六味地黃湯加減治療肝腎陰虛,出血貧血

肝腎陰虛精血虧，頭暈?zāi)垦：湍砍?。遺精盜汗手足熱，顴紅潮熱煩躁急。腰酸腿軟兩耳鳴，舌淡苔少脈細(xì)數(shù)。養(yǎng)血益精滋肝腎，加減六味地黃宜。熟地歸芍山萸肉，山藥茯苓鹿丹皮。出血多加白茅根，仙鶴藕節(jié)榆側(cè)柏。

方藥：

六味地黃湯加減：

熟地30g 當(dāng)歸10g 白芍15g 山藥15g 茯苓10g 丹皮15g 山萸肉12g 鹿角霜20g

注：肝藏血，腎藏精，肝腎陰虛，精血虧損，不能上充清竅，故頭暈?zāi)垦?，兩耳鳴叫。腎陰虧則相火動(dòng)，干擾精室，故遺精，腰疼腿軟。陰虛則內(nèi)熱，故盜汗，顴紅，煩躁，目赤，舌淡苔少，手足心熱，脈弦細(xì)數(shù)。

熟地，山藥，山萸肉，茯苓，丹皮滋補(bǔ)肝腎，滋陰強(qiáng)精；當(dāng)歸，白芍，鹿角霜養(yǎng)血益精，補(bǔ)血生血。

如出血過(guò)多，可加白茅根30g，仙鶴草10g，藕節(jié)30g，地榆炭10g，側(cè)柏炭10g，以涼血止血。

患者,男,60歲,常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂異常。既往高血壓病史十余年,最高達(dá)180/110m？

一,降壓治療的目的?、僖种撇∏檫M(jìn)展,推遲動(dòng)脈硬化;②防止或延緩心,腦,腎等重要器官的并發(fā)癥;③降低高血壓的病死率;④恢復(fù)或保持勞動(dòng)力.
二,降壓治療的指征　高血壓2級(jí)以上（≥160/100mmhg）;合并糖尿病或有右心腦腎靶器官損害和并發(fā)癥;血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上,非藥物治療未獲得有效控制;高位和極高危患者均應(yīng)使用藥物強(qiáng)化治療.
三,血壓控制目標(biāo)　由于血壓與心,腦,腎并發(fā)癥發(fā)生率呈線性相關(guān),因此,有效的治療必須使血壓降至正常范圍,即140/90mmhg以下,老年人也以此為標(biāo)準(zhǔn).對(duì)于中青年患者（ 原發(fā)性高血壓一旦確立,通常需要終身治療（包括非藥物治療）.經(jīng)過(guò)降壓藥治療后,血壓得到滿意控制,可以逐漸減少降壓藥的劑量,但一般仍需長(zhǎng)期用藥,中止治療高血壓仍將復(fù)發(fā).
四,常用降壓藥物的分類(lèi),名稱,劑量及用法
1. 利尿藥
氫氯噻嗪　12.5毫克每日1～2次（噻嗪類(lèi)利尿藥）
氯噻嗪25～50毫克　每日1次（噻嗪類(lèi)利尿藥）
螺內(nèi)酯20～40毫克每日1～2次（噻嗪類(lèi)利尿藥）
氨苯喋啶　50毫克每日1～2次（潴鉀利尿劑）
阿米洛利　5～10毫克　每日1次（潴鉀利尿劑）
呋塞米（速尿）20～40毫克每日1～2次（袢利尿劑）
吲達(dá)帕胺　1.25～2.5毫克　每日1次（噻嗪類(lèi)利尿藥）
特點(diǎn)：降壓起效較平穩(wěn),緩慢,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),作用持久,服藥2～3后作用達(dá)高峰.適用于輕,中度高血壓,對(duì)鹽敏性高血壓,合并肥胖或糖尿病,更年期女性和老年人有較強(qiáng)的降壓效果.能增強(qiáng)其他降壓藥的療效.不良反應(yīng)有乏力.痛風(fēng)者禁用.保鉀排鈉劑不宜與acei合用,腎功能不全者禁用.袢利尿劑用于腎功能不全
2. β受體阻滯劑
普萘洛爾　10～20毫克　每日2～3次（β阻滯劑）
美托洛爾　25～50毫克　每日2次（β阻滯劑）
阿替洛爾　50～100毫克　每日1次（β阻滯劑）
倍他洛爾　10～20毫克　每日1次（β阻滯劑）
比索洛爾　5～10毫克　每日1次（β阻滯劑）
卡維洛爾　12.5～25毫克　每日1～2次（α,β阻滯劑）
拉貝洛爾　100毫克　每日2～3次（α,β阻滯劑）
特點(diǎn)：起效較迅速,強(qiáng)力,各藥持續(xù)時(shí)間有差異.適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓,特別是快心率的中青年患者,合并心絞痛患者,對(duì)老年高血壓療效較差.不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)緩,乏力,四肢發(fā)冷.對(duì)急性心力衰竭,支氣管哮喘,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房室傳導(dǎo)阻滯,外周血管病者禁用
3. 鈣通道阻滯劑（ccb,鈣拮抗劑）
硝苯地平　5～10毫克　每日3次（二氫吡啶類(lèi)）
硝苯地平控釋片　30～60毫克　每日1次（二氫吡啶類(lèi)）
尼卡地平　40毫克　每日2次（二氫吡啶類(lèi)）
尼群地平　10毫克　每日2次（二氫吡啶類(lèi)）
非洛地平緩釋劑　5～10毫克　每日1次（二氫吡啶類(lèi)）
氨氯地平　5～10毫克　每日1次（二氫吡啶類(lèi)）
拉西地平　4～6毫克　每日1次（二氫吡啶類(lèi)）
樂(lè)卡地平　10～20毫克　每日1次（二氫吡啶類(lèi)）
維拉帕米緩釋劑　240毫克　每日1次（非二氫吡啶類(lèi)）
地爾硫卓緩釋劑　90～180毫克　每日1次（非二氫吡啶類(lèi)）
特點(diǎn)：起效迅速,強(qiáng)力,降壓療效和降壓幅度較強(qiáng),療效與劑量成正比,療效的個(gè)體差異較小,與其他類(lèi)型降壓藥聯(lián)合治療有增強(qiáng)作用.除心力衰竭外較少有禁忌證.對(duì)老年患者降壓效果較好,非甾留體抗炎藥物不受干擾,對(duì)嗜酒患者也有顯著降壓作用.可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,長(zhǎng)期使用有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用.不良反應(yīng)是引起心率增快,面部潮紅,頭痛,下肢水腫.非二氫吡啶對(duì)心力衰竭,竇房結(jié)功能低下,心傳導(dǎo)阻滯者禁用
4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）
卡托普利　12.5～50毫克　每日2～3次（acei）
依那普利　10～20毫克　每日2次（acei）
貝那普利　10～20毫克　每日1次（acei）
賴諾普利　10～20毫克　每日1次（acei）
雷米普利　2.5～10毫克　每日1次（acei）
福辛普利　10～20毫克　每日1次（acei）
西拉普利　2.5～5毫克　每日1次（acei）
培哚普利　4～8毫克　每日1次（acei）
特點(diǎn)：起效緩慢,逐漸增強(qiáng),在3～4周達(dá)最大作用,限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng).對(duì)肥胖,糖尿病和靶器官受損的高血壓者具有較好的療效,尤適用于伴心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病患者.不良反應(yīng)是有刺激性干咳和血管性水腫.高血鉀癥,妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用.血肌苷超過(guò)3毫克使用需謹(jǐn)慎
5. 血管緊張素ⅱ受體阻滯劑（arb）
氯沙坦　50～100毫克　每日1次（arb）
纈沙坦　80～160毫克　每日1次（arb）
伊貝沙坦　150～300毫克　每日1次（arb）
替米沙坦　40～80毫克　每日1次（arb）
坎地沙坦　8～16毫克　每日1次（arb）
特點(diǎn)：起效緩慢,但持久而平穩(wěn),在6～8周達(dá)最大作用,作用持續(xù)時(shí)間達(dá)24小時(shí)以上.限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使療效明顯增強(qiáng).治療劑量窗較寬,療效與劑量增大而作用增強(qiáng).本類(lèi)藥直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)少.arb的治療對(duì)象和禁忌證與acei相同,是后者不良反應(yīng)的替換藥　
6.中醫(yī)治療　
按中醫(yī)辨證分型進(jìn)行,肝陽(yáng)偏盛性治以平肝潛陽(yáng),用天麻鉤藤飲加減;肝腎陰虛型治以育陰潛陽(yáng),用六味地黃湯加減;陰陽(yáng)兩虛型治以溫陽(yáng)育陰,用地黃飲子加減.在單方治療方面,有一定降壓效果的單位種藥有葉菊花,黃芩,杜仲,丹皮,黃連,川芎等,羅布麻,夏枯草兼有利尿作用.梅花針及耳針亦有一定效果.
【降壓藥物選用原則】　
1.用藥原則：
①堅(jiān)持長(zhǎng)期給藥原則,即使顯效或血壓接近正常,也應(yīng)接受足夠的維持量;
②選用降壓作用緩和,持久,副作用少,病人能自我掌握的口服制劑,如利尿劑,β阻滯劑作為基礎(chǔ)治療,保持血壓逐漸下降;
③聯(lián)合用藥,加強(qiáng)協(xié)同作用提高療效;減少各藥物的劑量;減少藥物的副作用;保證血壓下降較平穩(wěn);
④從小劑量開(kāi)始逐漸加量,達(dá)到預(yù)期療效后,以維持量鞏固療效,防止血壓回升,并減少副作用;
⑤堅(jiān)持用藥個(gè)體化,根據(jù)患者對(duì)藥物的敏感性,病情嚴(yán)重程度,血流動(dòng)力學(xué)改變和并發(fā)癥等情況選用有效藥物;
⑥不宜降壓過(guò)速或過(guò)低（引起心,腦,腎血流銳減）引發(fā)腦血管意外,冠狀動(dòng)脈血栓形成,腎功能不全.

2011-167.下列選項(xiàng)中，首選六味地黃丸治療的病證有

【答案】：D
。腎陰（精）虧虛例方：六味地黃丸、左歸丸加減.腎陽(yáng)不足的虛勞證機(jī)概要：腎精不足，失于濡養(yǎng)。治法：滋補(bǔ)腎陰。代表方：左歸丸加減.。陰虛火旺的心悸證機(jī)概要：肝腎陰虛，水不濟(jì)火，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神。治法：滋陰降火，養(yǎng)心安神。代表方：天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減。腎陰虧虛的消渴證機(jī)概要：腎陰虧虛，腎失固攝。治法：滋陰固腎。代表方：六味地黃丸加減。

家中常備一瓶六味地黃丸，它有哪些功效？

六味地黃丸是由張仲景“金匱腎氣丸”去掉附子、肉桂，減掉這兩個(gè)藥物燥熱之性，于是變化出來(lái)滋補(bǔ)腎陰的名方——六味地黃丸，其中，有熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮六個(gè)藥物。

六味地黃丸的特點(diǎn)是“三補(bǔ)三瀉”，“三補(bǔ)”包括熟地、山藥、山茱萸，這些藥都有滋補(bǔ)腎陰、填精益髓的功效；防止滋補(bǔ)太過(guò)，配合丹皮、茯苓、澤瀉，兼有清虛火、利邪、利水等作用。

因此，六味地黃丸能夠廣泛應(yīng)用于腎陰虧損所導(dǎo)致的腰膝酸軟、骨蒸潮熱、頭暈?zāi)垦?、盜汗遺精、耳鳴耳聾、手足心熱、舌紅少苔等病癥。

很多亞健康狀態(tài)、免疫力低下、更年期綜合征、腰酸腿軟等病癥，都可以使用六味地黃丸治療，很多人也長(zhǎng)期把這個(gè)藥物當(dāng)保健品使用。但是，六味地黃丸藥性偏寒涼滋膩，一些腎陽(yáng)虛、脾胃虧虛、陽(yáng)氣虧虛、痰濕偏盛等等人群，并不適合長(zhǎng)期使用。

六味地黃丸加上知母黃柏，能夠加強(qiáng)滋陰降火清熱的功效，對(duì)骨蒸潮熱，火熱較重的比較合適；

加上麥冬，五味子，稱為麥味地黃丸，有滋補(bǔ)心肺腎的作用，對(duì)口干舌燥、心煩失眠等病癥較為合適；

加上枸杞、菊花成為杞菊地黃丸，加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎的作用，對(duì)于視物模糊、面紅目赤、頭暈?zāi)垦５娜巳罕容^合適；

還有加上當(dāng)歸白芍稱為歸芍地黃丸，能夠加強(qiáng)補(bǔ)血養(yǎng)血的作用，對(duì)于肝腎陰虛伴有血虛的人群更為合適；桂附地黃丸在六味地黃丸基礎(chǔ)上加上肉桂、附子，更適合腎陰陽(yáng)兩虛偏腎陽(yáng)虛為主的人群。

以上這些的加減，都是很常用的配方呢，經(jīng)過(guò)加味后，增加了六味地黃丸的適用范圍。

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