龍膽瀉肝湯的臨床運用

瀉火去濕龍膽湯，清利兩法實堪彰。加減劑量再斟酌，必增療效保平康。

本節(jié)所論的龍膽瀉肝湯，為《醫(yī)宗金鑒》所載。本方由龍膽草9克、梔子9克、黃芩9克、柴胡9克、木通6克、車前子6克、澤瀉6克、當歸6克、生地9克、甘草3克組成。方中龍膽草瀉肝膽、去濕熱；黃芩、梔子助其清熱去濕之力；木通、車前子、澤瀉清利濕熱，俾邪從小便而出，為了防止火邪、濕熱和苦燥或淡利之藥傷陰，故以生地、當歸滋養(yǎng)陰血以和肝；肝膽性喜條達，火邪、濕熱犯之，則氣機被郁，故用柴胡清疏之，并作為引經藥；甘草除協(xié)助龍膽草、黃芩、梔子清熱解毒外，尚有調和諸藥及避免苦寒害胃之作用。因此，本方瀉中有補，疏中有養(yǎng)，既瀉肝用，又保肝體，攻邪不傷正，養(yǎng)陰不留邪，實為瀉肝膽、利濕熱之良方。

上方所以苦寒甘淡同用，是由于肝火多挾濕熱之緣故。因為肝著右脅下，膽附于中，兩者互為表里。肝喜暢達而惡抑郁，“膽者，中精之腑?！币酝ń禐轫?。肝膽氣機調暢，則脾胃升降運納不失其常。若長期精神抑郁，肝氣不疏，久而不解，則易化火，亦可導致膽氣不利，膽流淤滯，化為濕熱。肝氣乘脾，脾虛失運，水谷不化，濕停中焦，無論化熱與否，皆可加劇木郁，如此惡性循環(huán)，乃肝火常挾濕熱之理也。

肝火內擾，藏魂失司，則失眠多夢。其夢多在山林樹下，江河之中者，欲求其涼而解之也?；鹦吧涎?，則頭痛頭暈，口苦目眩，煩躁易怒，刑肺則咳，傷及肺胃之絡則吐血、鼻衄，內迫血海，經水按時或提前來潮不下而上逆，則為倒經；挾濕熱，則肝膽氣機受阻，脾胃升降失司，故臨床每見胸脅滿痛，下利嘔逆，苔黃膩等。濕熱熏蒸，膽液不循常道而外溢，則為黃疸，下注，則為淋痛尿血，腰痛，少腹脹痛，帶多而黃，粘稠腥臭。由于肝脈循"陰疫、入毛中，過陰器，抵少腹，挾胃，屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于顛?！蹦懨}之支者，“從耳后入耳中，出走耳前?！惫驶鹦啊駸岱钢?，其病變則又可通過上述經脈及其所絡臟腑、形骸表現(xiàn)出來，而見陰股腫痛，陰腫陰痛，陰中潰爛，子癰、乳癰、脅痛，咽喉腫痛，目赤腫痛，耳前后腫，耳痛耳聾等證。

基于上述理論，現(xiàn)代采用龍膽瀉肝湯來治療急性結膜炎、角膜潰瘍、急性中耳炎、鼻前庭及外耳道癤腫、急性黃疸型肝炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、急性盆腔炎、急性前列腺炎、睪丸炎、陰囊濕疹、高血壓病，帶狀皰疹、流行性腮腺炎、急性乳腺炎、外陰皰疹性潰瘍、藥物過敏之屬于肝火，肝膽濕熱者，均獲顯著療效。對緩解急性白血病，治療高原性紅細胞增多癥，也有很好的療效。

由上可見，肝火、肝膽濕熱證的臨床表現(xiàn)是多種多樣的，比較復雜的，并可見于許多疾病的不同階段。這種不同疾病在病理變化過程中表現(xiàn)出來的相同證候，就是龍膽瀉肝湯證的共性，也是本方能治多種病的道理所在。

　如何抓住龍膽瀉肝湯證的共性？依據(jù)上述理論，作者認為：

①必須掌握肝膽臟腑的生理病理特點，

②熟悉肝膽二經在人體的循行路線；

③本著“有諸內，必行諸外?！钡脑瓌t，在肝膽及其經絡的病理表現(xiàn)上求依據(jù)；

④在上述基礎上，找出實火及濕熱的癥狀與體征。

在認清龍膽瀉肝湯證的前提下，視其火邪或濕熱之多少，或純用苦寒，不用甘淡，或重用苦寒，少用甘淡，或重用甘淡，少用苦寒，并據(jù)兼證之有無而加減靈活用之，才能不斷提高臨床療效。據(jù)此，作者運用本方的膚淺經驗是：

①胃火牙痛兼肝火者，其痛必然波及耳心及頭之側部與頂部，并伴有口苦，多夢等證。此證在臨床上，單純清瀉胃火，很難取效，作者用本方去澤瀉、木通、車前子、當歸，并與清胃散合用，治療此證15例，痊愈者11例，好轉者3例，僅1例無效，即是例證。

②肝火刑肺之鼻衄，常伴心煩善怒，口干口苦，咳嗽無痰，苔薄黃少津，舌質紅，脈弦數(shù)等證，當瀉肝保肺，涼血止血。龍膽瀉肝湯瀉肝之力有余，涼血止血之力不足，且無保肺之藥，方中甘淡之品，與證不合，若用之，反有傷陰之害。作者用龍膽瀉肝湯去澤瀉、車前子、木通、當歸，加沙參15克、麥冬12克、白茅根30克、側柏葉9克，治療上證12例，均二至三劑而愈，乃可說明。

③男子陽事易舉，甚則久而不衰，而無腎陰虧損，虛火妄動之證，久服滋陰降火之劑而不效，多為肝膽濕熱下注使然，當少用苦寒，多用甘淡。作者曾用本方去柴胡之升，當歸之溫，將龍膽草、黃芩、梔子各3克、車前子15克、澤瀉12克、木通12克、生地9克、云苓18克、薏苡仁30克、甘草1.5克組成一方，治療此證5例，其證均在一周內消失。

——本文摘自《中醫(yī)精華淺說》

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