加減復(fù)脈湯合犀角地黃湯化裁治療氣陰兩虛、津虧熱熾

鄭某，女，37歲，劍閣縣長嶺公社農(nóng)民。初診：10月13日。高熱持續(xù)20天不退（體溫37.8℃~39℃），口干口苦，嘔惡不食已半月。全身瘦削，肌膚甲錯，身目俱黃，黃疸指數(shù)32U。呼吸喘促，胸脅苦滿，心煩不安，神糊囈語。舌苔黃燥，舌質(zhì)干絳，脈虛數(shù)無力。病屬肝膽濕郁，穢濁阻竅，津虧熱熾，氣陰欲渴。急用加減復(fù)脈湯合犀角地黃湯化裁，重加人參，沖服安宮牛黃丸，共奏滋養(yǎng)氣陰、涼營開竅之功。

紅人參10g 大生地24g 麥門冬18g 阿膠（另包，烊化）10g 白芍18g 犀角粉1.5g 牡丹皮10g 安宮牛黃丸2粒

2劑。

二診：10月15日。服上藥2日后，神識漸清，嘔惡止，心胸?zé)┰?、呼吸喘促大減。但高熱仍存（38.5℃）。惟覺腹中饑餓難忍，雖進(jìn)米粥、饅頭150g，饑餓仍未盡除。神疲欲眠，余癥同前。證屬氣陰大虧，肝風(fēng)擾胃，仍本前法，加龍、牡潛鎮(zhèn)息風(fēng)。

紅人參10g 大生地24g 麥門冬18g 阿膠（另包，烊化）10g 白芍18g 犀角粉3g 生龍骨（先煎）24g 生牡蠣（先煎）24g

三診：10月30日。服上方4劑后，T形管自行脫落，身目發(fā)黃減退，胃中饑餓大減，肌膚甲錯好轉(zhuǎn)。舌體潤澤，苔黃已退。后以加減復(fù)脈湯進(jìn)退94劑，病人健康恢復(fù)。

按：本例系高熱持續(xù)，陰液耗虧，而又經(jīng)膽道探查取石、膽囊減壓等手術(shù)，致使精血愈傷，兼以肝膽濕郁，穢濁阻竅，釀成氣陰兩虛、津虧熱熾等正虛邪陷重證，急宜清滋氣液及涼營開竅為首要。因肝腎陰傷已極，故用加減復(fù)脈湯合犀角地黃湯，重加人參以扶正救逆。沖服安宮牛黃丸涼營開竅。服后氣津初復(fù)，邪熱得減，神氣得清，陰虛津虧之虛象大顯，故饑俄難忍，引谷自救，有虛風(fēng)欲動之象。遂以前法去牛黃丸，以滋養(yǎng)氣陰為主，更加龍牡重鎮(zhèn)息風(fēng)，服后氣津得復(fù)，風(fēng)息熱泄，身目俱黃消除。繼以加減復(fù)脈湯90余劑，歷時2月余，終告痊愈。

——本文摘自《宋鷺冰60年疑難雜癥治驗錄》一書

坑色變外感河內(nèi)想起辯證要點(diǎn)是什么

長期以來，外感病存在著“寒”和“溫”兩大學(xué)派。不同學(xué)派在不同的歷史條件下，先后總結(jié)出“六經(jīng)辨證”、“衛(wèi)氣營血辨證”和“三焦辨證”。但任何一種辨證法，均不能概括外感病發(fā)生、發(fā)展的全過程。為此，在兩大學(xué)派的指導(dǎo)下，通過反復(fù)實(shí)踐，深刻體驗，總結(jié)出一個統(tǒng)一的辨證綱領(lǐng)──五期辨證法。即惡寒表證期、表里同病期、入里化熱期、入營動血動風(fēng)期和陰陽損傷期。這是外感病診斷和治療的五個階段，也是五個關(guān)鍵。盡管外感病千變?nèi)f化，但一般不外這五個時期。觀察病情的發(fā)展變化，必須掌握這五個關(guān)鍵。治療的方法和方劑，也應(yīng)根據(jù)這五個階段隨機(jī)應(yīng)變。它不但可以包括三大辨證法的全部內(nèi)容，并且可以概括外感病的全過程，乃至與八綱辨證、臟腑辨證相結(jié)合。所以它更切合于臨床，亦有利于寒溫的統(tǒng)一?，F(xiàn)列表3-1說明之。

表3-1 五期辨證法與其他辨證法的關(guān)系

五期辨證 八綱辨證 臟腑辨證 六經(jīng)辨證 衛(wèi)氣營血辨證 二焦辨證

惡寒表證期 表寒 表、寒、實(shí) 肺 太陽 衛(wèi) 上焦

表熱 表、熱、實(shí) 肺 太陽 衛(wèi) 上焦

表里同病期 半表半里、實(shí) 肺、膽、募原 少陽 氣 上焦、中焦

入里化熱期 里、熱、實(shí) 胸、肺、胃、腸 陽明 氣 中焦

入營動血動風(fēng)期 里、熱、實(shí) 心包、肝 厥陰 營、血 上焦、下焦

陰陽損傷期 陰虛 里、熱、虛 肝、腎 厥陰、少陰 營、血 下焦

陽虛 里、寒、虛 心、脾、腎 太陰、少陰 營、血 上焦中焦、下焦

不論寒溫，均為外邪所侵而發(fā)病，初期都有表證，所不同者，無非是感受的外邪不同而已。表寒者，用辛溫解表法；表熱者，用辛涼解表法。臨床可根據(jù)六淫的兼夾，及發(fā)病季節(jié)，地處環(huán)境，病人體質(zhì)，平素宿疾等方面的因素，予以相應(yīng)的加減即可。繼而發(fā)展為表里同病，此期亦有不少共性。若外邪入里化熱后，則更無必要去分辨是傷寒還是溫病。試設(shè)一位臨床表現(xiàn)為白虎湯證的病人來就診，有誰能辨清是傷寒還是溫病?又有什么必要去辨清是傷寒還是溫病?有是證，用其法，用其方。至于溫病的入營動血動風(fēng)，恰恰可以彌補(bǔ)《傷寒論》的不足。它們的后期，傷寒雖易傷人陽氣，但亦可熱化傷陰；溫病雖易耗損陰津，但也可出現(xiàn)傷陽。況且陰陽互根，陰虛可以損陽，陽虛可以損陰。所以不論寒溫，見陰虛者，則滋陰，陽中求陰；見陽虛者，得扶陽，陰中求陽?？梢姾疁卦诒孀C施治的原則下，是應(yīng)該統(tǒng)一的，亦是完全能夠統(tǒng)一的。

一、 惡寒表證期

此期為外感病初期，外邪從皮毛而入，或從口鼻而入，臨床出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛、項強(qiáng)、無汗或少汗、咽癢、咳嗽、鼻塞、流涕、舌苔薄白、脈浮等一系列外邪侵犯太陽衛(wèi)表的證候。其特點(diǎn)是發(fā)熱和惡風(fēng)寒同時存在，所謂“有一分惡寒，即有一分表證”?！暗珢猴L(fēng)寒消失后，身熱稽留，而無其他新的變化，這時仍屬表證。所以惡風(fēng)寒的存在與消失后有無新的變化，是診斷外感病初期傳變的關(guān)鍵”(秦伯未《謙齋醫(yī)學(xué)講稿·溫病一得》)。它包括了太陽病、衛(wèi)分證和部分上焦肺的病癥。一般可分為表寒與表熱兩大類型。由于病邪有風(fēng)、熱、濕、燥、寒、癘之分，季節(jié)有春、夏、長夏、秋、冬之異，以及體質(zhì)和反應(yīng)性等方面的因素，臨床常見的證型見表3-2(限于篇幅，突出重點(diǎn)，此僅列主要證型，其類方及加減均略，以期綱舉目張。下同)。

表3-2 惡寒表證期證治簡表

證型 主要脈證 主治 主方

表寒 寒束衛(wèi)表 頭痛發(fā)熱，惡寒無汗，身疼咳喘，苔薄白，脈浮緊 發(fā)汗解表 麻黃湯

營衛(wèi)不調(diào) 頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，鼻鳴聲重，苔薄白，脈浮緩 調(diào)和營衛(wèi) 桂枝湯

寒濕遏表 惡寒身重，骨節(jié)疼痛，微熱少汗，苔白膩，脈濡緩 除濕解表 麻黃加術(shù)湯

涼燥犯表 頭痛身熱，惡寒無汗，唇燥干咳，苔白欠潤，脈浮緊 潤燥解表 杏蘇飲

氣虛感冒 發(fā)熱惡寒，頭痛鼻塞，倦怠氣短，舌淡苔白，脈浮弱 益氣解表 參蘇飲

陽虛受寒 惡寒微熱，頭疼身痛，肢冷聲低，舌淡苔白，脈沉弱 助陽解表 麻附細(xì)辛湯

表熱 風(fēng)熱襲表 發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽口渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù) 疏風(fēng)解表 銀翹散

暑熱寒閉 頭痛發(fā)熱，身形拘急，脘悶心煩，苔白膩，脈濡數(shù) 清暑透表 新加香薷飲

濕熱著表 身熱不揚(yáng)，頭目脹痛，身重脘痞，苔白膩，脈濡緩 化濕解表 藿香正氣散

溫燥侵表 頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)干咳，咽干鼻燥，苔薄少津，右脈數(shù)大 潤燥疏表 桑杏湯

血虛感冒 頭痛身熱，微惡風(fēng)，心悸，少華，舌淡苔白，脈浮細(xì) 養(yǎng)血解表 蔥白七味飲

陰虛冒風(fēng) 頭痛發(fā)熱，微惡風(fēng)，咽干煩渴，舌紅少苔，脈浮細(xì)數(shù) 滋陰解表 加減葳蕤湯

感受疫癘 高熱，有局部紅腫熱痛，具傳染性舌紅，苔黃，脈數(shù) 清熱解毒 普濟(jì)消毒飲

為了執(zhí)簡馭繁，臨證時可用僵蟬三拗宣肺湯加減治之。

僵蟬三拗宣肺湯方

僵蠶10g 蟬衣10g 牛蒡子10g 麻黃10g 杏仁10g 甘草5g 淡豆豉10g

【加減】惡寒無汗，脈浮緊加桂枝、蔥白；汗出惡風(fēng)，脈浮緩去麻黃，加桂枝、白芍；但咳、身熱不甚加桑葉、菊花；發(fā)熱、咽痛，口微渴，脈浮數(shù)加金銀花、連翹；熱甚，或咳喘加生石膏、三葉青；咳喘痰鳴肺熱者加地龍、百部、葶藶子；寒飲咳喘痰稀白者加細(xì)辛、干姜、五味子；熱郁胸膈、心煩懊儂加瓜蔞皮、梔子；頭痛甚、寒加川芎、細(xì)辛、白芷；熱加川芎、菊花、蔓荊子；項強(qiáng)加葛根、羌活；口渴加蘆根、天花粉；鼻塞甚加辛夷、蒼耳子；咽喉腫痛加野蕎麥根、土牛膝、板藍(lán)根；聲音嘶啞加木蝴蝶、鳳凰衣、老蟬；身熱不揚(yáng)、苔白膩兼濕邪者，合藿樸夏苓湯；高熱甚，局部紅腫熱痛或具傳染性者，去麻黃、豆豉，加紅白重樓、大青葉、蒲公英、生石膏；氣虛加黃芪、黨參、蘇葉；血虛加丹參、生地、白芍、當(dāng)歸；陰虛加玉竹、玄參、天花粉、石斛；陽虛加黃芪、附子、細(xì)辛等。

【方解】外感病，乃六淫之邪，侵襲太陽衛(wèi)表，由表入里。故治療只宜表透為要，勿使邪毒內(nèi)犯，促其外達(dá)。此即葉天士所謂 “在衛(wèi)汗之可也”。方中蟬衣輕清靈透而性涼，有以皮達(dá)皮之妙，善解外感風(fēng)熱，利咽止咳，且有抗過敏、抗應(yīng)變、抗病毒等多種功效。僵蠶辛平，朱良春先生謂其 “功能散風(fēng)降火，化痰軟堅，解毒療瘡……對溫邪感染最為適宜”。在長期醫(yī)療實(shí)踐中體會到該兩藥相互配用，相得益彰，兼擅表透與解毒之功，為治熱病不可多得之對藥。善用此對藥者，當(dāng)首推楊栗山先生。他在《傷寒溫疫條辨》自創(chuàng)的15首方劑中，全部用了此對藥，其中以升降散(僵蠶、蟬衣、姜黃、大黃)最為著名。謂其“一升一降，內(nèi)外通和而雜氣之流毒頓消矣”。惟外感初期用大黃，為大多數(shù)醫(yī)家所顧忌。故用牛蒡子以替代。牛蒡子，《藥品化義》謂其“能升能降，力解熱毒，味苦能消火，帶辛能疏風(fēng)……凡肺經(jīng)郁火，肺經(jīng)風(fēng)熱，悉宜用此”。麻黃辛溫，有發(fā)汗解表，止咳平喘，宣肺利水之功。與杏仁、甘草配伍，名三拗湯，以泄肺而利氣。豆豉善擅表透之功，張鏡人先生家?guī)状俗顬橥瞥绱宋?，邪在衛(wèi)表，配蔥白；外邪入里，配梔子；邪入營血，配生地。裘吉生先生對銀翹散中豆豉一味十分贊賞，謂其“微辛微溫，發(fā)汗而不傷陰，辛涼劑中參此，又無涼遏之弊，誠為佳品?！惫时痉骄哂惺栾L(fēng)解表、宣肺止咳之功。適應(yīng)一切外感病初期。在辨證施治的原則下，根據(jù)外邪性質(zhì)，病人體質(zhì)，平素宿疾，病程傳變的不同階段，采用對癥加減，靈活化裁，充分發(fā)揮它們的協(xié)同作用，便可擴(kuò)大其運(yùn)用范圍，均能獲得理想的效果，從而更進(jìn)一步證明了寒溫不但辨證綱領(lǐng)可以統(tǒng)一，處方用藥亦可以統(tǒng)一。

二、 表里同病期

此期為外邪在表未解，逐漸入里，但又未完全入里，徘徊于半表半里之間，形成表里同病。其特點(diǎn)是既有寒熱頭痛的表證，且易呈現(xiàn)往來寒熱，發(fā)熱起伏；又有胸脅苦滿，煩渴嘔惡，下利或便秘的里證。它包括了少陽病、部分太陽病、太陰病、氣分膽以及邪伏募原等病證。范圍較廣，觸及面亦大。臨床常見的證型見表3-3。

表3-3 表里同病期證治簡表

證型 主要脈證 主治 主方

表里同病 表寒下利 惡寒發(fā)熱，頭項強(qiáng)痛，無汗咳喘，下利，脈浮緊 解表和里 葛根湯

表寒里熱 惡寒發(fā)熱，身疼痛，不汗出而煩躁，苔薄白，脈浮緊 解表清里 大青龍湯

表寒內(nèi)飲 惡寒發(fā)熱，無汗咳喘，心下有水氣，苔薄白，脈浮滑 散寒化飲 小青龍湯

邪與水結(jié) 發(fā)熱心悸，小便不利，欲飲或水入則吐，苔白潤，脈浮大 化氣行水 五苓散

表里俱實(shí) 憎寒壯熱，頭昏目赤，便秘尿赤，胸膈痞滿，脈浮數(shù) 解表通里 防風(fēng)通圣湯

里寒兼表 表未解，有寒熱，心下痞，時下利，舌淡苔白，脈浮遲 溫中解表 桂枝人參湯

邪在少 陽募原 偏熱 邪在少陽 往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，口苦咽干，脈弦 和解少陽 小柴胡湯

少陽兼表 發(fā)熱惡寒，肢節(jié)煩痛，微嘔不欲食，苔薄白，脈浮弦 和解散表 柴胡桂枝湯

少陽兼里 發(fā)熱，汗出不解，心下急，煩，嘔，便秘，苔黃膩，脈弦實(shí) 和解攻下 大柴胡湯

偏濕 邪留三焦 寒熱起伏，入夜尤甚，煩渴，泛惡，尿赤，苔膩，脈弦數(shù) 分消走泄 蒿芩清膽湯

邪伏募原 寒甚熱微，身痛肢重，嘔逆脹滿，苔厚膩，脈緩 宣透募原 達(dá)原飲

本節(jié)重點(diǎn)就邪在少陽氣分膽的病變簡述之，臨床可用柴胡青蒿和解湯加減治之。

柴胡青蒿和解湯方

柴胡10g 黃芩10g 青蒿10g 半夏10g 陳皮5g 山梔10g 豆豉10g 碧玉散15g 生姜10g 大棗10g

【加減】肢節(jié)煩痛加桂枝；大便秘結(jié)加大黃；胸脅脹痛加川楝子、玄胡；嘔惡甚合溫膽湯；瘧疾、邪伏募原加草果、檳榔；體虛加人參；婦人行經(jīng)感冒、熱入血室加丹參、桃仁、紅花。

【方解】少陽為三陽之樞，外邪一旦侵犯少陽，徘徊于半表半里之間，外與太陽爭而為寒，內(nèi)與陽明爭而為熱，故呈往來寒熱，發(fā)熱起伏。三焦之氣機(jī)不暢，膽中之相火乃熾，膽熱犯胃，胃失和降，故見口苦脅滿，心煩喜，嘔等癥；方中柴胡輕清升散、疏邪透表，為少陽專藥；青蒿、豆豉協(xié)柴胡清透邪熱；配黃芩、梔子苦寒清泄少陽膽腑相火，瀉心肺之熱；半夏、陳皮和胃降逆，散結(jié)消痞；碧玉散清利濕熱，導(dǎo)邪從小便而出；生姜暖胃止嘔，大棗補(bǔ)中益氣，姜棗相合，能升騰脾胃生發(fā)之氣而調(diào)和營衛(wèi)。故本方有和解少陽、清膽和胃之功。凡邪入少陽，膽腑郁熱，徘徊于半表半里之間，有柴胡證者，“但見一證便是，不必悉具”，均可以此方加減治之。

三、入里化熱期

此期為外邪基本離表，入里化熱。其特點(diǎn)是惡風(fēng)消失，身熱增高，發(fā)熱惡熱，胸膈煩悶，汗出口渴，小便短赤，大便秘結(jié)或下利，且易耗傷津液。它包括了陽明病、氣分證、上焦胸肺、中焦脾胃以及濕邪內(nèi)蘊(yùn)而化熱的病證。臨床常見證型見表3-4。

表3-4 化熱入里期證治簡表

證型 主要脈證 主治 主方

胸膈肺熱 熱郁胸膈 身熱心煩，懊儂不安，舌邊尖紅，微黃，脈數(shù)苔 清宣郁熱 梔子豉湯

熱灼胸膈 胸膈灼熱如焚，口渴便秘，舌紅苔黃欠潤，脈滑數(shù) 清泄膈熱 涼膈散

痰熱結(jié)胸 身熱煩渴，得水則嘔，胸脘痞滿，黃滑，脈滑數(shù)苔 化痰散結(jié) 小陷胸湯

胸膈痰實(shí) 發(fā)熱惡風(fēng)，胸中痞塞，欲嘔，苔黃，寸脈浮按之緊 涌吐痰實(shí) 瓜蒂散

邪熱壅肺 身熱汗出，咳喘煩渴，痰黏不爽，苔薄黃，脈數(shù) 清熱宣肺 麻杏石甘湯

肺熱腑結(jié) 潮熱便秘，喘促不寧，痰涎壅盛，苔黃滑，脈右寸實(shí)大 清熱泄下 宣白承氣湯

燥熱傷肺 身熱干咳，煩渴而喘，咽干鼻燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù) 清熱生津 清燥救肺湯

胃腸熱結(jié) 無形熱盛 高熱汗出，煩渴喜涼飲，舌紅苔黃，脈洪大 辛寒清熱 白虎湯

胃熱津傷 身熱心煩，眠不安，津氣虛少，舌紅少苔，脈虛數(shù) 清熱生津 竹葉石膏湯

有形熱結(jié) 日晡潮熱，大便秘結(jié)，腹脹滿痛，苔黃燥，脈沉實(shí) 攻下泄熱 三承氣湯

腑實(shí)陰虧 身熱，口干唇裂，腹?jié)M便秘，舌紅苔燥，脈數(shù) 滋陰攻下 增液承氣湯

腸熱下利 身熱下利，肛門灼熱，舌紅苔黃，脈數(shù) 清熱止利 葛根芩連湯

吐利痞證 嘔吐，下利，腹中雷鳴，噯出食臭，心下痞，苔膩，脈數(shù) 辛開苦降 半夏瀉心湯

熱痢下重 下痢腹痛，里急后重，肛門灼熱，脈數(shù) 清熱解毒 白頭翁湯

濕熱內(nèi)蘊(yùn) 濕遏熱蘊(yùn) 身熱午后為甚，汗出不解，胸悶痞滿，苔白膩，脈濡緩 宣化泄熱 三仁湯

濕熱蘊(yùn)毒 發(fā)熱口渴，咽腫，溺赤，胸痞腹脹，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù) 清化解毒 甘露消毒丹

濕困尿閉 小便短少，甚或不通，熱蒸頭脹，苔黃膩，脈濡數(shù) 淡滲分利 茯苓皮湯

濕熱發(fā)黃 面目周身俱黃，色鮮明，尿深黃，惡心，苔膩，脈數(shù) 清利退黃 茵陳蒿湯

濕熱發(fā)胚 發(fā)熱有汗不解，肌表發(fā)出細(xì)小的水皰疹子，名曰白胚 宣暢濕熱 薏苡竹葉湯

濕熱結(jié)滯 便溏不爽，色黃黑如醬，腹?jié)M嘔逆，苔黃濁，脈滑數(shù) 導(dǎo)滯通下 枳實(shí)導(dǎo)滯丸

臨床可用銀翹白虎清熱湯加減治之。

銀翹白虎清熱湯方

生石膏50g 知母10g 銀花15g 連翹15g 草河車15g 三葉青15g 竹葉10g 山梔10g 甘草5g

【加減】胸膈灼熱、懊儂心煩加豆豉、牛蒡子；身熱煩渴、咳喘痰黏加麻黃、杏仁、瓜蔞；咽喉疼痛加僵蠶、蟬衣、土牛膝；咳痰黃膿加黃芩、魚腥草；有傷津之象者加南北沙參、玄參、太子參；口渴甚加蘆根、天花粉、石斛；大便秘結(jié)加芒硝、大黃；腑實(shí)陰虧，或氣營兩燔加生地、玄參、麥冬；便溏加山藥、葛根；下利后重去知母、石膏，加黃芩、黃連、白頭翁。

【方解】外邪化熱入里，侵犯陽明中焦氣分，“有兩個證候經(jīng)常出現(xiàn)，一為邪熱由胃到腸(與腸中糟粕搏結(jié)而成燥屎)，致使大便秘結(jié)。由于腑氣的不通，(則易)化火上炎，一方面消耗津液，唇燥舌干；另一方面影響神志，煩躁不安。為防止燎原之勢，應(yīng)予攻下……二為熱邪(極易)損傷胃陰，消耗津液(而見壯熱煩渴，汗出惡熱)，口舌干燥(等癥)。由于津液的不足，熱勢愈熾，變化更速，此時必須以清熱生津為急務(wù)?！舻靡环纸蛞?，便有一分生機(jī)?！@是治療熱病和防止惡化的關(guān)鍵”(秦伯未《謙齋醫(yī)學(xué)講稿·溫病一得》)。故方中重用辛甘大寒之石膏，大清陽明氣分內(nèi)盛之熱。知母苦寒質(zhì)潤，一以助石膏清肺胃之熱；一以借苦寒潤燥以滋陰。山梔、竹葉、三葉青，助石膏清熱除煩，清泄三焦之火。銀花、連翹、草河車辛涼透邪，清熱解毒。甘草調(diào)和諸藥，防止大寒傷中之偏。故本方有大清肺胃之熱，解毒透邪之功。凡外感病出現(xiàn)高熱、煩渴、津傷、腑實(shí)等證時，均可以此方加減治之。

四、入營動血動風(fēng)期

邪熱進(jìn)入營血，標(biāo)志著病情嚴(yán)重，這是外感病中的一個重要環(huán)節(jié)，有很多嚴(yán)重證候在這一時期出現(xiàn)，甚至死亡。所以外感病必須設(shè)法截斷扭轉(zhuǎn)其入營動血。如何截斷? 醫(yī)者務(wù)必見微防漸，護(hù)于未然，即在見有入營的前驅(qū)證，如身熱夜甚、舌紅轉(zhuǎn)絳、苔黃少液、壩躁不安等癥時，即可在銀翹白虎清熱湯內(nèi)加鮮生地、豆豉、丹皮、紫草等清營泄熱之味，務(wù)必設(shè)法轉(zhuǎn)歸氣分而解。若邪熱已深入營Ⅲ，便會出現(xiàn)斑疹顯露、吐衄便血、神昏譫語、動風(fēng)抽搐等嚴(yán)重證候，促使病情走向惡化，發(fā)生劇變。臨床常見證候見表3-5。

表3-5 入營動血動風(fēng)期證治簡表

證型 主要脈證 主治 主方

邪入營血 邪入營分 身熱夜甚，口反不渴，心煩舌絳，苔黃少液，脈數(shù) 清營泄熱 清營湯

肺熱發(fā)疹 身熱咳嗽，肌膚散見紅疹，舌紅苔黃，脈數(shù) 泄熱透疹 銀翹散加減

胃熱發(fā)斑 發(fā)熱心煩，肌膚發(fā)斑，舌紅絳，脈數(shù) 涼血化斑 化斑湯

熱盛出血 壯熱譫語，斑疹密布，吐衄便血，舌絳，苔黃燥，脈數(shù) 涼血解毒 犀角地黃湯

氣營兩燔 壯熱煩渴，骨節(jié)酸痛，斑疹出血，舌絳，苔黃燥，脈數(shù) 泄熱涼營 清瘟敗毒飲

瘀熱蓄血 少腹急痛，便秘或色黑，小便自利，其人如狂，舌紫，脈沉實(shí) 泄熱逐瘀 桃仁承氣湯

熱入血室 婦人經(jīng)期感冒，經(jīng)水忽停，發(fā)熱譫妄，胸脅脹滿，脈弦 和解化瘀 小柴胡湯加減

神昏 熱傳心包 高熱肢厥，神昏譫語或昏憒不語，舌謇質(zhì)紅，脈數(shù) 清心開竅 清官湯、涼開三寶

痰蒙心竅 神識昏蒙，時明時昧，間有譫語，苔黃膩，脈滑數(shù) 豁痰開竅 菖蒲郁金湯、蘇合香丸

動風(fēng) 熱盛動風(fēng) 灼熱肢厥，口噤抽搐，角弓反張，舌紅，脈弦數(shù) 涼肝熄風(fēng) 羚角鉤藤湯

虛風(fēng)內(nèi)動 手足蠕動瘛疚，肢厥神倦，舌干絳少苔，脈沉細(xì) 滋陰熄風(fēng) 大定風(fēng)珠

治療急宜清營涼血熄風(fēng)，可用牛角地黃清營湯加減治之。

牛角地黃清營湯方

水牛角30g 生地30g 丹皮15g 丹參30g 玄參30g 大青葉30g 石膏100g 知母15g 銀花30g 甘草5g

【加減】發(fā)斑疹者加紫草、梔子；吐衄便血者加黃芩、黃連、地榆；便秘加芒硝、大黃；熱傳心包、神昏譫語者選加“涼開三寶”；其中高熱神昏用安宮牛黃丸(長于清熱解毒)，動風(fēng)便秘用紫雪丹(長于鎮(zhèn)痙熄風(fēng))，高熱痰盛用至寶丹(長于芳香開竅)。這三種成藥，常在高熱神昏動風(fēng)時作為急救使用；吳瑭說：“此薈萃各種靈異，皆能補(bǔ)心體，通心用，除邪穢，解熱結(jié)，共成撥亂反正之功。大抵安宮牛黃丸最涼，紫雪次之，至寶又次之。主治略同，而各有所長，臨用對證斟酌可也 ”(《溫病條辨》)。痰蒙心竅、神識昏昧、舌苔濁膩者去生地，加竹瀝、菖蒲、郁金、蘇合香丸；瘀熱蓄血，少腹急痛，其人如狂者，合桃仁承氣湯加水蛭；熱盛動風(fēng)加羚羊角、鉤藤、僵蠶、蟬衣、地龍，甚者用蜈蚣、全蝎等。

【方解】邪熱內(nèi)傳營陰，損傷血絡(luò)，迫血妄行，陽絡(luò)傷則血從上溢而為吐血、衄血；陰絡(luò)傷則血從下溢而為便血、尿血；外溢肌膚，則見斑疹顯露，熱毒甚則斑色紫黑。熱擾心營，則神昏譫語。肝經(jīng)熱盛，熱極生風(fēng)，則手足抽搐，發(fā)為痙厥。方中牛角以代犀角，清心涼血解毒；配生地一以清營涼血，一以養(yǎng)陰清熱；重用石膏、知母、甘草大清陽明氣分之熱，意在清熱保津；配銀花、大青葉清熱涼血解毒，以透邪熱，使入營之邪促其透出氣分而解，此即葉天士“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之意；丹皮、丹參、玄參，既能涼血，又能散瘀，涼血與活血散瘀并用，符合葉天士所說“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”之義。故本方具有清營解毒，涼血散瘀之功。凡邪熱入營，動血，神昏，動風(fēng)等急、危、重癥，均可以此方加減治之。

總之，“夫病溫者，總以邪熱為患。邪熱鴟張，最易出現(xiàn)傷陰、便結(jié)及神昏之變，以致病情日趨嚴(yán)重。故善治溫病者，必須見微防漸，護(hù)于未然”。上海已故名老中醫(yī)嚴(yán)蒼山先生在這種學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，提出了卓有成效的溫病治療“三護(hù)法”──護(hù)腦、護(hù)津、護(hù)腸。他說“溫病之邪熱亢盛者，每致神昏譫語，治者必須預(yù)識病機(jī)，先事預(yù)防，務(wù)在先安其未受邪之地。故當(dāng)其夜有煩躁，睡則夢語，醒則清明，或高熱而見舌質(zhì)紅絳者，即須于大劑清熱方中加入紫雪丹、牛黃清心丸等品……若待譫語、神昏、驚厥時始用此等方藥，效果相差懸殊……溫為陽邪，易于傷津劫液，初見舌質(zhì)干燥乏津、口渴者，即用生津之品，如生地、石斛之屬，毋使津劫而陰傷也。迨陰液既傷，再予甘寒咸寒之藥，則有杯水車薪之憾。故護(hù)津法乃屬未雨綢繆，與臨渴掘井者自有高下之別。溫病初用發(fā)汗，使邪從汗解。藥后熱不解，而大便不暢，或三四日未行者，即用下法，以溫病下不嫌早也。蓋揚(yáng)湯止沸，何如釜底抽薪，邪無憑借，熱自得退。若必待腹?jié)M便秘燥實(shí)已甚而始下之，實(shí)已邪勢鴟張，則危象已見矣”(嚴(yán)蒼山《當(dāng)代名醫(yī)臨證精華·溫病專輯》)。說明護(hù)腦、護(hù)津、護(hù)腸的“三護(hù)法”有其較高的臨床價值，亦是提高療效的一種重要方法。

五、 陰陽損傷期

此期為外感病后期，它包括了太陰病、少陰病、部分厥陰病和下焦肝腎病。其特點(diǎn)是外邪已去但正氣亦傷，陰虛陽衰。所以在整個外感病的治療過程中，要時刻制止其發(fā)展，并且要使之由深轉(zhuǎn)淺，化重為輕，以減少其惡化的機(jī)會，要時時注意“護(hù)陽氣、存陰液、顧及脾胃”，不使正氣耗損?！傲舻靡环终龤?，便有一分生機(jī)”，“ 有胃氣則生，無胃氣則死”。臨床可分為陰津虛損和陽氣虛衰兩大類證。常見的病證見表3-6。

表3-6 陰陽損傷期證治簡表

證型 主要脈證 主治 主方

陰津虛損 肺胃陰傷 身熱未凈，鼻咽干燥，干咳口渴，舌紅少津，脈細(xì)數(shù) 滋養(yǎng)肺胃 沙參麥冬湯

暑傷津氣 身熱息高，煩渴，溺黃，自汗，肢倦，舌紅少苔，脈虛 清暑生津 清暑益氣湯

陰虛火熾 身熱煩渴，不得臥，舌紅苔黃燥，脈細(xì)數(shù) 育陰清熱 黃連阿膠湯

水熱互結(jié) 發(fā)熱干嘔，渴欲飲水，小便不利，心煩不得眠 養(yǎng)陰清利 豬苓湯

邪留陰分 夜熱早涼，熱退無汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù) 滋陰透邪 青蒿鱉甲湯

肝腎陰虛 手足心熱，神倦欲眠，舌干絳少苔，脈虛 滋陰養(yǎng)液 加減復(fù)脈湯

真陰欲竭 多汗氣短，神疲，舌紅干燥無苔，脈虛細(xì)欲絕 護(hù)陰救脫 生脈散

陽氣虛衰 脾虛中寒 腹?jié)M而吐利，時腹時痛，舌淡苔白，脈緩弱 健脾溫中 理中湯

脾虛停水 頭眩心悸，氣上沖胸，小便不利，苔薄白，脈緩滑 健脾利氣 苓桂術(shù)甘湯

心陽不振 心悸動，虛煩少氣不得眠，舌淡少苔，脈虛細(xì)伴結(jié)代 強(qiáng)心復(fù)脈 炙甘草湯

肝寒胃逆 干嘔吐涎沫，煩躁頭痛，下利肢冷，苔白滑，脈遲 溫肝和胃 吳茱萸湯

陽虛水泛 頭昏目眩，心下悸，下利尿少，舌淡，苔水滑，脈沉弦 溫陽利水 真武湯

陽虛陰盛 肢厥汗出，神倦欲臥，吐利拘急，舌淡苔白，脈微細(xì) 回陽救逆 四逆湯

真陽欲脫 大汗淋漓，肢厥，神衰欲脫，舌淡，脈微細(xì)欲絕 固元救脫參附湯

臨證時陰虛者可用滋陰清熱保津湯加減治之，陽虛者可用益氣壯陽祛寒湯加減治之。

滋陰清熱保津湯方

西洋參10g 生地15g 玄參15g 麥冬15g 五味子6g 鐵石斛12g 山藥15g 白芍15g 甘草5g 仙靈脾15g

【加減】熱病后，余熱未清，氣陰兩傷，低熱有汗不解，口干喜飲，氣逆欲嘔者，加竹葉、石膏、半夏；陰虛火熾，心煩不得臥，腎水虧于下，心火亢于上者，加黃連、阿膠、雞子黃；大便秘結(jié)，腸燥難行者，酌加麻仁、瓜蔞仁、郁李仁；邪留陰分，夜熱早涼者，加青蒿、鱉甲、牡丹皮；陰虛動風(fēng)者合大定風(fēng)珠；大汗淋漓，汗熱而黏，肢溫身熱，正氣欲脫，將亡陰者，急加大劑量凈萸肉、龍骨、牡蠣，生脈針靜脈緩注或靜脈滴注以救脫。

【方解】熱病后津耗陰傷，或其人平素氣陰兩虛，由于陰液的不足，“陰虛則生熱”，而見低熱顴紅，手足心熱，咽干口燥，心煩盜汗，尿少而黃，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。方中西洋參、麥冬、五味子名生脈飲，益氣斂陰生津；生地、玄參、石斛清熱養(yǎng)陰增液；山藥益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)肺補(bǔ)腎兼補(bǔ)脾胃；白芍善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，能收斂上焦浮越之熱下行自小便而出，與甘草同用，甘酸化陰，和營緩中；仙靈脾甘溫補(bǔ)腎壯陽，但其性溫而不燥，其效補(bǔ)而不峻，助陽而不傷陰，能調(diào)節(jié)平衡陰陽，提高機(jī)體免疫力。此即張景岳所說的“善補(bǔ)陰者，陽中求陰，陰得陽助則源泉不竭”之義。故本方有益氣養(yǎng)陰、清熱生津之功。凡陰虛內(nèi)熱、氣弱津傷之證，均可以此方加減治之。

益氣壯陽祛寒湯方

人參15g 黃芪30g 焦白術(shù)15g 山藥15g 附子10g仙茅15g 巴戟天15g 菟絲子15g 白芍15g 炙甘草5g

【加減】脾虛中寒加桂枝、干姜；脾虛停水、心悸尿少加桂枝、茯苓；陽虛目眩、心悸下利加茯苓、生姜；心陽不振、悸動虛煩、脈結(jié)代倍用炙甘草加桂枝、生姜、大棗；四肢厥逆、神衰脈微細(xì)合四逆湯；大汗淋漓，肌膚不溫，四肢逆冷，陽氣欲脫，將亡陽者，急倍用附子，加大劑量的龍骨、牡蠣、山萸肉，參附注射劑靜脈緩注或靜脈滴注以救脫。

【方解】病后陽氣耗傷，或其人平素陽氣不足，由于陽氣的虛衰，“陽虛則生寒”而見畏寒肢冷，疲倦乏力，動則汗出，心悸尿少，或小便清長，大便溏薄，舌淡苔白，脈細(xì)無力等。方中人參、焦白術(shù)、黃芪、炙甘草、山藥補(bǔ)氣升陽，健脾止汗；附子大辛大熱，為補(bǔ)火助陽散寒之主藥；仙茅、巴戟天、菟絲子助附子溫腎壯陽；仍用斂陰柔肝之白芍，因其與附子同用，則善翕收元陽下歸宅窟，亦“陰中求陽”之意也。故本方有益氣壯陽、溫腎散寒之功。凡陽虛內(nèi)寒，腎氣不足之證，均可以此方加減治之。

上述五個時期，是我們在兩大學(xué)派的理論指導(dǎo)下，通過反復(fù)實(shí)踐，深刻體驗，根據(jù)臨床實(shí)際出發(fā)提出的，足以概括外感病的整個發(fā)展過程，從而說明了寒溫是可以統(tǒng)一的，并且處方用藥亦是可以相互借鑒的。誠然，外感病從發(fā)生到痊愈，不是都要經(jīng)過這五個時期，但是可以經(jīng)過這五個時期。從惡寒表證期至表里同病期至入里化熱期至入營動血動風(fēng)期至陰陽損傷期，這是一個順傳的次序，但不一定都要按這個次序傳變。惡寒表證期，可以傳至入里化熱期，亦可以逆?zhèn)髦寥霠I動血動風(fēng)期；陰陽損傷期，不一定要由入營動血動風(fēng)期后傳變，它可以發(fā)生在各個時期。

來自：三味書屋689 > 《待分類》

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趙東奇 副主任醫(yī)師
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關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡有哪些主要表現(xiàn) 1、不明原因發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、不伴關(guān)節(jié)畸型 2、面部蝶形紅斑，日曬后加重 3、口腔潰瘍 4、肌肉疼痛、肌無力 5、指(趾)端發(fā)青紫，冬天明顯 6、脫發(fā) 7、淋巴結(jié)腫大 8、癲癇或精神癥狀 9、溶血性貧血、蛋白尿或管形尿 若發(fā)現(xiàn)自己有上述表現(xiàn)，須速到皮膚?？凭驮\作進(jìn)一步的檢查，明確診斷，以免耽誤病情，錯過診治時機(jī)，因為本病早期治療是十分重要的。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展2001-09-0514:53北方網(wǎng)摘編
目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白、血漿置換等方法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
1、腎上腺皮質(zhì)激素：具有較快抑制免疫反應(yīng)和較強(qiáng)的抗炎作用。是最常用的治療藥物。近年采用的激素沖擊療法提高了危重癥的緩解率，但是激素也有不少副作用，導(dǎo)致肥胖、多毛、各種感染、高血壓、青光眼、糖尿病、消化道潰瘍、出血、精神癥狀、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。
2、免疫抑制劑：通過抑制免疫反應(yīng)使自身抗體生成減少，用于大劑量激素治療效果不佳或激素減量，病情復(fù)發(fā)或有心、腎、腦等重要器官受損的重癥患者。近年，環(huán)磷酰胺沖擊療法或與甲基強(qiáng)的松龍配合的雙沖擊療法、氨甲┻是誓謐⑸湟約盎釩?顧谹、霉酚酸酯等藥物的應(yīng)用，使頑重癥療效有所提高，但毒副作用較多，可導(dǎo)致脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少，肝腎功能損傷、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、并發(fā)各種感染等。另外環(huán)胞霉素A、霉酚酸酯價格昂貴應(yīng)用受到一定限制。
3、丙種球蛋白：大劑量球蛋白靜脈注射通過抗體封閉作用治療用激素和免疫抑制劑不能控制的難治性患者、國內(nèi)外均有成功經(jīng)驗。但此法對不同的病人療效差異很大，也有一定副作用。價格昂貴應(yīng)用受限。
4、血漿置換、雙重濾過、血漿吸附：能迅速減少血液中的抗體和免疫復(fù)合物較快改善病情，但仍屬短期緩解病情的權(quán)宜療法，需和激素及免疫抑制劑配合應(yīng)用。也有并發(fā)感染、凝血障礙、水和電解質(zhì)失平衡等副作用。而且價格昂貴。
5、骨髓移植、基因療法：尚在初步研究中。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡
系統(tǒng)性紅斑狼瘡是最典型的自身免疫病，可以傷害皮膚、粘膜、漿膜、血管、關(guān)節(jié)、心、腎、肝、脾、肺、胃腸、血液、淋巴等全身各個組織和器官，病情復(fù)雜而兇險，治療困難。目前認(rèn)為該病是因遺傳、內(nèi)分泌和環(huán)境因素等綜合作用引起免疫功能紊亂產(chǎn)生過量的自身抗體而發(fā)病。激素與免疫抑制劑等西醫(yī)藥在于抑制亢進(jìn)的免疫反應(yīng)，而中藥則側(cè)重于通過整體性調(diào)節(jié)重建免疫功能自穩(wěn)狀態(tài)。因此激素和免疫抑制劑治標(biāo)重于治本，在緩解病情方面有較強(qiáng)優(yōu)勢，對于發(fā)病初期和活動期特別是單用中藥短期難以阻斷病情發(fā)展的急危重癥具有重要的治療意義。但是，紅斑狼瘡又是一種慢性而且容易復(fù)發(fā)的疑難病癥，從長遠(yuǎn)觀點(diǎn)看，中藥治療的整體調(diào)節(jié)和辯證論治，治本多于治標(biāo)，在增強(qiáng)療效減少激素的副作用，預(yù)防感染減撤激素穩(wěn)定病情防止復(fù)發(fā)，保持長期緩解糾正易患體質(zhì)，實(shí)現(xiàn)整體康復(fù)等多方面具有優(yōu)勢。大量臨床實(shí)踐與實(shí)驗研究已證明中西醫(yī)結(jié)合揚(yáng)長避短優(yōu)勢互補(bǔ)的治療效果，明顯優(yōu)于單純西藥或用單純中藥治療。是目前使狼瘡患者康復(fù)的最佳療法。

紅斑狼瘡的發(fā)熱特點(diǎn)是什么
系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬自身免疫性疾病，常累及許多系統(tǒng)和臟器。小兒多發(fā)于女性學(xué)齡兒童，臨床常伴見發(fā)熱等癥，現(xiàn)將本病發(fā)熱特點(diǎn)及處理原則介紹如下。
臨床若見學(xué)齡女性兒童出現(xiàn)不明原因的不規(guī)則發(fā)熱，體溫呈低熱或高熱，經(jīng)抗菌素治療無效，且伴見下列癥狀時，當(dāng)高度警惕此病。其主要臨床表現(xiàn)為蝶形或盤狀的紅斑，關(guān)節(jié)痛伴多臟器損害，脫發(fā)，口腔潰瘍，血管炎等。此時應(yīng)進(jìn)一步做有關(guān)化驗檢查，若血沉明顯增快，抗DNA及ENA抗體陽性，抗核體陽性且滴定度高，狼瘡細(xì)胞陽性，補(bǔ)體C3降低等，則可診斷本病。
本病發(fā)熱與幼年型類風(fēng)濕病發(fā)熱均可伴見皮疹、關(guān)節(jié)痛等證，臨床應(yīng)注意鑒別。通常幼年型類風(fēng)濕病不侵犯腎臟，而系統(tǒng)性紅斑狼瘡則最易累及腎臟且往往出現(xiàn)較嚴(yán)重的損害。此外幼年型類風(fēng)濕病檢查補(bǔ)體C?3不降低，抗DNA抗體則呈陰性。
對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的發(fā)熱，除身熱較高，需對癥降溫處理外，目前西藥主要采用強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)磷酰胺等藥治療本病，隨整個病情的好轉(zhuǎn)，身熱亦會漸趨緩解。因該病屬慢性疾患，治療可能需要維持?jǐn)?shù)年，臨床應(yīng)鼓勵患兒積極配合治療。
中醫(yī)認(rèn)為本病多由感受外邪，日曬火毒，用藥不當(dāng)?shù)戎虏。浒l(fā)熱或緣于熱毒熾盛，或因于陰虛火旺，臨證應(yīng)予明查。
因熱毒熾盛所致發(fā)熱，通常體溫較高，同時伴見煩渴，皮疹色鮮紅等癥，臨床可予犀角地黃湯加減治療。因陰虛火旺所致發(fā)熱，一般多呈低熱，同時伴見口干咽燥，斑疹色暗紅等表現(xiàn)，臨床可予六味地黃丸加減治療。
此外臨床尚可選用中成藥如犀角地黃丸、犀角化毒丹、狼瘡?fù)?、紫草丸等藥，以清熱解毒涼血，對退熱降溫有一定功效?紅斑狼瘡的早期表現(xiàn) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及皮膚、血液、骨、關(guān)節(jié)、肝、腎、心、腦等多臟器損害的嚴(yán)重的結(jié)締組織疾病，晚期往往發(fā)生尿毒癥而危及生命。早期紅斑狼瘡有較理想的治療方法，甚至能治愈，所以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是治愈該病的關(guān)鍵。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的早期表現(xiàn)往往不具特征性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡雖然好發(fā)于青年和中年女性，但近來老年人的患病率也有增多趨勢。系統(tǒng)性紅斑狼瘡起病大多在春季，大部分患者的首發(fā)癥狀是面部出現(xiàn)鮮紅色的斑疹，范圍局限于兩側(cè)面頰部、鼻梁部，邊緣清楚，皮疹外形像蝴蝶，俗稱蝶形紅斑。這種皮疹還有光敏性表現(xiàn)，在室外陽光暴曬后皮疹顏色加深，水腫加重。用手觸摸紅斑的邊緣，有一種柔硬感，患者往往沒有瘙癢感。這種皮疹形態(tài)粗看與面部其他過敏性皮膚病相似，如由化妝品過敏引起的化妝品皮炎。但化妝品 皮炎的皮疹雖然也有光敏性表現(xiàn)，但紅斑往往不累及鼻梁部，觸摸紅斑的邊緣，沒有柔硬感，且化妝品皮炎患者有明顯瘙癢。 另外，早期的紅斑狼瘡患者，兩手背往往有凍瘡樣皮膚病表現(xiàn)。兩手背有大小不一、形狀不規(guī)則的水腫性紅斑，對稱分布，一般不發(fā)生潰爛，不癢，有灼痛，稱為多形紅斑。這種皮疹不受季節(jié)影響，一年四季存在，而凍瘡好發(fā)于冬季，常發(fā)生潰爛，有明顯瘙癢。 更重要的是，早期的紅斑狼瘡?fù)橛性S多不引人注意的全身癥狀。如周身大小關(guān)節(jié)酸痛、低熱、乏力、貧血等。因為早期紅斑狼瘡患者血液里存在一種疾病因子———紅斑狼瘡因子，該疾病因子可破壞人體的血細(xì)胞、關(guān)節(jié)腔、肝臟、腎臟、心臟、腦組織等。這時候作血液化驗，就有如下實(shí)驗室改變：紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板明顯減少，血沉增快，再作免疫方面的化驗，還有如下實(shí)驗室指標(biāo)出現(xiàn)：抗核細(xì)胞抗體陽性，類風(fēng)濕因子陽性，血液中能找到狼瘡細(xì)胞。 青年和中老年女性，如有早期紅斑狼瘡的皮疹表現(xiàn)，同時伴有如上全身癥狀，須及時到醫(yī)院就診，作有關(guān)實(shí)驗室方面的檢查。 (摘自健康報，作者曹來安) 2004-1-13

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糖尿病并發(fā)癥的中醫(yī)康復(fù)治療方法有哪些？

糖尿病并發(fā)癥包括糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥性高滲綜合征、糖尿病乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥和糖尿病性心臟病、糖尿病腦血管病變、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)與自主神經(jīng)病變、糖尿病足壞疽等慢性血管神經(jīng)并發(fā)癥。我們在此重點(diǎn)討論糖尿病慢性血管神經(jīng)并發(fā)癥的中醫(yī)康復(fù)療法。

（一）糖尿病性心臟病

糖尿病性心臟病包括糖尿病心臟微血管病變、大血管病變、心肌病變、心臟自主神經(jīng)功能紊亂所引起的心律失常和心功能不全，往往同時伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及高血壓心臟病。臨床表現(xiàn)有如下特點(diǎn)：①休息時心動過速：心率＞90次/分，甚至可達(dá)130次/分，且心率增加，不受深呼吸、突然起立等影響。②心絞痛：冠心病病人常表現(xiàn)為不穩(wěn)定型勞力性心絞痛和變異性心絞痛的典型癥狀，而糖尿病合并冠心病病人，癥狀常不典型，在年齡40歲以上病程20年以上的病人中，癥狀不典型者尤其多見。③無痛性心肌梗死：糖尿病病人發(fā)生心肌梗死，癥狀不典型，約有42％可無痛，僅有惡心、嘔吐、充血性心力衰竭，或心律不齊、心源性休克，甚至僅見疲乏等，預(yù)后差，易于漏診、誤診。④體位性低血壓：當(dāng)病人從臥位起立時，如收縮壓下降＞20mmHg、舒張壓下降＞10mmHg，為體位性低血壓，是糖尿病神經(jīng)病變的晚期表現(xiàn)。⑤猝死：糖尿病心臟病病人常因各種應(yīng)激、感染、手術(shù)麻醉等，在不知不覺中，發(fā)生嚴(yán)重心律紊亂、心源性休克、猝死，其病死率占糖尿病病人病死率的80％，其中53％因合并冠心病而死亡。心肌梗死可能是20％～50％糖尿病病人的死亡原因。所以，糖尿病病人應(yīng)注意心血管并發(fā)癥的防治。

糖尿病性心臟病相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)消渴病繼發(fā)胸痹心痛、真心痛、厥心痛、心悸、水腫、脹滿、支飲等病證，是消渴病日久，傷陰耗氣，氣陰兩虛以致陰陽俱虛，氣滯痰濕痹阻心脈，絡(luò)脈瘀阻，或陽虛飲聚，或血瘀水停所致。

1.中藥康復(fù)療法

（1）消渴病胸痹心痛的中醫(yī)辨證用藥

①痰濕痹阻胸陽

［辨證要點(diǎn)］心胸憋悶，疼痛徹背，形體肥胖，神疲眠差，口干不喜飲，舌暗苔白膩，脈弦滑或細(xì)滑。

［治法］化痰除濕，寬胸開痹。

［方劑］瓜蔞薤白半夏湯加味。

②痰熱痹阻胸陽

［辨證要點(diǎn)］心胸憋悶，胸痛背沉，心煩失眠，或有干嘔，口中黏膩，神疲多夢，大便干結(jié)，心下按之則痛，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

［治法］化痰清熱，寬胸開痹。

［方劑］小陷胸湯加味。

③氣滯血瘀

［辨證要點(diǎn)］胸悶胸痛，胸脅脹痛，刺痛，疼痛發(fā)作與情緒有關(guān)，善太息，或有口苦，情志不舒，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)有血塊，舌質(zhì)紫暗，苔白起沫，脈弦沉。

［治法］理氣活血。

［方劑］血府逐瘀湯加味。

④氣虛痰阻，氣滯血瘀［辨證要點(diǎn)］心痛時作，氣短乏力，脘腹痞脹，二便不調(diào)，納食不香，舌胖暗淡，苔白膩，脈沉細(xì)而滑，或弦滑。

［治法］益氣化痰，順氣活血。

［方劑］六君子湯、五磨飲子、香蘇散化裁。

⑤氣陰兩虛，氣滯血瘀［辨證要點(diǎn)］心痛時作，胸悶氣短，口干咽燥，疲乏無力，大便偏干，舌質(zhì)暗紅或嫩紅有裂紋，少苔或薄白苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。

［治法］益氣養(yǎng)陰，理氣活血。

［方劑］生脈散、香蘇散、丹參飲化裁。

（2）消渴病心悸、怔忡的辨證論治①陰虛火旺

［辨證要點(diǎn)］心悸不寧，失眠多夢，心中煩躁，五心煩熱，咽干口燥，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈沉細(xì)數(shù)。

［治法］滋陰降火，清心寧神。

［方劑］天王補(bǔ)心丹、黃連阿膠湯、五參丸化裁。

②氣陰兩虛

［辨證要點(diǎn)］氣短乏力，動則心悸氣喘，口干咽燥，體虛汗出，舌質(zhì)暗紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)，或脈短，脈三五不調(diào)。

［治法］益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心寧神。

［方劑］生脈散、升陷湯、易老麥門冬飲子化裁。

③陰陽俱虛

［辨證要點(diǎn)］心悸怔忡，氣短乏力，咽干口燥，畏寒肢寒，腰膝酸軟，舌淡暗，苔薄白，脈象結(jié)代，時快時慢。

［治法］滋陰養(yǎng)血，通陽復(fù)脈。

［方劑］炙甘草湯、三甲復(fù)脈湯化裁。

（3）消渴病支飲、水腫的辨證論治①心氣虛衰，血瘀水停

［辨證要點(diǎn)］心悸氣短，胸悶喘逆，不能平臥，脘腹脹滿，脅下痞塊，肢體浮腫，大便稀溏或便下不爽，舌暗淡，脈細(xì)弱而數(shù)。

［治法］益氣寧心，活血行水。

［方劑］升陷湯、木防己湯、葶藶大棗瀉肺湯、四君子湯化裁。

②氣陰俱虛，血瘀水停

［辨證要點(diǎn)］心悸氣短，咳逆氣喘，不得平臥，動則加甚，口干咽燥，尿少浮腫，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈象沉細(xì)而數(shù)。

［治法］益氣養(yǎng)陰，活血行水。

［方劑］生脈散、升陷湯、易老麥門冬飲子、葶藶大棗瀉肺湯化裁。

③陰陽俱虛，血瘀水停

［辨證要點(diǎn)］心悸氣短，喘逆喘息，不能平臥，面色黧黑，唇甲紫紺，尿少，肢體浮腫，畏寒肢冷，舌質(zhì)暗淡有瘀斑，脈象沉細(xì)微數(shù)。

［治法］益氣養(yǎng)陰，溫陽活血，通陽利水。

［方劑］生脈散、升陷湯、真武湯、葶藶大棗瀉肺湯、防己茯苓湯化裁。

2.其他康復(fù)療法糖尿病性心臟病在嚴(yán)格控制血糖的同時，應(yīng)控制好血壓，戒煙戒酒，控制體重，控制脂肪飲食，避免情緒激動、過分勞累、飲酒、飽食、受寒等可能誘發(fā)心梗的因素。具體飲食原則，首先應(yīng)控制總熱量，限制脂肪攝入量，限制膽固醇攝入量；碳水化合物以高纖維素食物為宜；有饑餓感時，隨時可用富含維生素C、維生素E和鎂的綠色蔬菜來補(bǔ)充。

食療方如人參天冬粳米粥、桃仁梗米粥、莪術(shù)豬心湯、丹參山楂飲、參葉茶、海帶湯等，可以選用。

（二）糖尿病性腦血管病糖尿病并發(fā)腦血管病變的機(jī)會明顯多于非糖尿病病人。據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)病率為16.4％～18.6％。其中，我國糖尿病病人死于腦血管病變者要遠(yuǎn)高于歐美各國。糖尿病腦血管病變具有以下幾方面臨床特征：①多發(fā)生于50歲以上老年人，男性多于女性。②糖尿病腦血管病變以缺血性病變多見，尤以多發(fā)性腔隙性腦梗死為多見。③發(fā)生在椎基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)區(qū)的梗塞灶較多，其中以丘腦、腦于、小腦梗塞居多。病人可表現(xiàn)為眩暈，嘔吐，共濟(jì)失調(diào)，呆傻等，半身不遂癥狀可能不典型。④糖尿病腦血管病變易反復(fù)多次出現(xiàn)。⑤糖尿病腦血管病變的發(fā)生和預(yù)后與高血壓密切相關(guān)。⑥糖尿病腦血管病變病情重，恢復(fù)難，預(yù)后差，病死率為19％左右，其死亡原因以合并肺部感染為最多，其次為心衰和高滲性糖尿病昏迷。

糖尿病腦血管病變，相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)消渴病繼發(fā)中風(fēng)、風(fēng)眩、仆擊、偏枯等病癥，《素問通評虛實(shí)論》指出：消癉、仆擊等病皆為富貴人過食厚味所致；金元名醫(yī)李東垣《蘭室秘藏》記載：消渴病人見“上下齒皆麻，舌根強(qiáng)硬，腫痛，四肢萎弱”；明代戴元禮《證治要訣》也指出：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢，如風(fēng)疾”。古今醫(yī)家在治療糖尿病腦血管病變方面積累了豐富的經(jīng)驗。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：消渴病陰虛熱結(jié)，久治不愈，陰傷的同時，氣亦暗耗。氣陰兩虛，可以致血瘀脈痹，熱結(jié)又可以灼液為痰，故可致痰瘀痹阻腦絡(luò)。加以陰虛陽亢，一旦惹動肝風(fēng)，則可成風(fēng)痰瘀熱互結(jié)之癥，而使腦竅蔽塞，神機(jī)失用，從而出現(xiàn)偏癱、失語、神昏、口舌歪斜、頭痛、眩暈、偏盲等證候?？煞Q為消渴病中風(fēng)。

具體治療請參看第十章第一節(jié)。

（三）糖尿病腎病糖尿病腎病即糖尿病性腎小球硬化癥，其發(fā)生率一般隨著糖尿病病程的延長而增加。

據(jù)統(tǒng)計，1型糖尿病有50％的病人死于腎功能衰竭，而2型糖尿病有5％～10％的病人死于腎功能衰竭。糖尿病腎病臨床上可分為早中晚三期。早期病人缺少可與糖尿病相鑒別的特異性癥狀，尿常規(guī)化驗可以陰性，24h尿蛋白定量可在500礸以下，但尿白蛋白排泄率異常，一般大于20μg/min，此期可見尿多癥狀，或有腰酸腰痛等，血清肌酐小于132.6祄ol/L（1.5mg/dl），內(nèi)生肌酐清除率正常或增高，超過120ml/min。中期病人為腎功能失代償期，多有明顯的水腫和蛋白尿，小便多泡沫，血清肌酐大于或等于132.6祄ol/L（1.5mg/dl），但不超過442祄ol/（L5mg/dl），內(nèi)生酐清除率小于80ml/min，而大于20ml/min。晚期病人為尿毒癥期，可見水腫、脹滿、嘔逆、厭食、尿少、大便不調(diào)、心悸、氣喘、抽搐等多系統(tǒng)癥狀，普遍存在貧血及水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，血清肌酐≥442祄ol（/L5.0mg/dl），內(nèi)生肌酐清除率小于20ml/min，此時內(nèi)科保守治療很難取效，一般應(yīng)接受透析和腎移植療法。

糖尿病腎病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)消渴病繼發(fā)的尿濁、水腫、脹滿、腎勞、關(guān)格，與古代所謂“腎消”也有密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病腎病是消渴病日久不愈病情發(fā)展的結(jié)果，除重視腎元素虧的體質(zhì)因素外，還強(qiáng)調(diào)情志郁結(jié)、飲食失宜、失治誤治等?！秲?nèi)經(jīng)》指出：腎脆則善病消癉易傷，意思是消渴病病人哪一臟先天不足，病變發(fā)展就容易發(fā)生哪一臟合并癥，強(qiáng)調(diào)發(fā)病的內(nèi)因。臨床觀察發(fā)現(xiàn)：糖尿病腎病確實(shí)皆有腎虛病機(jī)。消渴病日久不愈，陰虛熱結(jié)進(jìn)一步發(fā)展，則成氣陰兩虛、熱結(jié)血瘀癥。早期，腎氣虛，腎精不固，則精微下流；腎氣虛，氣化不行，則水濕內(nèi)停，故可出現(xiàn)尿蛋白、水腫表現(xiàn)，為消渴病尿濁、消渴病水腫。病情再進(jìn)一步發(fā)展，氣陰兩虛進(jìn)展為氣血陰陽俱虛，水濕內(nèi)停，腎元虛衰，濁毒內(nèi)留，三焦閉塞，五臟受累，氣機(jī)逆亂，則可出現(xiàn)脹滿、尿少、嘔逆不能食、二便不暢危癥。屬于中醫(yī)學(xué)消渴病腎勞、消渴病關(guān)格范疇。

1.中藥康復(fù)療法糖尿病腎病證候?qū)W研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病腎病早中期普遍存在腎氣不足，同時本虛證可兼有陰虛、陽虛，或陰陽兩虛，其中氣陰兩虛最為多見。標(biāo)實(shí)證有血瘀、氣滯、痰濕、熱結(jié)、濕熱、水濕之分，其中以血瘀、熱結(jié)、痰濕為多見。而糖尿病腎病中晚期腎元虛衰，濁毒內(nèi)生，普遍存在氣血虧虛，本虛證可兼有陰虛、陽虛，甚或氣血陰陽俱虛，三者均存在氣血之虛。標(biāo)實(shí)證有血瘀、氣滯、痰濕、結(jié)熱、濕熱、水濕、濁毒、痰阻、飲停、動風(fēng)、動血、竅閉之分，病人普遍存在濁毒內(nèi)留證候。所以，糖尿病腎病不同階段，辨證論治方案當(dāng)有所區(qū)別。根據(jù)正虛定證型，以標(biāo)實(shí)定證候的精神，我們把糖尿病腎病早中期分為三型六候，把晚期分為三型十一候。

（1）早中期（消渴病尿濁、消渴病水腫）

1）本虛證三型

①陰虛型（氣虛、陰虛證同見）［辨證要點(diǎn)］神疲乏力，腰膝酸軟，四肢困倦，氣短自汗，易感，口燥咽干，腰膝酸軟，五心煩熱，心煩失眠，午后發(fā)熱，盜汗，尿頻量多，口渴欲飲，舌質(zhì)淡紅，或舌紅體瘦，苔薄黃或少苔，脈沉細(xì)或數(shù)。

［治法］滋腎固腎。

［方劑］四君子湯、參芪地黃湯、二至丸、金鎖固精丸、清心蓮子飲等方化裁。

②陽虛型（氣虛、陽虛證同見）［辨證要點(diǎn)］神疲乏力，心悸氣短，夜尿頻多，或有尿少浮腫，腰膝冷痛，畏寒肢冷，陽痿早泄，手足背冷涼，大便溏稀，舌體胖大，有齒痕，舌苔白或灰膩水滑，脈沉細(xì)無力。

［治法］溫陽益氣，固腎培元。

［方劑］四君子湯、濟(jì)生腎氣丸、人參湯、水陸二仙丹、五苓散等方化裁。

③陰陽俱虛型（氣虛、陰虛、陽虛證同見）［辨證要點(diǎn)］神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，腰膝冷痛，怕冷怕熱，陽痿早泄，婦女月經(jīng)不調(diào)，或手足心熱而手足背冷涼，大便時干時稀，舌體胖大，有齒痕，舌苔白或灰膩，脈沉細(xì)無力。

［治法］滋陰助陽，固腎培元。

［方劑］黃芪湯、金匱腎氣丸、右歸丸、二仙湯、玄菟丸、五子衍宗丸等方化裁。

2）標(biāo)實(shí)證六候

①血瘀證

［辨證要點(diǎn)］唇舌紫暗，腹腰背手足刺痛，肢體麻木，偏癱，脈沉弦，或澀。

［治法］活血化瘀。

［方劑］桃紅四物湯、下瘀血湯、丹參飲等方化裁。

②氣滯證

［辨證要點(diǎn)］胸脘脹滿，納食不香，情志抑郁，腹?jié)M痛得矢氣則舒，善太息，舌暗苔起沫，脈弦。

［治法］理氣開郁。

［方劑］四逆散、大七氣湯、五磨飲子、柴胡疏肝散等方化裁。

③痰濕證

［辨證要點(diǎn)］形體肥胖，神疲喜臥，胸脘滿悶，肢體困重，口淡口膩，舌苔白膩，脈滑。

［治法］化痰除濕。

［方劑］二陳湯、指迷茯苓丸、白金丸等方化裁。

④熱結(jié)證

［辨證要點(diǎn)］口渴多飲，多食，大便干結(jié)，小便頻多，喜涼，舌紅苔黃干，脈滑數(shù)而實(shí)。

［治法］清泄結(jié)熱。

［方劑］三黃丸、黃連解毒湯、增液承氣湯、涼膈散等方化裁。

⑤濕熱證

［辨證要點(diǎn)］頭暈沉重，脘腹痞悶，四肢沉重，口中黏膩，大便不爽，小便黃赤，舌偏紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)滑、弦滑。

［治法］清熱化濕。

［方劑］三仁湯、四妙散、茵陳蒿湯等方化裁。

⑥水濕證

［辨證要點(diǎn)］面目及肢體浮腫，或小便量少，四肢沉重，舌體胖大有齒痕，苔水滑，脈弦滑，或沉。

［治法］利水除濕。

［方劑］五苓散、五皮飲、導(dǎo)水茯苓湯等方化裁。

（2）晚期（消渴病腎勞、消渴病關(guān)格）1）本虛證三型

①陰虛型（氣虛、血虛、陰虛同見，兼濁毒內(nèi)停）［辨證要點(diǎn)］神疲乏力，口燥咽干，乏力體倦，頭暈心悸，腰膝酸軟，五心煩熱，心煩失眠，多飲尿頻，皮膚瘙癢，灼熱干燥，或小腿抽筋，厭食燒心，嘔惡吐酸，舌略紅瘦，苔薄黃或少苔，脈沉細(xì)或數(shù)。

［治法］益氣養(yǎng)血，滋陰補(bǔ)腎。

［方劑］當(dāng)歸補(bǔ)血湯、八珍湯、六味地黃湯、麥味地黃湯、歸芍地黃湯、杞菊地黃湯、升降散、三黃丸等方化裁。

②陽虛型（氣虛、血虛、陽虛同見，兼濁毒內(nèi)停）［辨證要點(diǎn)］神疲乏力，體倦懶言，畏寒肢冷，頭暈心悸，腰膝冷痛，腹脹喜暖，厭食惡心，嘔吐清水，大便稀溏，嗜臥，夜尿頻多，小便清長，皮膚濕癢，舌胖大，舌質(zhì)淡暗，脈沉細(xì)無力。

［治法］益氣養(yǎng)血，溫陽補(bǔ)腎。

［方劑］當(dāng)歸補(bǔ)血湯、十全大補(bǔ)湯、濟(jì)生腎氣丸、人參湯、溫脾湯、大黃附子湯等方化裁。

③陰陽俱虛型（氣血陰陽俱虛）［辨證要點(diǎn)］神疲乏力，頭暈耳鳴，心悸氣短，咽干口燥，口中尿味，心煩失眠，腰膝酸冷，手足心熱而手足背寒，自汗盜汗，夜尿頻多，或尿少水腫，厭食，惡心嘔吐，大便時干時稀，舌體胖大，暗淡有齒痕，舌苔黃或灰膩，脈沉細(xì)或沉細(xì)而數(shù)。

［治法］滋陰助陽，益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎培元。

［方劑］當(dāng)歸補(bǔ)血湯、人參養(yǎng)榮湯、金匱腎氣丸、右歸丸、大補(bǔ)元煎、大黃甘草飲子等方化裁。

2）標(biāo)實(shí)證十一候

①結(jié)熱證

［辨證要點(diǎn)］口渴多飲，多食易饑，煩熱喜涼，大便干結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃干，脈滑有力，或滑數(shù)。

［治法］清泄結(jié)熱。

［方劑］三黃丸、黃連解毒湯、增液承氣湯、涼膈散等方化裁。

②濕熱證

［辨證要點(diǎn)］頭暈沉重，脘腹痞悶、脹滿，腰腿酸困，肢體沉重，口中黏膩，大便不爽，小便黃赤，皮膚或外陰瘙癢流水，婦女白帶量多色黃，舌偏紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，或濡滑。

［治法］清熱化濕。

［方劑］三仁湯、四妙散、茵陳蒿湯等方化裁。

③郁熱證

［辨證要點(diǎn)］口苦，咽干，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，心煩眠差，惡心欲嘔，食欲不振，胸脅苦滿，噯氣，舌略紅，舌苔略黃，脈弦或弦數(shù)。

［治法］清解郁熱。

［方劑］丹梔逍遙丸、小柴胡湯、大柴胡湯等方化裁。

④痰熱證

［辨證要點(diǎn)］頭暈頭沉，心胸?zé)?，咳吐痰黃，失眠多夢，舌紅，舌苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。

［治法］化痰清熱。

［方劑］小陷胸湯、黃連溫膽湯等方化裁。

⑤氣滯證

［辨證要點(diǎn)］情志抑郁，胸脅脘腹脹滿，噯氣，善太息，腹?jié)M痛得矢氣則舒，舌暗苔起沫，脈弦。

［治法］理氣開郁。

［方劑］四逆散、大七氣湯、五磨飲子、柴胡疏肝散等方化裁。

⑥血瘀證

［辨證要點(diǎn)］定位刺痛，夜間加重，肢體麻痛，或偏癱，肌膚甲錯，口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下絡(luò)脈色紫怒張，脈弦或澀。

［治法］活血化瘀通絡(luò)。

［方劑］血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等方化裁。

⑦痰濕證

［辨證要點(diǎn)］胸悶脘痞，咳吐痰多，納呆嘔惡，形體肥胖，頭暈頭沉，肢體沉重，舌苔白膩，脈滑。

［治法］化痰除濕。

［方劑］二陳湯、指迷茯苓丸、白金丸等方化裁。

⑧風(fēng)陽證

［辨證要點(diǎn)］頭痛眩暈，面紅目赤，煩躁易怒，口苦咽干，耳鳴耳聾，頸項強(qiáng)痛，甚則肢體抽搐、震顫，舌紅，脈弦。

［治法］潛陽熄風(fēng)。

［方劑］鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲等方化裁。

⑨痰飲證

［辨證要點(diǎn)］背部惡寒，咳逆倚息不得臥，或胸膺部飽滿，咳嗽引痛，或心下痞堅，腹脹叩之有水聲，腸鳴，舌苔水滑，脈沉弦，或弦滑。

［治法］通陽化飲。

［方劑］苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯、木防己湯、葶藶大棗瀉肺湯等方化裁。

⑩水濕證

［辨證要點(diǎn)］面目及肢體浮腫，或小便量少，四肢沉重，舌體胖大有齒痕，舌苔水滑，脈滑。

［治法］利水除濕。

［方劑］五苓散、五皮飲、導(dǎo)水茯苓湯等方化裁。

■濕濁證［辨證要點(diǎn)］食少納呆，惡心嘔吐，口中黏膩，口有尿味，神識呆鈍，或煩悶不寧，皮膚瘙癢，舌苔白膩，脈滑。

［治法］化濕泄?jié)帷?/p>

［方劑］大黃甘草湯、升降散、萆薢分清飲等方化裁。

應(yīng)該指出的是，糖尿病辨證多本虛標(biāo)實(shí)，常見本虛證一證，同時兼見標(biāo)實(shí)證一證或者多證。臨床上應(yīng)該重視處理好本虛證與標(biāo)實(shí)證的關(guān)系。

2.食療康復(fù)療法糖尿病腎病的飲食治療原則，包括以下幾個方面：①優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。應(yīng)限制蛋白質(zhì)總攝入量，適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白。禁食豆制品，適當(dāng)限制主食，適當(dāng)補(bǔ)充牛奶、雞蛋白等優(yōu)質(zhì)蛋白。②適當(dāng)補(bǔ)充熱量，低脂飲食。低脂飲食，口味清淡，適當(dāng)多吃粉絲、粉皮、土豆、山藥等含淀粉量高的食物。③低磷高鈣飲食。禁食動物內(nèi)臟、干果等含磷高的食物。④高纖維素飲食。多吃粗糧、玉米面、魔芋等?？傊咳盏鞍踪|(zhì)總量應(yīng)少于基礎(chǔ)熱量的20％。中期，則應(yīng)完全禁食豆類食品，使優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量多于總蛋白質(zhì)攝入的1/2。每日總熱量按體力活動強(qiáng)度、標(biāo)準(zhǔn)體重計算，參考體形決定，其中蛋白質(zhì)30～45g，脂肪35～40g，可多給一些碳水化合物。血糖升高時，則加大降糖藥胰島素用量。晚期飲食，蛋白質(zhì)分配應(yīng)掌握在20～30g，蛋白質(zhì)應(yīng)以牛奶、雞蛋白為主，植物蛋白盡量減少。

3.其他康復(fù)療法（1）心理調(diào)攝方面：早期病人應(yīng)了解病情的嚴(yán)重性，以引起足夠重視，同時應(yīng)堅信只要經(jīng)合理治療，病情進(jìn)展就可能被遏制。中期病人應(yīng)了解腎功能已失掉了代償?shù)氖聦?shí)，過饑、過飽、過勞、過多食用豆制品、用腎毒性藥物、合并感染等，均可加重腎臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)提高合理調(diào)治的自覺性。晚期病人，應(yīng)解除心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)自信心。不要迷信什么“神方”、“神術(shù)”、“秘方”、“驗方”，主動接受規(guī)律治療。

（2）運(yùn)動鍛煉方面：早期可進(jìn)行輕體力活動，但應(yīng)避免過勞。一些活動如慢跑、太極拳、老年迪斯科等都是不錯的。中晚期病人，則應(yīng)增加臥床時間。臥床以仰臥為優(yōu)，仰臥可使人全身放松，使腎臟血液循環(huán)得到改善，有利康復(fù)。

（3）推拿：可減輕病人癥狀。大便秘結(jié)者，可點(diǎn)按肚臍兩側(cè)天樞穴，或讓病人自行腹部推拿，方法是雙手掌相疊，繞臍順時針推拿36周，然后再逆時針推拿36周，每日早晚各一次，以加強(qiáng)胃腸蠕動功能。女性病人，情志抑郁，有腹部脹滿，小腹冷涼、疼痛，或上半身熱、下半身涼者，可點(diǎn)按中脘穴，使氣機(jī)調(diào)暢，陰陽交濟(jì)之路通達(dá)。

（四）糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病眼病臨床最常見的是糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病性白內(nèi)障。其中前者發(fā)病人數(shù)占糖尿病病人總數(shù)的35.6％～63.5％，是糖尿病致盲的主要原因，對人類危害極大。該病早期可僅有視物模糊，日久則會致病情不斷進(jìn)展，直至目盲。我國眼底病學(xué)組織根據(jù)眼底視網(wǎng)膜及其血管改變分為單純型和增殖型兩型共6期：①單純型。Ⅰ期：有微動脈瘤或合并有小出血點(diǎn)。（+）為較少，易數(shù)；（++）為較多，不易數(shù)。Ⅱ期：有黃白色硬性滲出，或合并有出血斑。（+）為較少，易數(shù)；（++）為較多，不易數(shù)。Ⅲ期：有白色軟性滲出，或合并有出血斑。

（+）為較少，易數(shù)；（++）為較多，不易數(shù)。②增殖型。Ⅳ期：眼底有新生血管，或合并玻璃體出血。Ⅴ期：眼底有新生血管和纖維增殖。Ⅵ期：眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。因此，糖尿病病人一旦出現(xiàn)視力降低，就應(yīng)及早接受眼底檢查，并接受治療。

糖尿病視網(wǎng)膜病變屬中醫(yī)學(xué)的內(nèi)障眼病，是消渴病繼發(fā)的視瞻昏渺。早在《宣明方論》一書中，金代劉河間就曾明確指出消渴病可變生“雀目與內(nèi)障”，屬于消渴病繼發(fā)的內(nèi)障眼病、視瞻昏渺（消渴病視瞻昏渺）。其發(fā)病機(jī)理與消渴病陰虛燥熱、精血受傷及血絡(luò)瘀阻有關(guān)。臨床觀察所見：糖尿病視網(wǎng)膜病變以少陰體質(zhì)和厥陰、少陽體質(zhì)的病人為多發(fā)，可能與少陰體質(zhì)者腎陰不足，肝木失養(yǎng)，目竅失于濡潤；厥陰體質(zhì)者陰虛陽亢，肝火上擾；少陽體質(zhì)者，肝氣郁結(jié)，易于化火上熏目竅有關(guān)。至于血絡(luò)瘀阻病機(jī)的形成較為復(fù)雜：①陰虛津少，無以載血暢行致瘀；②肝郁氣滯，氣滯血瘀；③氣陰不足，氣虛無以帥血致瘀；④陰損及陽，寒凝血瘀；⑤久病入絡(luò)致瘀。糖尿病眼底病變血絡(luò)瘀阻的形成，實(shí)際上就是以上諸方面綜合作用的結(jié)果。

1.中藥康復(fù)療法

（1）陰虛血熱，絡(luò)脈瘀阻［辨證要點(diǎn)］單純型Ⅰ期病人，眼底可見微血管瘤、出血點(diǎn)或出血斑。伴有口干多飲，多食多尿，大便干結(jié)，舌暗紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。

［治法］滋陰清熱，涼血活血。

［方劑］增液湯、化斑湯、犀角地黃湯等方化裁。

（2）氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀結(jié)

［辨證要點(diǎn)］常為單純型Ⅱ、Ⅲ期及增殖型早期病人。眼底除微血管瘤、出血外，或可見硬性滲出或絮狀滲出，或有新生血管?？砂橐娍诟裳试?，頭暈眼花，腰膝酸軟，神疲乏力，舌暗紅，或暗淡，苔少，脈沉細(xì)或數(shù)。

［治法］益氣養(yǎng)陰，活血軟堅。

［方劑］生脈散、杞菊地黃湯、石斛夜光丸、消瘰丸、白術(shù)澤瀉湯等方化裁。

（3）陰陽兩虛，絡(luò)脈瘀結(jié)

［辨證要點(diǎn)］多見于增殖型病人，除單純型病變外，尚可見新生血管、視網(wǎng)膜水腫、纖維組織增生形成的機(jī)化物，甚至視網(wǎng)膜脫離?？砂橐娢泛?，氣短乏力，面色蒼白，肢體浮腫，舌胖大，質(zhì)淡暗，脈沉細(xì)弱。

［治法］育陽助陽，活血軟堅。

［方劑］金匱腎氣丸、五子補(bǔ)腎丸、消瘰丸等方化裁。

應(yīng)該指出的是：臨床具體用藥還必須參考眼底檢查的結(jié)果，進(jìn)行微觀辨證。見眼底出血久不吸收，則用三七、丹參；見眼底新鮮出血，則用丹皮、槐米、生蒲黃、黃芩、三七、大黃等；絮狀滲出，則用車前子、坤草、澤瀉；硬性滲出，則用海藻、昆布、浙貝、牡蠣、山楂；眼底出血后機(jī)化的物質(zhì)或陳舊性玻璃體出血，則用海藻、浙貝、山楂，甚至三棱、莪術(shù)。另外，“目病多郁”、“肝開竅于目”，治療糖尿病眼病應(yīng)重視疏肝解郁。慈航糖寧明目方（柴胡、白芍、茺蔚子、浙貝等）治療效果較好，確可提高視力，改善病人眼底病變。

2.其他康復(fù)療法糖尿病視網(wǎng)膜病變食療康復(fù)方面，可服食桑葉黑芝麻粥，或飲用荷葉茶、枸杞子茶、菊花茶；伴有高血壓者，還可取苦丁茶泡水頻飲，或飲用決明子首烏茶、槐花茶等。同時，應(yīng)使病人保持良好的心境。忌大怒，忌抑郁，應(yīng)囑病人主動回歸自然，廣交朋友，放松情緒，正視現(xiàn)實(shí)，調(diào)整心態(tài)。

另外，應(yīng)囑糖尿病眼病病人長期堅持做眼保健操，揉按太陽穴、攢竹穴、睛明穴、四白穴，點(diǎn)揉風(fēng)池穴、外關(guān)穴，對保護(hù)視力皆有一定作用。

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