關(guān)節(jié)腫痛,晨僵,伴胸悶心悸,目干,口苦,寐差,倦怠乏力,大便黏滯不暢、日一行,舌黯紅,苔淡黃膩,脈細(xì)弦緊。辨為素體稟賦不足,復(fù)有濁邪內(nèi)結(jié),肝經(jīng)郁熱,橫逆犯脾,兼感風(fēng)寒濕邪,引動(dòng)內(nèi)濁之氣,痹阻經(jīng)脈,不通則痛。治以調(diào)和肝脾、化結(jié)通絡(luò)。方以小柴胡合大黃附子湯加減:炮附片5 g,細(xì)辛5 g,酒大黃3 g,干姜5 g,柴胡12 g,黃芩10 g,法半夏10 g,黨參10 g,茯苓15 g,穿山龍30 g,大棗10 g,生姜10 g,炙甘草3 g。每日1劑,水煎服,并囑適當(dāng)休息。服藥7劑后,患者關(guān)節(jié)腫痛有所改善,守方繼服14劑,關(guān)節(jié)腫痛緩解。
案例2:患者,男,56歲,2014年2月17日就診。反復(fù)發(fā)作性膝、踝、手關(guān)節(jié)腫痛8年,伴持續(xù)性雙膝腫痛6個(gè)月,血尿酸520~650 μmol/L,X線片示“雙膝多骨贅形成,關(guān)節(jié)間隙變窄”,ESR 67 mm/h,C-反應(yīng)蛋白105 mg/L,確診“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)炎”,曾予美洛昔康等,療效不佳??滔拢河沂侄?、三掌指關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛,雙膝腫脹酸痛,屈伸不利,口苦,納呆,寐差,大便黏滯不暢、日一行,舌黯,苔黃膩,脈弦緊。辨證:痰濕內(nèi)蘊(yùn),郁而化熱,濁邪痹結(jié)經(jīng)絡(luò)、筋骨,不通則痛。治以清熱祛濕、化結(jié)解毒。方以大黃附子湯合四妙散加減:炮附片5 g,細(xì)辛3 g,大黃5 g,蒼術(shù)10 g,黃柏10 g,川牛膝30 g,薏苡仁30 g,木瓜15 g,澤蘭15 g,土茯苓30 g,萆薢15 g,甘草5 g。每日1劑,水煎服。服藥7劑后,患者右掌指關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯減輕,膝痛略減,大便通暢、日一行。守方加減治療3個(gè)月,患者發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛未發(fā)生,手踝關(guān)節(jié)腫痛緩解,雙膝腫痛明顯減輕,可下蹲但較困難,上、下臺(tái)階仍有不適。守方減土茯苓合金剛丸加減鞏固治療2個(gè)月,手踝關(guān)節(jié)腫痛消失,恢復(fù)日常工作和生活,天氣變化時(shí)雙膝有輕酸痛。
案例3:患者,男,51歲,2013年12月10日就診?;颊唛L(zhǎng)期從事鑿石、石磨職業(yè),常有碎石嵌入手臂肌膚之中,未引以為意。近20年來(lái)反復(fù)右肘酸痛,天氣變化時(shí)明顯,自敷風(fēng)濕膏可緩解。3年前,因發(fā)熱、少尿,急進(jìn)性腎功能損害曾于我院住院診為“系統(tǒng)性血管炎、急性腎衰竭,高血壓病3級(jí),很高?!?,經(jīng)強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺、來(lái)氟米特及降壓等治療,病情緩解后逐漸減強(qiáng)的松至10 mg/d、來(lái)氟米特10 mg/d,血肌酐340 μmol/L左右。2 d前又出現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)疼痛,不能屈伸,自敷膏藥無(wú)效。診見(jiàn):右肘疼痛,不能屈伸,拒按,伴口苦,寐差,大便干結(jié)、兩日一行,舌黯,苔黃略膩,脈弦略緊。辨證:勞損體虛,復(fù)有濁邪內(nèi)結(jié),兼感風(fēng)濕時(shí)邪,外邪引動(dòng)內(nèi)濁之氣,痹阻經(jīng)脈,不通則痛。急則治其標(biāo),治以祛風(fēng)除濕、化結(jié)通絡(luò)。方以大黃附子湯合升降散加減:炮附片5 g,細(xì)辛3 g,大黃5 g,僵蠶10 g,蟬蛻5 g,姜黃10 g,絡(luò)石藤15 g,黃芪15 g,積雪草15 g,當(dāng)歸6 g,炙甘草5 g。每日1劑,水煎服。患者服第1劑藥后關(guān)節(jié)疼痛明顯改善,屈伸如常,3劑后未再出現(xiàn)疼痛。
案例4:患者,女,58歲,2013年10月7日就診。3年前,患者開(kāi)始出現(xiàn)左肩酸痛,初未在意,自敷傷濕止痛膏等,之后肩痛漸加重,至抬手、梳頭、抓背困難,行頸椎、肩、胸等X線檢查未見(jiàn)異常,診為“肩周炎”,曾服雙氯酚酸等消炎止痛藥及針灸治療,癥狀反復(fù)。診見(jiàn):左肩酸痛,活動(dòng)困難,喜暖畏冷,入夜尤甚,天氣變化時(shí)明顯,伴久臥后肢體麻木不適,體倦乏力,寐差,大便稀軟、日一行,舌黯,苔淡黃膩,脈細(xì)弦。辨證:患者年過(guò)五旬,氣血虧虛,風(fēng)濕寒雜至,濁邪痹結(jié)筋骨之間,阻礙氣血,不通則痛。治以補(bǔ)益氣血、化結(jié)通絡(luò)。方以黃芪五物合大黃附子湯加減:炮附片10 g,細(xì)辛5 g,酒大黃3 g,干姜5 g,黃芪15 g,桂枝10 g,當(dāng)歸10 g,白芍15 g,姜黃10 g,雞血藤30 g,大棗10 g,生姜10 g,炙甘草5 g。每日1劑,水煎1服,并囑日行“爬墻功”等適當(dāng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。服藥7劑后,患者左肩酸痛明顯改善,肢體麻木感亦減輕,守方繼服2個(gè)月,諸癥均解。
案例5:患者,男,52歲,2013年8月5日就診。2年前,患者開(kāi)始出現(xiàn)雙手腕、掌指關(guān)節(jié)酸痛、晨僵、晨痛,活動(dòng)后可改善,曾在院外診為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”,治療不詳。1個(gè)月前癥狀加劇,伴雙肘關(guān)節(jié)腫痛,活動(dòng)受限。查類風(fēng)濕因子480 IU/L,抗環(huán)瓜氨酸肽抗體>200,動(dòng)態(tài)ESR、C-反應(yīng)蛋白均高,肝功能輕度損害??滔拢弘p手、肘關(guān)節(jié)紅腫熱痛,活動(dòng)受限,右側(cè)尤甚,畏風(fēng)寒,天氣變化時(shí)明顯,口苦,納呆,寐差,溲黃,大便黏滯不暢、日一行,舌黯,苔黃膩,脈細(xì)弦緊。辨證:感受風(fēng)寒濕邪,濁邪痹結(jié)筋骨之間,郁而化熱,熱入營(yíng)分,瘀熱入絡(luò),阻礙氣血,不通則痛。治以清熱涼營(yíng)、化結(jié)通絡(luò)。方以四妙勇安合大黃附子湯加減:當(dāng)歸30 g,金銀花30 g,玄參30 g,甘草30 g,炮附片3 g,細(xì)辛3 g,大黃3 g,鬼箭羽15 g。每日1劑,水煎服。服藥7劑后,患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛減輕,大便通暢、日一行。守方加減繼服2個(gè)月,關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解,活動(dòng)如常,但仍晨僵,查肝功能恢復(fù)正常,ESR、C-反應(yīng)蛋白有所下降。守方減當(dāng)歸、金銀花、玄參、甘草量,加穿山龍繼續(xù)治療。4月,自行停藥,電話隨訪,訴關(guān)節(jié)腫痛均解,經(jīng)常打乒乓球,建議其定期作抗環(huán)瓜氨酸抗體、動(dòng)態(tài)ESR、C-反應(yīng)蛋白等相關(guān)檢查,適當(dāng)藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。
3 小結(jié)
筆者臨證發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)腫痛者多有“脈緊弦”之“實(shí)、結(jié)”征,故治療以“宣暢氣機(jī)、化結(jié)除實(shí)”為法。大黃附子湯以附子、細(xì)辛溫陽(yáng)化氣、宣暢氣機(jī),大黃泄?jié)峄Y(jié)除實(shí),全方非常切合此法。臨證若能以此適當(dāng)變化劑量,可通治各類關(guān)節(jié)腫痛。對(duì)其有疑慮者,在于附子、細(xì)辛之溫散,大黃之瀉下。如夾有熱象者,可減少附子、細(xì)辛用量,增加大黃用量,或與四妙勇安湯合用,或酌加黃芩、薏苡仁、敗醬草等清熱解毒之品以制之;對(duì)脾胃虛弱見(jiàn)大便稀溏者,易大黃為酒大黃,酌加干姜甘草湯以溫脾防瀉,可達(dá)通陽(yáng)而不助熱、泄?jié)岫粋ⅰ⑸⒔Y(jié)除實(shí)祛病的目的。總之,大黃附子湯在風(fēng)濕病治療中具有很好的療效。
參考文獻(xiàn):
[1] 胡希恕.胡希恕金匱要略講座[M].北京:學(xué)苑出版社,2008:197-199.
本文來(lái)源:中國(guó)中醫(yī)藥信息 ? ?作者:邱明山
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