千金葦莖湯合瘀熱湯化裁治療肺癰一例

胡某，男，成年，工人。初診：1981年4月6日?；贾夤軘U(kuò)張，出血數(shù)次，每次多達(dá)500mL左右，并患結(jié)核性胸膜炎、胸膜粘連，以及糖尿病多年（目前“三消”癥狀已不明顯），血糖342mg/mL，尿糖（+++），今春以來咳嗽加劇，咳吐大量黃臭膿痰，質(zhì)稠膠黏，氣味腥臭，并多夾雜血液。西醫(yī)檢查為肺膿腫，住院治療1個(gè)月，療效欠佳，遂出院轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。診時(shí)咯吐膿血痰甚多，口腥臭，腰膝軟弱，氣短神倦，眠差，大便干，小便黃，夜尿多。苔黃厚膩、舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。此由消渴日久，肺腎虛損，氣陰俱虧，熱毒乘虛內(nèi)侵，留戀不去，熱遏血瘀，肺絡(luò)受損，釀膿變癰。治當(dāng)先攻其邪，清熱解毒、化瘀排膿，千金葦莖湯合瘀熱湯化裁。

蘆根30g 薏苡仁24g 冬瓜仁24g 桃仁6g 旋覆花（包煎）10g 降香4.5g 枇杷葉10g 青蔥管3節(jié) 蕺菜30g 丹皮10g 瓜蔞仁15g

咳嗽氣緊加蘇子、葶藶子、馬兜鈴、紫菀；痰稠黏加青黛、海蛤粉；血多加茜根、黃連、阿膠珠，連服20余劑。

二診：5月25日。膿血大減，排痰較利，咳嗽、胸脅疼痛及吐痰腥臭均減輕，午后寒熱消除，垢膩苔消退過半，舌邊尖仍紅。屬正虛邪戀，宜扶正托邪、補(bǔ)益氣陰，合排膿解毒之品。

潞黨參24g 廣百合24g 生地黃18g 炒知母10g 冬瓜仁10g 白及10g 蕺菜30g 薏苡仁30g 蘆根30g 仙鶴草20g 桔梗10g 紫菀10g 甘草6g

10劑。

三診：病情大減，胸痛輕微，痰中已基本無血，腥臭味少，稠痰轉(zhuǎn)為稀薄，精神恢復(fù)，氣力增加。眠差，口干，苔薄膩，脈細(xì)軟。擬培土生金、養(yǎng)陰益氣善后。

蘇條參18g 麥門冬10g 百合18g 懷山藥18g 白及10g 川貝母10g 炒扁豆10g 茯苓10g 玉竹10g 甘草3g此后未再來復(fù)診。

按：本例肺癰病程遷延，兼證復(fù)雜，邪毒仍盛，虛象已露，早進(jìn)補(bǔ)益，必助邪資寇，故初診全力清邪，無糧之師，利于速戰(zhàn)故也。曹伯仁瘀熱湯是治療熱瘀肺絡(luò)咯血之良方（藥用旋覆花、降香、蘆根、枇杷葉、蔥管），柳寶詒說：“五味瘀熱湯治瘀熱內(nèi)阻，化火刑金，不去其瘀，病經(jīng)久不愈，此為先生獨(dú)得之秘?！痹俸锨Ы鹑斍o湯清熱排膿、通絡(luò)寧血，則邪去瘀消，病癥大減?！峨s病源流犀燭》說：“肺癰，熱極而成病…皆緣土虛金弱，不能生水，陰火爍金之?dāng)“Y也，補(bǔ)脾亦是要著。”故當(dāng)膿血減少、胸痛減輕后，即增入養(yǎng)肺生津之品，最后以培土生金法收功。

——本文摘自《宋鷺冰60年疑難雜癥治驗(yàn)錄》一書

《金匱要略》筆記30｜肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七：實(shí)熱/肺氣腫

六、喘不得臥：葶藶大棗瀉肺湯

開始進(jìn)入實(shí)熱階段。 如何辨熱癥？ 舌苔黃，口渴。實(shí)熱即里面有東西，化膿，脈一定很數(shù)，“ 喘不得臥 ”，便是葶藶大棗瀉肺湯證。

葶藶子5錢，炒至變黃，搗成丸，再用12枚紅棗水煮，標(biāo)準(zhǔn)是先三碗水煮紅棗成兩碗，放入葶藶子再煮成一碗，臨床上直接三碗煮一碗亦可。

在葶藶大棗瀉肺湯之前，有個(gè)處方不見了，被孫思藐收進(jìn)了《千金要方》：千金葦莖湯，也是用于實(shí)熱，舌苔黃、口渴，但還能躺下睡。

千金葦莖湯方

葦莖3錢，冬瓜仁3錢，桃仁3錢，薏仁1兩

葦莖降氣去痰，冬瓜仁宣肺，薏仁去濕，桃仁活血化瘀。

葶藶大棗瀉肺湯是用在肺癰初期時(shí)，或是在肺癰進(jìn)行到中期時(shí)都是葶藶大棗瀉肺湯證。如果已經(jīng)成膿，此湯就來不及了。 葶藶子 是屬于苦寒的藥，滌痰效果很好，屬于滌痰的峻藥。肺癰一般來說就是肺里面化膿了，類似西醫(yī)講的肺膿瘍。越重的病，經(jīng)方用的藥反而越簡(jiǎn)單。

葶藶子喝下去的時(shí)候病人會(huì)吐，因?yàn)檩闼炞邮菍儆诖咄滤帯ＥR床上看的時(shí)候，病人喉嚨很小，而葶藶子一下去病人一咳，就吐出一大塊很腥臭的痰。葶藶子可以將這些膿痰清除干浄。病人吃了不想吐都不行，一直到吐完為止。

七、吐膿如米粥：桔梗湯

如果出現(xiàn)“ 咳而胸滿 ”，咳嗽喘息，然后又有振寒、發(fā)冷的現(xiàn)象，表示里面已經(jīng)化膿。膿的范圍已經(jīng)把整個(gè)肺包住了，而肺是諸陽之會(huì)，因此陽氣就沒有辦法達(dá)到皮膚表面上面，所以病人會(huì)怕冷，實(shí)際上怕冷是病邪擋到了，像麻黃湯證，寒束到表也會(huì)有惡寒現(xiàn)象，膿成后也會(huì)有怕冷的現(xiàn)象。病人的癥狀是： 脈跳得很快，喉嚨很干燥 ，如果是麻黃湯證的話病人不會(huì)有咽干，因?yàn)榉卫锩婊摿?，很熱，才造成喉嚨很干燥，?dāng)喉嚨干燥時(shí)表示病人津液不夠，此時(shí)還用麻黃湯來讓病人發(fā)表，讓病家喪失津液，一定不合理。麻黃湯證必有全身骨節(jié)痛，無咽干的癥狀，而膿胸沒有這些癥狀，就只是惡寒而已，千萬不要跟麻黃湯證弄混，麻黃湯證完全是用發(fā)表藥，桔梗湯是里藥。

病人嘴巴不口渴的時(shí)候，又吐出很臭的膿痰，像膿血一樣，并不是濁痰。皂夾丸吐出來痰很黃很黏的，像膠一樣。這個(gè)膿痰是很濃稠的痰，如果此時(shí)不治好，再一段時(shí)間，就會(huì)吐得像米汁一樣，就已經(jīng)真正成膿了，這時(shí)就是西醫(yī)說的肺癌了。如果吐的很濁很臭的，還是要用葶藶子來攻它，就是葶藶大棗瀉肺湯證，如果已經(jīng)全部成膿，吐出來的痰全部都會(huì)像米水一樣，白白的顏色呈泡沫狀，這就完全進(jìn)入肺癰了，這個(gè)時(shí)候就是桔梗甘草湯證。

使用桔梗甘草湯時(shí)，比例上桔梗要用一，甘草用二，病人已經(jīng)化膿，仲師說過“膿成則死”，這是很危險(xiǎn)的時(shí)候，絕對(duì)不可以用輕劑量一錢二錢的用，必須用重劑到桔梗一兩，甘草二兩，加重劑量給病人吃，此湯吃下去，就能夠把膿清出來。煮法是六碗煮兩碗，吃下去后病人會(huì)吐膿血，因?yàn)榉蔚慕M織整個(gè)都爛掉了，就會(huì)吐血出來。

到這里若還沒治好的話，再發(fā)展下去就是肺癌，吐出的痰是白白透明的，上面有很多泡泡。

八、肺氣腫：越婢加半夏湯/小青龍湯加石膏湯

越婢湯由麻黃、石膏、生姜、大棗和甘草五味組成，癥狀是咳嗽、發(fā)燒、有汗。有汗發(fā)燒無咳嗽是桂枝湯證。

咳而上氣就是肺脹的主要癥狀 ，病人的胸腔脹起來，持續(xù)的呈現(xiàn)只能在吸氣的狀態(tài)之下，這就是肺氣腫。當(dāng)熱很盛的時(shí)候我們會(huì)用麻黃、石膏，這里為什么越婢湯還特別要加半夏？因?yàn)?病人肺脹的原因是來自中焦脾胃，中焦胃受到痰阻， 沒有辦法把津液完全交給肺，于是肺就脹起來，這個(gè)時(shí)候我們要將中焦橫膈地方的痰去掉，所以要加入半夏?！?a href="/ddjy_99/221.html">神農(nóng)本草》里講“ 半夏能降逆 ”，就是有痰阻在橫膈膜上，肺氣無法下降，于是造成氣逆。

“ 脈浮大 ”一定是寸脈浮大，代表病在肺里面太熱了，用 麻黃 開表解熱， 石膏 清里熱，石膏是最涼的藥，能夠清上焦的熱。

病人有表寒里寒，用小青龍湯。 表寒如何辨？ 脈浮緊，口不渴，舌苔白，無汗。而越婢湯證是有汗，里面是熱的，痰是黃的。

心下有水氣的話，病人咳嗽的時(shí)候喉嚨一定會(huì)癢，這叫做水氣。

除了小青龍湯證的表寒里寒以外，如果病人同時(shí)有肺脹的狀態(tài)，就是有表寒的狀態(tài)之下持續(xù)有肺氣脹、肺氣腫的現(xiàn)象存在我們就要用小青龍加石膏湯了。石膏除了清上焦熱以外，最主要是清除肺里面的濁，肺里面太臟了，肺里面因?yàn)橛杏舴e的濁物オ產(chǎn)生熱。

平常是不會(huì)得到肺氣腫的，大都是外來的因素造成。比方說住在排廢氣的工廠旁邊或者做礦工的或是水泥工等，這類居住環(huán)境都容易引起肺氣腫；還有抽煙也容易得肺氣腫；還有的人有內(nèi)傷，像是車禍撞傷，斷掉的助骨插到肺臟里面去以后，把肋骨接回去，結(jié)果得肺氣腫。所以肺受到傷害也會(huì)有肺氣腫，造成肺持續(xù)的擴(kuò)張，這時(shí)都可以用到這兩個(gè)藥方，關(guān)鍵是要會(huì)區(qū)分。

復(fù)習(xí)：上焦虛寒是甘草干姜湯證；中焦虛寒是小建中湯證；下焦虛寒是桂附八味丸證；堵到上焦的寒實(shí)是三物小白散證；堵在下焦的寒實(shí)是大黃附子細(xì)辛湯證；上焦實(shí)熱，是桔梗甘草湯證；中焦實(shí)熱，是大陷胸湯證。

相關(guān)鏈接：

《金匱要略》筆記29｜肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七：肺氣腫/虛熱

《金匱要略》筆記28｜肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七：肺寒/寒飲/濕熱

《金匱要略》筆記27｜肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七：基本概念

注：文中涉及到的處方僅供學(xué)習(xí)交流，不作他用。

方劑歌訣的癰瘍劑

仙方活命飲：
仙方活命金銀花，防芷歸陳穿山甲，貝母花粉兼乳沒，草芍皂刺酒煎佳。
五味消毒飲：
五味消毒治諸疔，銀花野菊蒲公英，紫花地丁天葵子，煎加酒服效非輕。
四妙勇安湯：
四妙勇安用當(dāng)歸，玄參銀花甘草隨，清熱解毒兼活血，脫疽之病此方魁。
犀黃丸：
犀黃丸內(nèi)用麝香，乳香沒藥與牛黃，乳巖橫痃或瘰疬，正氣未虛均可嘗
牛蒡解肌湯：
牛蒡解肌薄荊翹，丹梔斛玄夏枯草，疏風(fēng)清熱散癰腫，牙痛頸毒皆可消。
海藻玉壺湯：
海藻玉壺帶昆布，青陳二皮翹貝母，獨(dú)活甘草夏歸芎，消癭散結(jié)效或睹。
透膿散：
透膿散治毒成膿，芪歸山甲皂刺芎。
陽和湯：
陽和湯方主陰疽，鹿膠桂麻姜炭地，白芥甘草同煎服，溫補(bǔ)通滯瘡自愈。
小金丹：
小金丹用麝草烏，靈脂膠香與乳沒，木鱉地龍歸墨炭，諸瘡腫痛最宜服。
內(nèi)補(bǔ)黃芪湯：
內(nèi)補(bǔ)黃芪地芍冬，參苓遠(yuǎn)志加川芎，當(dāng)歸甘草官桂并，力補(bǔ)癰疽善后功。
葦莖湯：
葦莖湯方出千金，桃仁瓜子薏苡仁，瘀熱在肺成癰毒，瀉熱排膿新自生。
大黃牡丹湯：
金匱大黃牡丹湯，桃仁瓜子芒硝囊：腸癰初起少腹痛，膿成未潰亦可嘗。
意苡附子敗醬散：
薏苡附子敗醬散，排膿消腫力不緩，腸癰成膿宜急投，膿瀉腫消腹自軟。

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