黃芪桂枝五物湯加味方的臨床應用

黃芪桂枝五物湯，虛勞血痹肝家方。肝寒痛痹加溫藥，陰火烏麻芪藿嘗。

黃芪桂枝五物湯是《金匱要略·血痹虛勞篇》的首方，由黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗組成，治療因虛而致氣血痹阻，呈現(xiàn)身體麻木不仁，身微痛者。其證屬肝陽虛。而肝臟體陰用陽，肝陽虛常兼肝陰虛，所以說“陰陽俱微”。不過，從脈象來辨，仍重在陽虛，清陽不升，故“寸口關上微”；陽虛則寒，寒在內在下，故“尺中小緊”。治療大法，是“針引陽氣”，即助肝家陽氣升發(fā)之意。方中黃芪升補肝陽，正如張錫純所說：“黃芪性溫而升，以之補肝”。配桂枝溫陽散寒，加姜棗調脾胃，配白芍“入肝以生血”，滋養(yǎng)肝陰，則陰陽相配，調和營衛(wèi)，而重在溫補肝陽。是一張藥簡意賅的治肝陽虛的方劑。

肝陽虛，肢體麻木微痛，“如風痹狀”，究竟非風寒濕三氣雜至的痛痹。若是肝陽虛與痛痹兼而有之，證見頭暈頭痛，肢體麻木疼痛較劇，畏寒肢涼，舌淡苔白，脈弦緊等，單以黃芪桂枝五物湯治之，顯然力量不夠。我將此證，歸并于肝寒論治，以黃芪桂枝五物湯為基礎，加入制首烏補肝血、天麻補肝氣，再加扶陽散寒藥物以助桂枝，組成烏麻芪活湯，療效甚好。方藥如下：制首烏18克、天麻10克、黃芪12克、白芍12克、桂枝12克、羌活10克、獨活10克、防風10克、當歸10克、甘草3克。頭痛青筋暴怒，加川芎10克；身有痰核加白芥子10克、半夏10克、鹿角霜6克；腹痛加小茴香5克、吳茱萸5克。

肝陽虛挾肝郁而無力疏暢脾土，所謂“木不疏土”，以致陰火下陷，則以黃芪桂枝五物湯加味組成烏麻芪藿湯治之，療效顯著。其證：頭暈頭痛，肢麻不溫而酸痛無力，飲食不香，脅腹隱痛，大便溏泄或便秘，有時小便澀痛，懈怠短氣，手足心熱，或身熱自汗，面色萎黃，表情抑郁，舌淡，脈弦細。其方：制首烏12克、天麻6克、黃芪10克、白芍10克、桂枝5克、藿香5克、防風5克、柴胡5克、白術6克、川椒3克、小茴香3克、甘草3克。虛寒甚，去桂枝加肉桂5克、鹿角霜6克（或鹿茸1.5克）；血小板減少出血加仙鶴草12克、田七3克。

此方的桂枝、藿香、防風、柴胡等用量都很輕，用意不在發(fā)汗，而在溫通皮毛血管，加強血液循環(huán)，刺激肝脾功能，即是助陽升陽的意思。正如李東垣所說：“汗之則愈，下之則死……言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也”。

肝寒與肝陽虛都是寒證，寒可以致虛，虛也可以致寒，有時難以截然劃分。區(qū)分要點：肝寒疼痛較甚，肝陽虛其痛綿綿，且脾胃陰火證象明顯。所謂陰火，這里主要指陽虛氣陷，本身郁滯生熱，次為脾濕氤氳生熱。辨證要點，氣虛證候突出，雖自覺煩熱，但口不渴，唇舌絕不焦燥，切勿誤認實熱論治；也不能視為一般的氣血虧虛，用大劑溫補，觀黃芪桂枝五物湯不用甘草呆補，正合此意。

曾治一女病人，兩足酸軟疼痛而發(fā)熱，前醫(yī)投大劑祛風濕加溫補的方藥，久治不能取效，作者以烏麻芪藿湯十余劑即愈。

總之，烏麻芪活湯治肝寒痹痛；烏麻芪藿湯治肝陽虛如風痹狀而挾肝郁者。二方的組成，基于對黃芪桂枝五物湯治肝陽虛的認識，為作者多年的習用驗方。

——本文摘自《中醫(yī)精華淺說》

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