陰水水腫的中醫(yī)辨證論治

陰水浮腫下為甚，脾陽不振腎衰微。陰陽相易易挾瘀，溫藥和之分緩急。

陰水是指身浮腫，腰以下為甚，按之凹陷不起的水腫。陰水乃水腫之一大類也?！秲?nèi)經(jīng)》、《金匱》雖論及水腫，但終未分類。《丹溪心法》將水腫分為陰水、陽水兩大類。后人遵此而條分縷析。

陰水，一般多因勞倦內(nèi)傷，生育不節(jié)，或外邪內(nèi)凌，日久未愈，或因陽水未愈而轉(zhuǎn)歸等所致脾腎虧虛。脾虛則不能運(yùn)化；腎虛則關(guān)門不利，以致體內(nèi)水濕潴留，趨直于下。甚或濁氣上逆凌心、射肺、沖腦而導(dǎo)致重危證情。

究其機(jī)理，從五臟看，陰水總以脾腎兩臟功能失調(diào)為最。但陰水往往感邪又影響到肺，肺失通調(diào)，腫勢更盛，病情錯綜復(fù)雜。

陰水一證，臨床有其共同癥狀。如身腫，腰以下為甚，按之如泥，凹陷不起，神倦，怕冷，舌淡苔白脈沉。其中有以脾陽不振為主者，乃是脾虛水聚，陽氣不運(yùn)所致。除見陰水共有癥狀外，常兼見胸悶腹脹，納差便溏，面色萎黃，宜健脾化濁。一般用實(shí)脾飲加減。又有一種浮腫與脾虛有關(guān)，但并非脾陽不振，乃脾虛生濕，氣失舒展，郁滯為腫。只宜健脾化濕，不宜分利。一般用四君子湯或參苓白術(shù)散加黃芪、桂枝益氣通陽，加附子、巴戟天溫補(bǔ)腎陽。這種病一般臨床并不少見，遍身微腫，晨起頭面轉(zhuǎn)甚，稍勞則下肢腫脹，微休則腫消，反復(fù)不易，倦怠無力，大小便正常或小便反多，苔膩脈緩或濡。還有以腎陽衰微為主者。除見陰水共有癥狀外，兼見面部浮腫，心悸，氣促怯寒，腰部冷痛酸重，面色灰滯或?白。宜溫腎降濁。一般用真武湯加減。

尚見有脾陽虛，腎陽亦虛者。宜健脾溫腎同施，佐以降濁。常用附子理中湯合濟(jì)生腎氣丸或交替使用。

久病陽虛未復(fù)，復(fù)感外邪，因寒水相搏腫勢轉(zhuǎn)盛者，以扶正為主，暫佐祛邪；或久病陽虛未復(fù)，陰虛又起，陽損及陰，陰不斂陽，虛陽撓動，癥見水腫反復(fù)發(fā)作，精神疲憊，腰酸疼，遺精，牙齦出血。此時，既要補(bǔ)陽又要滋陰，兼利小便以利水邪。可用大補(bǔ)元煎合濟(jì)生腎氣丸同時并進(jìn)，再加涼血、止血、活血藥。如丹參、丹皮、生地、玄參、三七、旱蓮草、白茅根等。如若陰枯陽浮而見耳鳴、面赤、顴紅，加龜板、鱉甲、牡蠣、磁石之類，以滋陰潛陽。

陰水中如見腫勢較劇，伴見尿閉，心悸，唇紫，氣急不能平臥，口有尿味，時時惡心，神志昏蒙者多屬危候。可用《千金》溫脾湯再加降濁、開竅、活血之品。

此外，瘀血致腫，亦非鮮見。誠如《金匱·水氣篇》所云：“血不利，則為水”?！堆C論》亦有：“水病則累血”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫?！边@是因?yàn)?，“氣血水三者，病常相因。有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而后氣滯者；有先病水腫而后血隨敗者，有先病血結(jié)而后水隨蓄者”（《醫(yī)碥·腫脹》）。瘀血致腫其特點(diǎn)為：浮腫時間較長或腫甚，腹大堅(jiān)滿，脈絡(luò)怒張，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑；舌下脈絡(luò)粗大青紫，或有瘀點(diǎn)、瘀絲，或唇色青紫。脈多細(xì)澀。如陽虛兼瘀而腫者，宜溫陽活血利水，可用真武湯或理中湯加桃仁、紅花、桂枝、赤芍、澤蘭、益母草等。

需要注意的是，不少陰水患者并非單純之脾虛、腎虛。而是脾虛腎衰，陰虛陽虛，寒熱錯雜，瘀水相阻，虛實(shí)并見。故臨床須掌握五個要點(diǎn)，緊扣一個綱領(lǐng)，分清主次，兼而治之。五個要點(diǎn)是：標(biāo)與本；氣與水、水與血、寒與熱、攻與和。陰水總要以溫藥和之為綱。用溫藥是根據(jù)陰水本質(zhì)提出的。因水為陰邪，遇寒則聚，得溫始開，得陽始運(yùn)；非溫不化，非運(yùn)不行。故宜用溫藥溫補(bǔ)、溫化、溫運(yùn)。和之為法，乃因陰水本虛標(biāo)實(shí)。但治本不宜偏于補(bǔ)益，不可一味溫補(bǔ)或單純溫補(bǔ)。反之，氣滯則水邪不去，或血行不暢，反助水留。治標(biāo)不可過于溫燥，否則反傷正氣，宜治本顧標(biāo)，治標(biāo)顧本，溫、補(bǔ)、運(yùn)、化兼施，才能曲盡病情。溫藥和之之“溫”，是指藥性針對病情而言；“和”，是指選藥或方劑的配伍而論。故治療陰水須明辨五點(diǎn)一綱。否則妄用攻瀉，雖取一時之效，然藥后脾陽大傷，正氣更虛，腫勢更劇。溫藥和之雖慢，但對整個疾病的好轉(zhuǎn)卻反而較快?！毒霸廊珪つ[脹篇》指出：“溫補(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然，消伐所以逐邪，逐邪而暫愈者，愈出勉強(qiáng)，此其一為真愈，一為假愈。”確有卓見。

——本文摘自《中醫(yī)精華淺說》

中醫(yī)水腫的病因病機(jī)是什么？

水腫是肺、脾、腎三臟氣化功能不利、津液輸布失常、致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、四肢、胸腹部甚至全身浮腫等為臨床特征的病證?！端[是肺、脾、腎三臟氣化功能不利、津液輸布失常、致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、四肢、胸腹部甚至全身浮腫等為臨床特征的病證?！兜は姆ǎ[》將本病分為陰水、陽水兩大類，指出“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉、此屬陽水”：“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀，此屬陰水。”西醫(yī)所指的急慢性腎炎、充血性心力衰竭、高度營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病等所出現(xiàn)的水腫。

病因病機(jī)由于外邪侵入，或臟腑功能失調(diào)，使三焦瀆職，膀胱氣化不利而發(fā)水腫?？荚嚧缶W(wǎng)站整理

（1）外感風(fēng)邪：因感受風(fēng)寒之邪，而肺失肅降，水液不能下輸膀胱，導(dǎo)致水液潴留，溢于肌膚發(fā)為水腫。

（2）飲食不當(dāng)：由于飲食過饑過飽或七情內(nèi)傷，使脾氣失于轉(zhuǎn)輸，水液內(nèi)停，溢于肌膚而致水腫。

（3）體虛過勞：久病體虛或勞累過度而損傷腎氣，導(dǎo)致水液輸布失調(diào)、水液積聚而生水腫

中醫(yī)護(hù)理：水濕浸漬型水腫的辨證施護(hù)

起病緩慢，病程較長，全身水腫按之沒指，小便短少，胸悶腹脹，身重困倦。治宜祛邪解毒，利濕消腫：

1、室內(nèi)空氣定期消毒，可用紫外線照射或食醋熏蒸，每2日1次，每日開窗通風(fēng)。

2、水腫劇烈者，腹?jié)M咳喘氣逆，半臥位或抬高下肢，使氣血流暢，減輕浮腫。

3、保持床鋪清潔平整、干燥，汗多者隨時擦干，避免吹風(fēng)受涼，預(yù)防感冒。

4、藥宜熱服，惡心嘔吐者，可少量多次服藥法或服藥前針刺內(nèi)關(guān)、足三里穴，舌面滴姜汁等法，減少嘔吐。

5、飲食給赤豆苡仁湯滲濕利水，適當(dāng)進(jìn)食溫性類食物如生姜、胡椒、蔥、蒜等溫陽化濕，忌食生冷瓜果及其他涼性類食物。

水腫是什么？怎么治水腫？

過多的液體積聚在組織間隙內(nèi)稱為水腫。水腫起初常較明顯地表現(xiàn)在眼皮、面部、陰囊等皮膚松弛的部位，及下肢，久病臥床者表現(xiàn)在臀部和腰部。水腫部位的皮膚發(fā)緊、腫脹、嚴(yán)重者皮膚發(fā)亮，甚至滲水。

水腫的診斷要點(diǎn):

伴隨癥狀
可能的診斷

常為全身性水腫，發(fā)展較慢。伴有饑餓、慢性消耗性疾病(如惡性腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重貧血等)。
營養(yǎng)性水腫

女性，全身輕度或中度浮腫，多于月經(jīng)前7-10天出現(xiàn)，月經(jīng)來潮后消退，常伴有煩躁、易怒、失眠、頭痛、懶散、易疲乏等癥狀。
經(jīng)前緊張綜合征

始于踝部、下肢，勞累后加重，水腫向上蔓延加重，并可見頸靜脈怒張。嚴(yán)重者可遍及全身或伴有胸腔、腹腔積液。
心力衰竭

早期眼瞼及面部水腫，清晨起床后最為明顯?？砂l(fā)展為全身性水腫，分布與體位關(guān)系不大。尿檢可見蛋白尿、管型尿。
腎炎、腎功能不全

常先見于踝部，逐漸向上蔓延，可伴有腹水，而頭面部及上肢常無水腫。可見蜘蛛痣、黃疸，肝、脾腫大。
肝硬化

指壓后皮膚無明顯凹陷，伴有皮膚蒼黃、干燥、毛發(fā)脫落、反應(yīng)遲鈍，并可見中等程度貧血。
粘液性水腫，甲狀腺素缺乏所致

長期服用皮質(zhì)激素，下肢或顏面的輕度水腫。
醛固酮增多癥，內(nèi)分泌紊亂所致

肢體某一末端局限性水腫，常由于局部靜脈、淋巴回流不暢或毛細(xì)血管通透性增加所致。
栓塞性靜脈炎、絲蟲病、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等

水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。
二、歷史沿革
1.病名及分類:本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，并根據(jù)不同癥狀分為“風(fēng)水”、“石水”、“涌水”。《金匱要略·水氣病脈證并治》以表里上下為綱，分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型。宋代嚴(yán)用和將水腫分為陰水、陽水兩大類?！稘?jì)生方·水腫門》說:“陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清，大便多泄……陽水為病，脈來沉數(shù)，色多黃赤，或煩或渴，小便赤澀，大便多閉?！?br>2.病因病機(jī):《素問·水熱穴論》指出:“勇而勞甚，則腎汗出，逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于穴府，行于皮里，傳為跗腫”?！肮势浔驹谀I，其末在肺?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚种赋?“諸濕腫滿，皆屬于脾”。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門·水腫》提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說。
3..腫的治療:《素問·湯液醪醴論》提出“平治與權(quán)衡，去苑陳莝…··開鬼門，潔凈府” 的治療原則。在治療上又提出了發(fā)汗、利尿兩大原則:“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。” 《仁齋直指方·虛腫方論》創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。 4. 調(diào)護(hù)及預(yù)后:唐代孫思邈在《備急千金要方·水腫》中提出水腫必須忌鹽，并指出水腫有五不治:“一、面腫蒼黑，是肝敗不治;二、掌腫無紋理，是心敗不治;三、腰腫無紋理，是肺損不治;四、陰腫不起者，是腎敗不治;五、臍滿反腫者，是脾敗不治?！?br>
【病因病機(jī)】
水腫一證，其病因有風(fēng)邪襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕、飲食不節(jié)及稟賦不足、久病勞倦,形成本病的機(jī)理為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利。
一、病因
寒 風(fēng)水相搏
風(fēng) 襲表 肺失宣通 陽水
熱 濕毒侵淫 水濕潴留 水腫
瘡毒內(nèi)侵 濕熱蘊(yùn)結(jié) 陰水
感受水濕 脾失傳輸 水濕浸漬 瘀阻水停
飲食不節(jié) 脾陽不振
勞欲體虛
腎失開合
腎陽衰弱
水腫病因病機(jī)示意圖

二、病機(jī)
1.病機(jī)要點(diǎn):水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利。
2.病變臟腑:在肺、脾、腎，關(guān)鍵在腎。
3.理性質(zhì):陽水屬實(shí)，多由外感風(fēng)邪、瘡毒、水濕而成。陰水屬虛或虛實(shí)夾雜，多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致。
4.理因素:風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。
5.機(jī)轉(zhuǎn)化:陽水與陰水可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。
水腫轉(zhuǎn)歸，一般而言，陽水易消，陰水難治。

【診查要點(diǎn)】
一、診斷依據(jù)
1.水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。
2.輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫;甚則腹大脹滿,氣喘不能平臥;更嚴(yán)重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻血牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。
3 .有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。
二、病證鑒別
1 .水腫與鼓脹

水 腫
鼓 脹

特 點(diǎn)
頭面或下肢先腫，繼及全身，腹壁無青筋暴露。
單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，后期或可見輕度肢體浮腫

膚 色
鮮澤光亮，后期灰黯
蒼黃，面部赤縷，頸胸血痣

病變臟腑
肺、脾、腎
肝、脾、腎

2 .水腫陽水和陰水
分類

癥狀特點(diǎn)
陽 水
陰 水

病 因
風(fēng)邪、瘡毒、水濕
飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損

病程、病勢
短、急
長、緩

浮腫部位
頭面部明顯
下肢為甚

皮膚顏色
光亮而薄
萎黃灰滯

凹陷性
按之易復(fù)
按之難復(fù)

一、辨證要點(diǎn)
水腫病證首先須辨陽水、陰水，區(qū)分其病理屬性。陽水屬實(shí)，由風(fēng)、濕、熱、毒諸邪導(dǎo)致水氣的潴留;陰水多屬本虛標(biāo)實(shí)，因脾腎虛弱，而致氣不化水，久則可見瘀阻水停。
其次應(yīng)辨病變之臟腑，在肺、脾、腎、心之差異。最后，對于虛實(shí)夾雜，多臟共病者，應(yīng)仔細(xì)辨清本虛標(biāo)實(shí)之主次。
二、治療原則

發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則，具體應(yīng)用視陰陽虛實(shí)不同而異。陽水以祛邪為主，應(yīng)予發(fā)汗、利水或攻逐，同時配合清熱解毒、理氣化濕等法;陰水當(dāng)以扶正為主，健脾溫腎，同時配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。對于虛實(shí)夾雜者，則當(dāng)兼顧，或先攻后補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施。
三、證治分類
(一)陽水
1.風(fēng)水相搏證
眼瞼浮腫 ， 繼則四肢及全身皆腫 ， 來勢迅速 ，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。
治法:疏風(fēng)清熱，宣肺行水。
代表方:越婢加術(shù)湯加減。
常用藥:麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、石膏、桑白皮、黃芩。
變證:如見汗出惡風(fēng),衛(wèi)陽已虛，則用防己黃芪湯加減，以益氣行水;若表證漸解，身重而水腫不退者，可按水濕浸漬證論治。
2.毒侵淫證
眼瞼浮腫 ， 延及全身 ， 皮膚光亮 ，尿少色赤， 身發(fā)瘡痍 ，甚則潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。
治法:宣肺解毒，利濕消腫。
代表方:麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。
常用藥:麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。
3.水濕浸漬證
全身水腫，下肢明顯，按之沒指 ，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。
治法:運(yùn)脾化濕，通陽利水。
代表方:五皮飲合胃苓湯加減。
常用藥:桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉。
4.濕熱壅盛證
遍體浮腫 ， 皮膚繃急光亮 ，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。
治法:分利濕熱。
代表方:疏鑿飲子加減。
常用藥:羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃。
(二)陰水
1.脾陽虛衰證
身腫日久， 腰以下為甚 ， 按之凹陷不易恢復(fù) ，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。
治法:健脾溫陽利水。
代表方:實(shí)脾飲加減。
常用藥:干姜、附子、草果仁、桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、茯苓、澤瀉、車前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮。
變證:脾氣虛弱，遍體浮腫，面色萎黃，晨起頭面較甚，動則下肢腫脹，能食而疲倦乏力，大便如?；蜾?，小便反多，舌苔薄膩，脈軟弱，治宜益氣健脾，行氣化濕，以參苓白術(shù)散加減。
2.腎陽衰微證
水腫反復(fù)消長不已， 面浮身腫， 腰以下甚， 按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色晄白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。
治法:溫腎助陽，化氣行水。
代表方:濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。
常用藥:附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝。
變證:腎陰虧虛 水腫反復(fù)發(fā)作，精神疲憊，腰酸遺精，口渴干燥，五心煩熱，舌紅,脈細(xì)弱等。治宜滋補(bǔ)腎陰為主，兼利水濕，以左歸丸加澤瀉、茯苓 冬葵子等。
腎虛肝旺，頭昏頭痛，心慌腿軟，肢 瞤 者，加鱉甲、牡蠣、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。
病程纏綿，反復(fù)不愈，正氣日衰，復(fù)感外邪，證見發(fā)熱惡寒，腫勢增劇，小便短少，此為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之證，治當(dāng)急則治標(biāo)，先從風(fēng)水論治，但應(yīng)顧及正氣虛衰一面，不可過用解表藥，以越婢湯為主，酌加黨參、菟絲子等補(bǔ)氣溫腎之藥，扶正與祛邪并用。
3.瘀水互結(jié)證
水腫延久不退，腫勢輕重不一， 四肢或全身浮腫 ，以下肢為主， 皮膚瘀斑 ， 腰部刺痛 ，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。
治法:活血祛瘀，化氣行水。
代表方:桃紅四物湯合五苓散。
常用藥:當(dāng)歸、赤芍、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子。

【預(yù)防調(diào)護(hù)】
1.避免風(fēng)邪外襲。
2.防止水濕外侵。
3.意調(diào)攝飲食。水腫病人應(yīng)忌鹽，腫勢重者應(yīng)予無鹽飲食，輕者予低鹽飲食(每日食鹽量 3 - 4 克 )，腫退之后，亦應(yīng)注意飲食不可過咸。
4.持皮膚清潔，避免抓破皮膚。
5.日記錄水液的出人量。
6.持治療，定期隨訪。
7.逸結(jié)合，調(diào)暢情志。

【臨證備要】
1.提高臨診辨證能力:水腫病證，病因繁雜，病理變化復(fù)雜多變，累及臟腑眾多，因此，掌握不同病因致病特點(diǎn)，以及不同臟腑病損的證候特征，有利于提高臨床辨證能力。
2.正確使用攻下逐水法:攻下逐水法是治療陽水的一種方法，只宜用于病初體實(shí)腫甚，正氣尚旺，用發(fā)汗、利水法無效，而確有當(dāng)下之脈證者。
3 .血化瘀利水法的應(yīng)用:對于瘀血之水腫，活血化瘀利水法，往往是提高水腫療效的重要環(huán)節(jié)。
4 .用腎毒性藥物:近年研究發(fā)現(xiàn)，含有馬兜鈴酸的中藥，如馬兜鈴、關(guān)木通、木防己、益母草等亦有一定腎毒性，對水腫病人應(yīng)避免大劑量、長時間使用。
5 .時治療水腫的嚴(yán)重變證。

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