本文目錄
1 【六味地黃丸組成】2 【六味地黃丸方歌】3 【六味地黃丸方解】4 【六味地黃丸主治】5 【六味地黃丸醫(yī)案】6 【醫(yī)案分析】7 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于六味地黃丸的論述7.1 主治證候分析7.2 治法7.3 配伍特點(diǎn)7.4 運(yùn)用7.4.1 辨證要點(diǎn)7.4.2 隨證加減7.5 臨床?加減方法
【六味地黃丸組成】熟地黃24g 山茱萸12g 山藥12g 澤瀉9g 牡丹皮9g 茯苓9g
【六味地黃丸方歌】六味地黃山藥萸, 澤瀉苓丹“三瀉”侶, 三陰并補(bǔ)重滋腎, 腎陰不足效可居, 滋陰降火知柏需, 養(yǎng)肝明目加杞菊, 都?xì)馕逦都{腎氣, 滋補(bǔ)肺腎麥味續(xù)。
【六味地黃丸方解】方中重用熟地黃,滋陰補(bǔ)腎,填精益髓,為君藥。山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎,并能澀精;山藥補(bǔ)益脾陰,亦能固精,共為臣藥。三藥相配,滋養(yǎng)肝脾腎,稱為“三補(bǔ)”。但熟地黃的用量是山萸肉與山藥兩味之和,故以補(bǔ)腎陰為主,補(bǔ)其不足以治本。配伍澤瀉利濕泄?jié)幔⒎朗斓攸S之滋膩戀邪;牡丹皮清泄相火,并制山萸肉之溫澀;茯苓淡滲脾濕,并助山藥之健運(yùn)。三藥為“三瀉”,滲濕濁,清虛熱,平其偏勝以治標(biāo),均為佐藥。六味合用,三補(bǔ)三瀉,其中補(bǔ)藥用量重于“瀉藥”,是以補(bǔ)為主;肝脾腎三陰并補(bǔ),以補(bǔ)腎陰為主,這是本方的配伍特點(diǎn)。
【六味地黃丸主治】腎陰虛證。腰膝酸軟,頭暈?zāi)垦#Q耳聾,盜汗,遺精,消渴,骨蒸潮熱,手足心熱,舌燥咽痛,牙齒動(dòng)搖,足跟作痛,小便淋漓,以及小兒囟門不合,舌紅少苔,脈沉細(xì)數(shù)。
【六味地黃丸醫(yī)案】楊某,女,50 歲,教師,2003年3月12日初診。癥見(jiàn)頭暈,面部烘熱,汗出胸悶,心慌氣短,失眠多夢(mèng),五心煩熱,咽干口燥,腰酸膝軟,情緒波動(dòng),性格改變,急躁易怒,記憶力減退。審其舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。血壓:140/100 mmHg。血脂:血清膽固醇7.12mmol/L,甘油三酯3.96 mmol/L。B超:脂肪肝。血、尿、糞三大常規(guī)、心電圖、肝功能檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。診為更年期綜合征(腎陰虛型)。治宜滋補(bǔ)腎陰,平復(fù)陰陽(yáng),遂投六味地黃丸。并囑其暢情志,避免精神刺激,加強(qiáng)自我情緒調(diào)控,合理飲食,適量運(yùn)動(dòng)等。服藥10天后,頭暈,烘熱汗出,心慌氣短等癥狀明顯緩解。連續(xù)服藥1月后,臨床癥狀基本消失。檢測(cè)血壓:120/80 mmHg,血脂下降,病告痊愈。隨訪1年未復(fù)發(fā)。(摘自《河南中醫(yī)》)
【醫(yī)案分析】患者為女同志,50歲而見(jiàn)“頭暈,面部烘熱,汗出胸悶,心慌氣短,失眠多夢(mèng).....情緒波動(dòng),性格改變,急躁易怒”,這是非常典型、比較重的更年期表現(xiàn)。在中醫(yī)里屬何證呢?卻有多種證型:心氣虛、心血虛、心陰虛、心脾兩虛、肝腎陰虛(或繼發(fā)肝陽(yáng)上亢、或繼發(fā)陰虛火旺、或伴見(jiàn)肝氣肝火妄動(dòng))。所以不能簡(jiǎn)單地說(shuō)更年期屬于什么證。作者直言“汗出”,應(yīng)該不是盜汗,而是白天自覺(jué)的自汗,結(jié)合“氣短”判斷,氣虛自汗的可能性大。“面部烘熱....五心煩熱,咽干口燥,腰酸膝軟....舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)”,這是非??隙?、非常明顯的腎陰虛了?!扒榫w波動(dòng),性格改變,急躁易怒”,看來(lái)伴有水失涵木、陰不制陽(yáng)、肝氣妄動(dòng)。全案以腎陰虛表現(xiàn)為多,后面情緒的改變很大可能也繼發(fā)于此,故治療應(yīng)以補(bǔ)腎陰為主,兼益心氣、安心神。最好配合柔肝,可平抑因虛所致的肝氣妄動(dòng)。家人的理解與幫助也很重要,針?shù)h相對(duì)地講“道理”、埋怨、吵架萬(wàn)萬(wàn)不可。
作者純以六味地黃丸治之,幸其本為腎、肝、脾三臟并治,且治腎為主,均合本案要求。同時(shí)緊密配合非藥物調(diào)理。10天見(jiàn)效,一月癥狀基本痊愈。尤其可貴的是,同時(shí)血壓、血脂也降了下來(lái)(雖然作者沒(méi)有考慮如何針對(duì)這些西醫(yī)指標(biāo)去用藥),還1年未見(jiàn)復(fù)發(fā),更年期就此趟過(guò)去了,這個(gè)效果不可謂不好。這就引起我們思考,歷來(lái)很多人認(rèn)為此方不但“三補(bǔ)”不專心,又配上“三瀉”,補(bǔ)腎陰力量恐怕過(guò)于平和,用于保健用可能更合適?,F(xiàn)在看來(lái),這么一個(gè)較突出的腎陰虛,不但用它效果不錯(cuò),而且似乎不僅僅局限于補(bǔ)腎。因?yàn)橐鏆?、安神、柔肝、疏肝、平肝等我們認(rèn)為可能會(huì)配合用的治法基本未用,一月內(nèi)也自然平復(fù)了,可能本方真有作者文中所言的“平復(fù)陰陽(yáng)”的全身調(diào)理功能。而更年期不管分屬何證,總與一個(gè)因素緊密相關(guān)
——絕經(jīng)。誰(shuí)主月經(jīng)?腎主生殖(胞宮)為主,肝(主沖任,沖任主月事)、脾(氣血之源)為輔啊!六味地黃丸卻正是這么個(gè)主次結(jié)構(gòu)。是不是不管哪個(gè)證型都可以配一點(diǎn)六味地黃丸理順一下腎肝脾呢?值得做這樣的嘗試。
——本文摘自《方劑學(xué)案例分析》
《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于六味地黃丸的論述六味地黃丸?一類方?《小兒藥證直訣》
六味地黃丸應(yīng)該看做基礎(chǔ)方,滋補(bǔ)肝腎陰虛的基礎(chǔ)方。
所以六味地黃丸是個(gè)基礎(chǔ)方,針對(duì)的基礎(chǔ)病機(jī),這基礎(chǔ)病機(jī)可以兩部份組成來(lái)體會(huì),一部份是一種腎的,腎精不足,基礎(chǔ)物質(zhì)不足。加上陰不制陽(yáng)的虛熱內(nèi)擾證,基本就是腎陰不足證。如果虛火突出,或者虛熱較旺,有上炎之勢(shì),那就叫陰虛火旺證。
三補(bǔ)君熟地滋陰填精補(bǔ)髓利濕瀉濁
防熟地之滋膩澤瀉佐三瀉臣山茱萸滋腎補(bǔ)肝
溫精斂汗瀉相火丹皮山藥滋腎補(bǔ)脾
收澀腎精健脾滲濕茯苓補(bǔ)腎肝脾三陰之不足─治本瀉虛火濕濁之有余─治標(biāo)上次課講到六味地黃丸的主治證候分析。它由兩個(gè)部分構(gòu)成。一個(gè)部分是一種肝腎陰虛的基礎(chǔ)見(jiàn)證,也就是腎精不足。再加上陰不制陽(yáng)的虛熱內(nèi)擾,這兩部分構(gòu)成。
這個(gè)方是個(gè)基礎(chǔ)方,從配伍來(lái)看,有兩隊(duì)藥。第一組,以補(bǔ)為主的藥,君藥熟地,熟地能夠滋補(bǔ)腎陰,又能養(yǎng)肝血,體現(xiàn)肝腎同治,也針對(duì)了肝腎同源,稱它為填精補(bǔ)髓,不僅是滋腎陰,補(bǔ)肝血,能夠填腎精。這是熟地作為君藥。君藥在方中用量一般最大。
臣藥,山茱萸和山藥,山茱萸和山藥分別用來(lái)補(bǔ)肝補(bǔ)脾,這方說(shuō)起來(lái)它三補(bǔ),腎、肝、脾兼顧。實(shí)際上它不能說(shuō)它同時(shí)補(bǔ)腎、肝、脾,而是圍繞著肝腎陰虛,通過(guò)補(bǔ)脾,通過(guò)補(bǔ)肝,來(lái)加強(qiáng)補(bǔ)腎作用,應(yīng)該是這樣解釋。這兩個(gè)說(shuō)法思路不同的。過(guò)去都說(shuō)三個(gè)同補(bǔ),那似乎就是這個(gè)方里也能補(bǔ)脾,有能補(bǔ)肝,應(yīng)該說(shuō)它不是這個(gè)同補(bǔ),是通過(guò)補(bǔ)脾補(bǔ)肝來(lái)間接地增強(qiáng)補(bǔ)腎作用。圍繞還是腎陰虛、腎精不足。山茱萸是酸溫的,可以補(bǔ)腎精,補(bǔ)肝血,它補(bǔ)腎精的特點(diǎn),它酸收,有個(gè)收澀腎精的作用,又能補(bǔ)肝血。
山藥,能補(bǔ)脾,能夠固腎,山茱萸補(bǔ)肝是針對(duì)肝腎同源,精血同源,山藥補(bǔ)脾是考慮到脾為后天之本,脾氣充足了,五臟六腑之精下歸于腎,能夠增加滋養(yǎng)補(bǔ)益腎精的作用。所以這三味藥,山茱萸山藥是臣,熟地君藥,君臣藥結(jié)合,體現(xiàn)了腎、肝、脾三陰并補(bǔ),其目的是補(bǔ)腎。所以它補(bǔ)腎為主。
這三補(bǔ)之外,六味地黃丸又配伍三瀉。三瀉是屬于佐藥。其目的是考慮到正虛以后,相應(yīng)會(huì)產(chǎn)生病理產(chǎn)物。有虛中兼實(shí),因虛致瘀,產(chǎn)生病理產(chǎn)物的一個(gè)消除問(wèn)題,第二個(gè)是為了對(duì)于補(bǔ)益藥物,用的時(shí)間可以長(zhǎng)久一些,適合緩治,緩圖,所以能夠使得補(bǔ)而不滯,滋而不膩??偟膩?lái)說(shuō),三瀉作用,既有協(xié)同作用,又有佐制作用。
具體來(lái)講,澤瀉和熟地相配的話,體現(xiàn)出它能夠泄腎濁,以前說(shuō)到腎陰不足可以產(chǎn)生腎濁,這是它的協(xié)同的一方面。同時(shí)有澤瀉的淡滲,減少熟地的一種滋膩。
丹皮,它有涼血、清熱作用,特別治療血熱,虛熱常用。所以針對(duì)這個(gè)虛熱內(nèi)擾,它可以有清腎虛所產(chǎn)生的虛熱作用。第二,它和山茱萸相配,山茱萸酸溫,入肝腎經(jīng),丹皮入肝經(jīng),能涼血。能制約山茱萸的溫性。所以它也存在一個(gè)相互既協(xié)同又制約這個(gè)關(guān)系。
茯苓是淡滲利水的藥,和山藥相配,使山藥的補(bǔ)脾能夠結(jié)合健運(yùn)。單補(bǔ)脾,不健運(yùn),服用長(zhǎng)時(shí)間,可以使悳脾胃氣機(jī)壅滯,用茯苓的健運(yùn)和山藥的補(bǔ)脾合作。體現(xiàn)出健運(yùn)、補(bǔ)益相結(jié)合。而且茯苓淡滲利水,也可以使山藥補(bǔ)而不滯。這是茯苓的含義。
佐藥的三味和君臣藥相配,體現(xiàn)了三補(bǔ)三瀉兼顧,揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短。
(2)三補(bǔ)三瀉同用,以補(bǔ)為主。
一般的用量特點(diǎn),三補(bǔ)為主,比如說(shuō),原方熟地為君,它可以用八兩,作為臣藥的兩味藥,補(bǔ)肝、脾都是四兩。佐藥,那就是三兩。就是說(shuō)從用量體現(xiàn)出一個(gè)主次。所以它是以補(bǔ)為主。
腰膝酸軟,頭暈?zāi)垦4砹嘶镜哪I虛。陰不足,不能制陽(yáng),咽干口燥,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù),這個(gè)像一種標(biāo)準(zhǔn)公式一樣,形容肝腎陰虛的舌脈表現(xiàn)。它是一個(gè)補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)方。
隨證加減陰虛火旺者,加知母、黃柏、玄參。脾虛氣滯者,加白朮、砂仁、陳皮。六味地黃丸清虛熱力量較小,對(duì)于虛熱內(nèi)擾,虛熱輕證比較適合,也適合久服。知母、黃柏、玄參擅長(zhǎng)于滋陰,清熱,退虛火的一些藥結(jié)合。特別后面要說(shuō)到的知柏地黃丸。所以再加知母、黃柏、玄參這類的。
另一個(gè)呢,六味地黃丸畢竟是補(bǔ)腎陰的。其中三補(bǔ)呢,熟地、山藥這些,比較滋膩,容易使氣機(jī)壅滯,所以脾胃虛弱,或者脾胃氣滯,這一類容易阻滯氣機(jī),里面要結(jié)合一些運(yùn)脾,特別是化濕行氣的藥。
(陰虛陽(yáng)亢)高血壓?+ 首烏、鉤藤、天麻、菊花伴動(dòng)脈硬化?+ 丹參、葛根3. 癡病、記憶力減退
(腦失髓養(yǎng))+ 填精補(bǔ)髓藥(血肉情之品)+ 開(kāi)竅化濁藥+ 活血藥?+ 通絡(luò)藥4. 遺精、滑精
(虛火擾動(dòng)精室)+ 知母?黃柏─知柏地黃丸+ 收澀藥六味地黃丸常用于陰虛,以腎陰虛為主的下焦證,消渴。那要增加一種補(bǔ)陰成份。同時(shí)有的涉及到一種氣虛氣陰兩傷,可以加補(bǔ)氣藥。特別六味地黃丸加一點(diǎn)活血藥,久服效果更好。陰虛以后容易陽(yáng)亢,引起頭暈頭痛,肝陽(yáng)偏亢引起風(fēng)陽(yáng)上擾,氣血逆亂,頭暈頭痛,這也是經(jīng)常加的一些,結(jié)合一些潛陽(yáng)平肝,針對(duì)風(fēng)這類藥物。鉤藤、天麻、菊花、首烏這類常用?,F(xiàn)代經(jīng)驗(yàn),像動(dòng)脈硬化,痙攣這一類,它也可以出現(xiàn)頭暈,頭痛??梢越Y(jié)合丹參、葛根。丹參可以養(yǎng)血活血、葛根升清陽(yáng)。但這里葛根還是比較潤(rùn),又有清熱作用?,F(xiàn)代使用當(dāng)中,也是一種現(xiàn)代研究的一種辨病。發(fā)現(xiàn)這個(gè)藥在心血管方面一些作用。
因?yàn)榱兜攸S丸有填精補(bǔ)髓的作用,特別像熟地,滋補(bǔ)腎精,所以對(duì)于一些特別老年人,老年癡呆這一類,它是涉及到一個(gè)腎精不足,不能生髓、養(yǎng)絡(luò)、充腦。所以要增加填精補(bǔ)髓藥,像龜板,鹿膠這一類。它都是動(dòng)物的血肉有情之品。所以有比較強(qiáng)的填精補(bǔ)髓作用??梢越Y(jié)合的,在這類,特別老年癡呆這類,還涉及到一個(gè)腎精不足。腎精不足,肯定有濕濁,腎濁占居其位,所以不是光補(bǔ),還要開(kāi)竅。開(kāi)竅化痰,化濕濁這類藥物,活血通絡(luò)結(jié)合,這是一個(gè)作為用藥思路上,以六味地黃丸為基礎(chǔ),可以這樣加味。
虛火擾動(dòng)精室,既要清降虛火,滋陰降火,又要有一些芡實(shí)、金櫻子,牡蠣這類的收澀,相結(jié)合。
這里還列了一些遇到不同的癥狀,傾向那個(gè)方面,的一些用藥。這個(gè)用藥涉及到中藥學(xué)學(xué)習(xí)的時(shí)候,很多功能大家也比較熟悉的了。但就是說(shuō)要抓住一個(gè)本質(zhì),它是用于腎精不足、腎陰不足的方,腎精不足、腎陰不足用這個(gè)做基礎(chǔ)方。應(yīng)該說(shuō)還是有一定的虛熱的這種類型。
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