九味羌活湯組成,功效與作用

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1 九味羌活湯組成2 九味羌活湯的功效與作用3 九味羌活湯醫(yī)案4 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于九味羌活湯的論述

九味羌活湯組成羌活10g 防風(fēng)6g 蒼術(shù)6g 細(xì)辛6g（先） 川芎8g 白芷8g 生地黃8g 黃芩6g 甘草3g（原書無劑量）

九味羌活湯的功效與作用外感風(fēng)寒濕邪，兼有里熱證。惡寒發(fā)熱，肌表無汗，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，四肢或關(guān)節(jié)酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黃，脈浮。

九味羌活湯醫(yī)案某男，56歲，干部。1992年10月12日初診?；颊?年前在外出時(shí)淋了1次雨后，感冒發(fā)熱，愈后全身關(guān)節(jié)疼痛不減。經(jīng)多方求醫(yī)，病情時(shí)好時(shí)壞，若遇感冒、天氣變化則癥狀加重。

為了緩解疼痛癥狀，常服激素類藥物。近因氣候變化，癥狀又加重，不能上班，遂來診。癥見全身關(guān)節(jié)疼痛，但無畸形，右上肢腕關(guān)節(jié)腫脹，手指麻木，左下肢膝關(guān)節(jié)腫脹，但皮膚溫度顏色正常。食欲欠佳，二便調(diào)，舌淡苔白，脈濡緩?？埂癘”陽性，類風(fēng)濕因子陰性，血沉89mm/h?？紤]為痹證，乃風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)，凝滯于關(guān)節(jié)，阻礙氣血運(yùn)行，不通則痛。日久正虛邪實(shí)之證，治宜疏風(fēng)散寒、祛濕通絡(luò)、活血止痛。藥用九味羌活湯兼蒸（注：兼熏蒸）：羌活15g，蒼術(shù)10g，防風(fēng)9g，細(xì)辛10g，川芎10g，白芷12g，生地10g，黃芩10g，甘草6g，熏蒸為隔日1次，每次40min。患者服上藥15劑、熏蒸5次后，諸癥大減。繼服30劑、全身熏蒸共12次，基本痊愈。為鞏固療效，以上方為主做水丸2000g，每日3次，每次10g，開水沖服。服藥2月余，一切正常，隨訪4年未復(fù)發(fā)。 （摘自《中醫(yī)藥臨床雜志》）

【分析】感冒愈后“全身關(guān)節(jié)疼痛不減”，可見當(dāng)時(shí)感冒時(shí)已有明顯全身關(guān)節(jié)痛，又為淋“雨”受寒引起，必是表證兼外濕侵入關(guān)節(jié)無疑了。此時(shí)表證以風(fēng)寒為多，風(fēng)熱兼外濕者少見，故雖病案不全亦可分辨。原為九味羌活湯證，若施此方，必有速效，不致有6年之苦。治不得法，表證去而濕存。關(guān)節(jié)之病，藥味難進(jìn)，若不得良醫(yī)，雖反復(fù)求治，濕仍有隱著不去者。觀其不僅像普通風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一樣易受天氣影響，還易受感冒而加重，似表邪為濕所黏滯未能盡去也。痹為風(fēng)、寒、濕、熱、尪之何種？如何演變？有何兼夾？觀其非游走性、非遇冷則痛劇、關(guān)節(jié)時(shí)冷、關(guān)節(jié)不紅、無畸形、無腰膝酸軟，排除風(fēng)、寒、熱、諸痹，故此為以濕為主之濕痹。氣候變化多指降溫（寒）或下雨（濕），又受諸感冒影響（風(fēng)），故為濕而兼風(fēng)、兼寒。遷延數(shù)年，關(guān)節(jié)腫脹，局部氣血滯澀應(yīng)已明顯。膝關(guān)節(jié)腫脹時(shí)痛之人，活動(dòng)必減少，情緒又必不佳，“食欲欠佳”在所難免，不必多考慮。舌淡苔白不膩，脈僅見濡緩，二便不黏滯，又非痹，知其風(fēng)寒濕未犯內(nèi)在諸臟腑，治愈大有可期。

本案中雖未見表證，作者仍用九味羌活湯原方。6年關(guān)節(jié)頑疾能有此效，已屬速愈。此方之中諸多解表藥，恰亦均可用于痹證祛濕?！扒?、防、辛、芷加川芎”的治痹思路為后世很多方中采用。

故本方治痹其實(shí)有無表證均可用，有表證自然更適合。況且本案患者之痹還易被表證觸發(fā)加重，與表證甚有淵源，用此方自無疑義。白璧亦不免微瑕，原方證中有“生地黃治少陰心熱在內(nèi)，黃芩治太陰肺熱在胸”之言，而此案中并無熱象，似宜去之。此案關(guān)節(jié)腫脹明顯，單川芎10g似乎略輕，常有病案另加乳、沒、延胡之屬。

侵及下半身關(guān)節(jié)，獨(dú)活加之未為不可。其他濕痹之藥如苡仁，通絡(luò)之藥如秦艽、全蝎、地龍等，均可選用。細(xì)辛乃極佳之通絡(luò)藥，有毒，一般用3~6g。此案用10g，在關(guān)節(jié)炎治療中卻為常見的劑量，關(guān)鍵在先煎40~60分鐘以上可保無虞。作者配合使用熏蒸之法、并制丸緩服以漸去關(guān)節(jié)余邪等措施，均很值得效仿。關(guān)節(jié)之病雖非必用猛藥，然除邪必求盡凈，否則漸招外濕積聚，病必復(fù)又漸重，致反復(fù)難解。

據(jù)筆者體會(huì)，痹證查“抗‘（）’、類風(fēng)濕因子、血沉”等對(duì)中醫(yī)辨證施治無任何影響。不僅如此，絕大多數(shù)西醫(yī)檢查都無法或不應(yīng)該影響中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證思路，甚至包括惡性腫瘤在內(nèi)，筆者見過許多治療癌癥的病案.有用清燥救肺湯治愈“燥熱犯肺”型肺癌的，有用五積散治愈“寒濕痰瘀互結(jié)型”盆腔惡性腫瘤的，并不因?yàn)槲麽t(yī)查出腫瘤就“活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)”。如果表面貌似中藥治療，實(shí)則卻是西醫(yī)思維，別說治愈了，是否會(huì)見一點(diǎn)效果都很可疑。所以傳統(tǒng)中藥要與傳統(tǒng)辨證結(jié)合才能成為一把鋒利的武器。它們相互間的磨合已達(dá)數(shù)千年，早已非常默契。中醫(yī)幾千年來沒有西醫(yī)檢查，也代有名醫(yī)，甚至出現(xiàn)華佗、扁鵲、仲景這樣的神醫(yī)、醫(yī)圣。所以，既然西醫(yī)檢查對(duì)中醫(yī)證治無幫助，為節(jié)省篇幅，以后的病案中西醫(yī)檢查將會(huì)盡量刪減，但絕對(duì)不會(huì)影響大家對(duì)相應(yīng)方劑的學(xué)習(xí)。中醫(yī)四痹既可見于風(fēng)關(guān)，亦可見于類風(fēng)關(guān)中，治療時(shí)應(yīng)以中醫(yī)四痹分型為依據(jù)。不過，“類風(fēng)關(guān)”多肢端小關(guān)節(jié)變形，通絡(luò)藥應(yīng)加得重一些，活動(dòng)受限亦更多見，筆者喜加用木瓜，以上僅供大家參考。

——本文摘自《方劑學(xué)案例分析》一書

《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于九味羌活湯的論述九味羌活湯，我有時(shí)候把它看作一張有代表性的劃時(shí)代的方劑。這很重要的。這個(gè)方學(xué)習(xí)的典型性意義，首先第一個(gè)，以羌防劑治療外感風(fēng)寒濕邪的代表方。這個(gè)時(shí)代開始，張?jiān)貫榇磉@個(gè)時(shí)代，這個(gè)時(shí)代包括宋、金，這個(gè)是南北對(duì)峙的，到元，大概這個(gè)時(shí)代逐漸形成固定下來。形成了治療外感風(fēng)寒里面的，羌防劑為主流的一個(gè)治法。于是歷史上，經(jīng)方派的麻桂劑為主代表治療，以及時(shí)方派羌防劑為主的一種治療，組成了兩個(gè)大流派，這是它的第一個(gè)意義。以羌防劑治療外感風(fēng)寒濕邪，這個(gè)方是個(gè)代表方。

第二個(gè)，它體現(xiàn)了分經(jīng)論治理論。從方的角度，體現(xiàn)分經(jīng)論治理論。它是個(gè)代表方，最典型的代表方。而分經(jīng)論治的理論，就張?jiān)靥岢鰜?，它最早用的，分?jīng)論治，引經(jīng)報(bào)使。張?jiān)靥岢鰜淼?。而這個(gè)方又是他制定的。到現(xiàn)在來說，我們找到這個(gè)方子出處，是從王好古的《此事難知》里面找到的。所以到現(xiàn)在這個(gè)方，究竟最早用在哪個(gè)書里，這件事還是個(gè)“此事難知”。王好古是張?jiān)氐膶W(xué)生，也是再傳學(xué)生。王好古注清楚，這是張?jiān)胤?。里面記錄了一些張?jiān)氐挠^點(diǎn)，談的用法。過去都是稱張?jiān)亟幸桌?，易水學(xué)派的祖師爺。所以從出處來講，目前一直是確定把它作為張?jiān)胤?。見于他學(xué)生的學(xué)生。王好古的書《此事難知》里。

主證病機(jī)分析

外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)又蘊(yùn)熱證。

從這個(gè)方的主證病機(jī)分析來說，和典型的外感風(fēng)寒表實(shí)證有兩個(gè)不同。我們前面不是講到麻黃湯有個(gè)典型意義嗎？傷寒正局最標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)寒表實(shí)證。你學(xué)到其他風(fēng)寒表實(shí)證，就可以用麻黃湯證作為參照，比較，這樣來掌握。利用這種典型意義。

既然這說到外感風(fēng)寒濕邪，而這類的風(fēng)寒仍然是表實(shí)，九味羌活湯的風(fēng)寒，性質(zhì)上仍然是表實(shí)，所以惡寒發(fā)熱，無汗，這個(gè)是都有的。由于風(fēng)寒引起了寒性收引凝滯，營陰郁滯不通，可以頭項(xiàng)強(qiáng)痛。但所不同的，現(xiàn)在這個(gè)風(fēng)寒是挾濕的。那就和純感風(fēng)寒的麻黃湯證不同了，它是挾濕的。所以他這種疼痛，帶有酸楚疼痛的特點(diǎn)。酸楚疼痛，當(dāng)然也包括了臨床上沉重，沉重也是濕證的特點(diǎn)?？梢灶^身沉重，或者四肢酸楚疼痛，這都是挾濕的特點(diǎn)。所以從這個(gè)病機(jī)的主證方面，病機(jī)主要方面，它是一種風(fēng)寒挾濕和麻黃湯證的純屬風(fēng)寒是不同的。第一個(gè)區(qū)別。

主證分析當(dāng)中內(nèi)有蘊(yùn)熱，內(nèi)有蘊(yùn)熱就有點(diǎn)像麻黃湯證配套的大青龍湯證，大青龍湯證里有蘊(yùn)熱，外來風(fēng)寒濕邪也可以入里化熱，風(fēng)寒濕邪在表仍然存在，里熱開始產(chǎn)生，那是寒包火，表里同病。這也符合風(fēng)寒證為主的這類證候，發(fā)展的一些方向。所以你看，從麻黃到大青龍這里呢，外感風(fēng)熱濕也有發(fā)熱，內(nèi)熱。當(dāng)然這個(gè)方應(yīng)用當(dāng)中有內(nèi)熱、沒內(nèi)熱都可以用。調(diào)整藥味、藥量就可以了。但是這個(gè)原書、原方主治，是外來風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有郁熱的。內(nèi)有熱，反映在口苦微渴，我們說過口苦、口渴都是內(nèi)熱早期發(fā)生的一些標(biāo)志。正常的人你體內(nèi)有些化熱因素的話，就會(huì)口苦口渴。你晚上開兩個(gè)夜車，都經(jīng)常覺得口干舌燥，開始口苦。夏天心煩口苦口渴這是常見的。所以內(nèi)熱開始出現(xiàn)。但要說明，這個(gè)還是一種兼證。主要證候還是外感風(fēng)寒濕邪為主。這是一種兼證，還屬于兼證。它不是屬于這種用和法的寒熱并用，表里同治。不是這個(gè)。仍然有絕對(duì)為主要矛盾的一個(gè)方面。

從舌像、脈像來說，也可以從麻黃湯證的典型證候來比較。從脈浮來說，一樣的。從寒邪來說，當(dāng)然沒有以風(fēng)寒為主的，那是重，在臨床有時(shí)候可以有緊脈，但是很多時(shí)候不一定有緊脈，苔白或微黃是動(dòng)態(tài)的反映了內(nèi)熱的程度。因?yàn)榧儽碜C一般不影響整體氣化的，舌質(zhì)舌苔不變。都說苔是薄白的，舌淡紅。前面講到桂枝湯到麻黃湯都是這樣。如果說內(nèi)熱開始產(chǎn)生，隨著這個(gè)苔就要發(fā)黃，苔黃越重，內(nèi)熱越重。所以苔白或微黃是動(dòng)態(tài)地反映一種你入里的一個(gè)程度。

?外感風(fēng)寒表實(shí)證→?惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛項(xiàng)強(qiáng)。?風(fēng)寒挾濕證→?肢體酸楚疼痛?里有蘊(yùn)熱→?口苦微渴，脈浮，苔白或微黃從它的主治證候這個(gè)病機(jī)分析來看，它有一種動(dòng)態(tài)思想，就是說整體是外感風(fēng)寒濕，和麻黃湯證不同，而且里熱開始產(chǎn)生。

功用

發(fā)汗祛濕，兼清里熱。

針對(duì)這個(gè)情況，治法要表里兼顧，主要的要發(fā)散風(fēng)寒濕邪，這里用發(fā)汗祛濕來歸納它，我們有的時(shí)候用這種，表示功效和治法的名詞有一定規(guī)律性。談到發(fā)汗，針對(duì)風(fēng)寒才用發(fā)汗，發(fā)散風(fēng)寒，或發(fā)汗解表，這是針對(duì)風(fēng)寒。如果說發(fā)汗量小一點(diǎn)，或有的層次雖然深一點(diǎn)，用它透，由里向外透，往往叫解肌。葛根，包括石膏的透熱都是解肌。桂枝有解肌發(fā)表。發(fā)汗在這里是發(fā)散風(fēng)寒的意思。通過出汗發(fā)散風(fēng)寒。祛濕的意思，這個(gè)風(fēng)寒是挾濕的，那合起來就是發(fā)散風(fēng)寒濕邪。習(xí)慣上，很多我們的文字，像這個(gè)功效，都是四個(gè)字，四個(gè)字，好像有一點(diǎn)形而上學(xué)，你寫個(gè)發(fā)散風(fēng)寒濕邪兼清里熱，似乎就沒有四個(gè)，四個(gè)，那么四平八穩(wěn)，也就是從文字特點(diǎn)，中醫(yī)里有一些這個(gè)用法，實(shí)際上你換個(gè)發(fā)散風(fēng)寒濕邪兼清里熱，一回事。這發(fā)汗祛濕的意思，告訴你風(fēng)寒挾濕，是風(fēng)寒濕了。

方義分析

?君?羌活?發(fā)散風(fēng)寒濕邪，止痛?臣?防風(fēng)?風(fēng)中潤劑，祛風(fēng)除濕，散寒止痛?蒼朮?發(fā)汗祛濕，善祛太陰寒濕?佐1?細(xì)辛?祛風(fēng)散寒，宣痺止痛?白芷?川芎?佐2?生地?輕泄里熱

防諸辛溫燥烈之品傷津?黃芩?使?甘草?調(diào)和諸藥九味羌活湯以羌活為君，羌活從漢經(jīng)過唐，到了宋金這個(gè)時(shí)代，羌活用得越來越多。羌活在張仲景時(shí)代，東漢，《神農(nóng)本草經(jīng)》也是東漢，拿《神農(nóng)本草經(jīng)》一看，羌活、獨(dú)活不分的。它主要名字叫獨(dú)活。異名羌活，又叫羌活。說明羌活、獨(dú)活那個(gè)時(shí)候不分的。用沒用呢？漢代用羌活的就找不到。張仲景一次都沒用?！秱摗贰督饏T要略》一次都沒用。我們經(jīng)常是羌防、羌防。防風(fēng)張仲景只用過5次。你比比桂枝用了70多次，323個(gè)方里用了70多次，比例大不大？他用麻黃的十多個(gè)方，用防風(fēng)五個(gè)方，而全部在《金匱要略》?！秱摗窙]有?！秱摗肥橇?jīng)辨證，寒邪侵犯人體的淺深輕重不同層次。由熱轉(zhuǎn)寒，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，這種過程來定位。而《金匱要略》是以臟腑辨證為基礎(chǔ)?！督饏T要略》內(nèi)傷雜病，有的說古典內(nèi)科學(xué)，這里面不光薯蕷丸，就桂枝芍藥知母湯防風(fēng)。它有這個(gè)散風(fēng)用法，多數(shù)還都是治內(nèi)證。竹葉湯、鱉甲煎丸、薯蕷丸，這些里面有防風(fēng)。這些哪些用來治療感冒呢？哪些用來發(fā)散風(fēng)寒濕呢？

所以從羌活的用法來講，唐開始用了，宋多了，后來走向羌防劑的時(shí)代，那羌活很多了，很多方了。所以用它發(fā)散風(fēng)寒濕止痛，作為君藥，那現(xiàn)在你說不稀奇了，對(duì)吧？所以我們覺得要用客觀的歷史觀點(diǎn)看，羌活臨床常用，很好的一味藥，不是說張仲景用藥，把什么中藥全都用過了，都認(rèn)識(shí)到了。那個(gè)時(shí)代能達(dá)到那個(gè)水平，特別很多基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)后世很多都不及。同樣，用一分為二觀點(diǎn)來看，后世發(fā)展也不能不承認(rèn)，羌防劑的出現(xiàn)。所以羌活，它的發(fā)散跟麻桂不同，它不但針對(duì)風(fēng)寒，還針對(duì)濕邪。能夠散風(fēng)寒，能夠除濕，能夠擅長(zhǎng)止痛?，F(xiàn)在臨床上很多外感疼痛這些，我們可以說用羌活這類，要多于桂枝一類，麻黃不用來止痛的。這是一個(gè)這個(gè)方里用藥的一個(gè)跟麻桂劑所不同的特長(zhǎng)。針對(duì)它還可以兼顧濕邪，止痛較突出。

臣藥里面，用防風(fēng)、蒼朮，防風(fēng)是風(fēng)中之潤劑，這類認(rèn)識(shí)都是到唐宋這個(gè)階段，逐漸認(rèn)識(shí)的。風(fēng)中之潤劑，它歸經(jīng)可以歸肺經(jīng)，用于表證。肝經(jīng)、脾經(jīng)，是用它散肝疏脾，這種方法，過去用得還少，作為風(fēng)藥治外風(fēng)來說，唐到宋，宋金這個(gè)時(shí)候用很多。認(rèn)為防風(fēng)從歸經(jīng)，剛才說的肺經(jīng)，可以歸肝經(jīng)、脾經(jīng)，有的說得很寬，這個(gè)風(fēng)藥走十二經(jīng)，又把它叫風(fēng)藥之卒徒，小卒子，徒弟都是地位比較低的，比喻卒徒的意思，又能干又聽話，療效又挺好，又聽話，副作用小。風(fēng)藥多燥，防風(fēng)是風(fēng)中之潤劑，又不燥，所以內(nèi)證外證它都可以用。對(duì)肝它可以散肝，脾呢，它既能祛表濕，也能祛內(nèi)濕。又能疏脾，實(shí)際上是針對(duì)濕困脾土這種提法，舒展，它能燥濕，內(nèi)外之濕兼顧了。在這里當(dāng)然側(cè)重點(diǎn)在祛風(fēng)除濕，散外濕，也能夠止痛。祛風(fēng)除濕，散寒止痛，和蒼朮相配，蒼朮也是表里兼顧的，和白朮區(qū)別，它也能發(fā)散，也有發(fā)汗作用。發(fā)汗除濕，同時(shí)它又善于祛太陰寒濕，是指的運(yùn)脾燥濕，運(yùn)脾燥濕力量較強(qiáng)。蒼朮是比較燥的，這樣兩個(gè)藥結(jié)合起來，協(xié)助君藥，加強(qiáng)君藥羌活的發(fā)散風(fēng)寒濕邪作用。增強(qiáng)止痛作用，針對(duì)主病主證。

佐藥用了細(xì)辛、白芷、川芎。，這三味藥除濕作用不是很強(qiáng)，發(fā)散風(fēng)寒，特別在止痛上非常突出。所以祛風(fēng)散寒，宣痹止痛，宣痹止痛就是說你風(fēng)寒之邪阻滯了，風(fēng)寒濕邪阻滯了，不通則痛，引起的氣血痹阻疼痛，這個(gè)痹不是僅僅指痹證，痹阻的疼痛，因?yàn)樗梢园l(fā)散，這三味結(jié)合里面可以看得出來，等于說，除了散寒之外，它也有行氣活血止痛，川芎本身可以活血行氣，也體現(xiàn)一種治風(fēng)先治血。治風(fēng)、調(diào)血相結(jié)合。這些理論都是到金元逐漸形成。以后再應(yīng)用得多的了。

佐藥第二組，生地和黃芩，生地善長(zhǎng)于清泄里熱，還有生津潤燥，這又看到潤燥問題。防止前面的羌活、蒼朮、白芷、細(xì)辛、川芎這些都屬于溫燥之品。雖然防風(fēng)也是辛溫的，少燥一點(diǎn)。畢竟風(fēng)藥容易性燥，其性多燥，生地既能夠清里熱，又能夠注意到防止溫燥，里熱傷津，口渴，不是口微渴，它也能生津止渴，針對(duì)主要這個(gè)兼證。但在這里，由于比例上，一般把生地、黃芩當(dāng)作佐藥，比例風(fēng)寒濕為主，而且在沒有內(nèi)熱情況下，生地黃芩也能用。這個(gè)時(shí)候它們的作用，是用來制約那些辛溫燥類的藥。防止過于溫燥。黃芩呢，我們說黃芩清熱，三黃中間它善長(zhǎng)于清上焦之熱，或者肝膽之熱。所謂上焦這個(gè)病位概念，也包括這種在表里之間，入里的初期，最淺，里之表。所以小柴胡湯會(huì)把它看作清半里之熱，內(nèi)熱發(fā)生的初期，首先很多配伍先用黃芩，較淺的熱邪，但已經(jīng)涉及到里熱，馬上就用黃芩。所以它能清肝膽，或者內(nèi)熱的初期，治療口苦，這樣生地黃芩相配，總的作用兩方面，有內(nèi)熱可以清泄內(nèi)熱，沒有內(nèi)熱呢，防治辛溫燥烈的藥燥熱傷津。兩個(gè)作用，就看這個(gè)方里邊內(nèi)熱的程度。內(nèi)熱明顯，量稍微大一點(diǎn)。內(nèi)熱沒有，能不能用，小量，僅僅起佐制藥的作用，而不兼佐助藥的含義。這是靈活運(yùn)用的。所以一般主張，這個(gè)方里，辛溫的藥物較多，用一些生地黃芩，有沒有熱都有好處。佐制藥。

作為使藥是甘草，甘草在其中能夠調(diào)和、緩和藥性。避免過于辛溫燥烈也容易傷津。保護(hù)胃氣，而且寒熱兩組藥，它可以調(diào)和寒熱。所以說它調(diào)和諸藥。方義分析我們先討論到這里。

上一節(jié)課談到九味羌活湯的證候分析，證候的特點(diǎn)和方義分析。我們談到九味羌活湯的一個(gè)意義，它是一個(gè)羌防劑，用來治療風(fēng)寒夾濕型的外感的一個(gè)代表方劑。又有分經(jīng)論治這個(gè)思想，這張方我們先說它配伍特點(diǎn)，它既用升散藥為主，又結(jié)合部份清熱藥，這顧松園說它升散藥得到清熱藥，升而不峻，不會(huì)很升之太過，清熱藥得到升散藥，當(dāng)然也能清內(nèi)熱，它這種苦寒，因?yàn)檫^多用內(nèi)在的苦寒藥，容易引邪入里，所以兩個(gè)有一個(gè)相制的問題，相制，一個(gè)散表，一個(gè)清里，是分工，所以這里頭有一個(gè)兩樣要相配，既有分工合作，又相互制約。

配伍第二個(gè)特點(diǎn)，體現(xiàn)了分經(jīng)論治的思想，這個(gè)分經(jīng)論治在九味羌活湯的服法中間明確提出來了，也最早的，直接提出來，要用這個(gè)方，視其經(jīng)絡(luò)前后左右之不同，這不是頭身酸楚疼痛嗎，表現(xiàn)在不同的部位，不同的經(jīng)，那我們用這藥要從其多少大小輕重之不一，增損用之。那后面我們還分析一下，這種分經(jīng)論治，這張方里的具體結(jié)構(gòu)體現(xiàn)。但是從這兩個(gè)配伍特點(diǎn)，可以反應(yīng)出來一個(gè)中醫(yī)學(xué)發(fā)展到這個(gè)時(shí)期的一個(gè)進(jìn)步，應(yīng)該承認(rèn)是個(gè)進(jìn)步。你過去包括頭項(xiàng)強(qiáng)痛，頭身疼痛，這一類還是一種相比這個(gè)分經(jīng)來說，這個(gè)還是泛指的，這個(gè)就具體化，用藥當(dāng)中在止痛方面，根據(jù)部位不同，講究用藥的技巧，應(yīng)該說是中藥方劑方面的一個(gè)進(jìn)步。

劑型選擇

九味羌活湯的服法，和劑型選擇，前面我們提到過，也是這個(gè)方書反映出來，在這個(gè)時(shí)期，也是從某些方面的進(jìn)步。所以他要求，急汗熱服，以羹粥投之，若緩汗溫服，而不用湯投之也。就是說，外感風(fēng)寒濕邪較重，那就要用急汗，急汗就用湯藥趁熱服，吃了以后還要喝點(diǎn)稀飯，熱開水，所以羹粥投之。如果緩汗，病情不是很重，同樣開這個(gè)方，你可以用調(diào)解它的服法來控制功效的發(fā)揮。那就用溫一點(diǎn)。不要熱服，而是溫服。吃了以后呢，不用湯投之也，不用吃稀飯喝開水幫助出汗。這根據(jù)病情的不同。

劑型來講，我前面談過了，治外感風(fēng)寒濕邪表證為主宜用湯劑，治內(nèi)傷雜病，像痹證一類，宜用丸劑。這就是劑型不同，功效主治可以不同。這也是在這個(gè)方邊里的所出的，這個(gè)看作原著，王好古的《此事難知》里提出來的這個(gè)用法，劑型選擇。因?yàn)檫^去劑型選擇這個(gè)問題沒有在教材里提出，我覺得這個(gè)方既可以用于外感，又可以用于痹證，畢竟是兩個(gè)病，而證候側(cè)重的有區(qū)別，所以反應(yīng)了一種不同劑型，對(duì)于主證，主病主證功效的一種影響。

那對(duì)于引經(jīng)問題，這個(gè)方里用的六經(jīng)的引經(jīng)，也符合我們后世一般公認(rèn)的引經(jīng)，前面講到引經(jīng)藥已經(jīng)談到過一些，舉過一些引經(jīng)藥的大家較公認(rèn)的例子.那些例子當(dāng)中多數(shù)在這個(gè)方里就已經(jīng)出現(xiàn)，就已經(jīng)把它固定了.太陽經(jīng)羌活，陽明經(jīng)白芷，少陽經(jīng)黃芩，太陰經(jīng)蒼朮，少陰經(jīng)細(xì)辛，厥陰經(jīng)川芎。而防風(fēng)，“風(fēng)藥之卒徒，走十二經(jīng)”?。這是在宋、金，這個(gè)時(shí)代，在北方，張?jiān)厣钤诮鸫@個(gè)地區(qū)，這個(gè)認(rèn)識(shí)，后世一般都比較遵從和公認(rèn)這種認(rèn)識(shí)，這樣使用。所以這個(gè)配伍特點(diǎn)，是學(xué)習(xí)這個(gè)方里面的一個(gè)重點(diǎn)。因?yàn)樗袆潟r(shí)代的意義。

辨證的要點(diǎn)

這個(gè)方在運(yùn)用當(dāng)中辨證的要點(diǎn)，惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，這個(gè)是外感風(fēng)寒的最基本表現(xiàn)，加上肢體酸楚疼痛，才反映出外感風(fēng)寒挾濕，外感風(fēng)寒挾濕這一段，是個(gè)基本依據(jù)，口苦微渴，是原方用于外感風(fēng)寒夾濕，兼有內(nèi)熱的一個(gè)基本表現(xiàn)?？诳辔⒖适欠从沉艘赃@樣一個(gè)基本表現(xiàn)。所以完整用這個(gè)方應(yīng)該說是有這樣一個(gè)辨證要點(diǎn)使用基本依據(jù)。當(dāng)然我們前面講了，雖然分析是生地、黃芩，主要針對(duì)兼有內(nèi)熱，沒有內(nèi)熱也能用，量減少，它起到佐治藥的作用，這也是一般現(xiàn)在運(yùn)用當(dāng)中的共識(shí)。

使用注意

當(dāng)然這個(gè)方比較溫燥，陰虛內(nèi)熱，風(fēng)熱表證不能用。這個(gè)是因?yàn)檎揭詼卦餅橹鳌?/p>

隨證加減

它不是風(fēng)寒挾濕嗎？也可以用于痹證，又兼內(nèi)熱，那圍繞這幾個(gè)方面的輕重，靈活用藥。所以這加減的項(xiàng)目，都圍繞它的辨證要點(diǎn)，病機(jī)的幾個(gè)方面展開。既然風(fēng)寒挾濕，挾濕輕的那當(dāng)然像蒼朮這些太燥的，蒼朮細(xì)辛這些發(fā)散藥，適當(dāng)減少。如果治痹證，痹證疼痛比較劇烈的，根據(jù)不同部位，上下，四肢，獨(dú)活、靈仙、姜黃這些選用，增加去風(fēng)寒濕，或者活血，總的來講，除痹止痛，蠲痹止痛，如果外來有風(fēng)寒濕，又有內(nèi)濕，濕重胸滿說明內(nèi)在有實(shí)邪阻滯氣機(jī)，濕這個(gè)病邪，它有個(gè)特點(diǎn)，表濕很容易引動(dòng)內(nèi)濕，內(nèi)濕又容易招致表濕。水濕都有這種特點(diǎn)，所以說，又見內(nèi)濕的情況下，表現(xiàn)出胸悶，實(shí)邪阻滯氣機(jī)，那應(yīng)該把滋膩的黃芩這類由于戀濕，可以減少或者不用，加一些行氣藥，像厚樸、枳殼這些都是行氣藥，氣行則濕化。像厚樸這些帶有芳香可以化濕的，如果兼里熱，這有重和不重兩個(gè)情況。里熱不明顯，生地、黃芩減量，沒有里熱，可以不用。當(dāng)然我們說用一點(diǎn)，減量用一點(diǎn)，可以制約溫燥。里熱如果重，加石膏、知母，這通常的一個(gè)，在氣分的一個(gè)里熱還在氣分的一種加減法，所以這隨證加減，我一直為了強(qiáng)調(diào)圍繞這個(gè)病機(jī)的幾個(gè)方面，程度這些來展開的。

羌防劑與麻桂劑的比較

怎么正確對(duì)待羌防劑和麻桂劑的運(yùn)用？這是兩個(gè)時(shí)代，產(chǎn)生于兩個(gè)不同的時(shí)代。因?yàn)殚_始過去教方劑學(xué)，討論方劑時(shí)候也考慮過這一問題，同學(xué)也要問，麻桂劑、羌防劑，這個(gè)區(qū)別。為什么有些醫(yī)生擅長(zhǎng)麻桂劑，荊防派，也有些號(hào)稱經(jīng)方派的老師，習(xí)慣開頭第一個(gè)藥總是不外開桂枝，姜桂附這些，很喜歡用。他有這方面一個(gè)體會(huì)經(jīng)驗(yàn)，但是同學(xué)們?cè)卺t(yī)院實(shí)習(xí)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)老師羌防又用得多。在這兩個(gè)運(yùn)用當(dāng)中究竟有什么差別？

當(dāng)然我們從一般這個(gè)象麻黃湯、桂枝湯和九味羌活湯、或者荊防敗毒散這類羌防劑，這個(gè)比較的話，我們可以說一個(gè)風(fēng)寒濕，一個(gè)是風(fēng)寒。就此而已嗎？為什么會(huì)仲景時(shí)代出現(xiàn)麻桂劑？麻桂劑現(xiàn)在臨床也常用，不挺好嗎？為什么逐漸到宋以后，羌防劑也出來了。而且還引發(fā)了當(dāng)時(shí)的一些爭(zhēng)鳴，這些流派的爭(zhēng)鳴。所以我們經(jīng)常把宋元時(shí)代，看作是從宋到元那段醫(yī)學(xué)的全面發(fā)展，在歷史上中醫(yī)發(fā)展過程當(dāng)中，很重要的歷史時(shí)期，是個(gè)全面發(fā)展，各個(gè)方面。和這是個(gè)百花齊放，百家爭(zhēng)鳴這種各個(gè)流派崛起，這個(gè)很有關(guān)系。在醫(yī)學(xué)角度上來講，又相當(dāng)于春秋戰(zhàn)國時(shí)期的百家爭(zhēng)鳴。這后來的發(fā)展很迅速，很快。這兩個(gè)羌防劑，麻桂劑的這種產(chǎn)生有時(shí)代背景。

這里也反映一點(diǎn)，就我自己的研究體會(huì)過程當(dāng)中，自己體驗(yàn)到一點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)有的一種研究方法，看待古代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，和某個(gè)時(shí)代出現(xiàn)哪方面特點(diǎn)，要結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)，包括當(dāng)時(shí)的病種，當(dāng)時(shí)的諸多因素，包括氣候，綜合考慮。原來根本考慮不到這個(gè)，因?yàn)樽x書時(shí)老師也沒告訴我，漢朝什么氣候？也沒想到那個(gè)方面。雖然念書，念到風(fēng)氣，漢初風(fēng)氣尚厚，風(fēng)寒比較重，所以像仲景用《傷寒論》，因?yàn)楹芡怀??？赡芨@有一定關(guān)系。但是怎么樣有這種歷史資料呢？怎么樣用旁證或直接證據(jù)來說明這一問題呢？不容易。開始引我來解決這個(gè)問題的，我覺得不是學(xué)醫(yī)的，是病人。所以我覺得這個(gè)跟病人學(xué)很重要。所以我們跟進(jìn)修醫(yī)師討論，麻桂劑、羌防劑，提到這個(gè)，他們也都說現(xiàn)在老師們用于解表的，好像70%都是羌防劑，用得很多。但有的又是光是麻桂劑為主。這種時(shí)代好像一個(gè)跳躍式的，一到這個(gè)時(shí)候，突然這個(gè)就多了。那怎么回事？那些高級(jí)知識(shí)分子，有些他聽聽很感興趣，當(dāng)時(shí)有兩個(gè)朋友，一個(gè)地質(zhì)學(xué)院的，一個(gè)氣象學(xué)院的，對(duì)我?guī)椭艽?，氣象學(xué)院一個(gè)老師聽了回去，后來他告訴我，它那個(gè)時(shí)代氣候很冷，全球性的，國外的書上都有這個(gè)描述。而且有流行病。這個(gè)性質(zhì)應(yīng)該說是偏寒的，很冷。但由這個(gè)啟發(fā)，就是說要去收集證據(jù)呀，收集漢代比較冷的證據(jù)，收集流行病的證據(jù)。后來地質(zhì)學(xué)院的老師給我提供了，從地質(zhì)發(fā)掘里頭不同時(shí)代，雖然就一兩千年當(dāng)中的不同時(shí)代，判斷它氣候特點(diǎn)，因?yàn)樗麄冇捎诟愕刭|(zhì)，搞氣像研究的人，關(guān)注到一些古代文獻(xiàn)，關(guān)注到很多現(xiàn)象，他們說漢朝當(dāng)兵打仗都穿黑衣衫，后來的很多朝代都不是黑衣衫，黑衣衫吸收熱量，當(dāng)然那時(shí)候解釋，我看古書里解釋，說秦始皇的兵是穿紅衣衫的。所以漢朝建立了，推翻秦王朝，其實(shí)政權(quán)它是從項(xiàng)羽手上奪過來的。他的兵穿黑衣衫，所以人們判斷它這個(gè)時(shí)期很冷。還有呢，就從《傷寒雜病論》來講，提到傷寒十居其七，提到漢初的風(fēng)氣傷后，這些證據(jù)都在說明這地方寒冷。

再后來呢，地質(zhì)學(xué)院的老師說，從植物來看那個(gè)時(shí)代都是很冷的，通過中國歷史上記載，唐朝是很溫暖、濕潤的。開始溫暖濕潤，所以那個(gè)時(shí)候的黃河流域，不是現(xiàn)在的黃土高原。那個(gè)時(shí)候你看，山西出人參，郁郁蔥蔥的，不像現(xiàn)在很多地方七溝八梁一面波，那時(shí)候的長(zhǎng)安，說長(zhǎng)安本是牡丹鄉(xiāng)，唐代那時(shí)候，雖然是傳說，武則天一夜叫百花開，這是傳說，沒有那個(gè)地方能夠花多這種現(xiàn)實(shí)的話，傳說也不會(huì)出來。它都有些基礎(chǔ)的。所以從黃河流域那個(gè)時(shí)候，唐代已經(jīng)是溫暖，濕潤了，從世界醫(yī)學(xué)史，那個(gè)當(dāng)時(shí)我沒有看到，直到前年看到了，他們告訴我，不但東漢，那場(chǎng)流行病非常厲害，家家有僵尸之痛，很多都合門之疫，一家一家死掉，這里的傷寒十居其七，你從張仲景《傷寒論》原序，和曹植的《說疫》，那篇很多同學(xué)都讀過了，對(duì)吧？醫(yī)古文里有，曹植的《說疫》，曹植也是東漢末年，曹操的小兒子。有談到了這場(chǎng)災(zāi)難性的流行病。而這場(chǎng)流行病是怎么產(chǎn)生？當(dāng)時(shí)只知道東羅馬帝國，跟我們漢代是基本同時(shí)代，西方最大的政權(quán)就是東羅馬帝國，那時(shí)候羅馬它的一個(gè)發(fā)達(dá)程度，不亞于我們。羅馬城和周圍地區(qū)，達(dá)到兩百萬人口以上，這我是在一本美國書，臺(tái)灣翻譯了以后，我講到九味羌活湯，說到跟他們看到的相似，我當(dāng)時(shí)沒看到這個(gè)書，根據(jù)前頭說的這些資料推論，那給我一看，那個(gè)也很清楚。全球性產(chǎn)生一場(chǎng)流行病，來源于羅馬，西方。由西方傳到印度，由印度傳到中國。這是西方醫(yī)學(xué)史里寫的過程。從現(xiàn)代考證，屬于這個(gè)鼠疫、傷寒、霍亂。這些那個(gè)長(zhǎng)的歷史時(shí)期內(nèi)都有。這個(gè)里邊也談到，那本書叫“細(xì)菌與人類的戰(zhàn)爭(zhēng)”。我們國內(nèi)沒有翻譯，臺(tái)灣翻譯了。所以前年拿到這個(gè)書看了，很有意思，那場(chǎng)流行病，使得東羅馬帝國亡了國，政權(quán)丟失，也就是說人口大量減少，跑了。那個(gè)地方流行病來了，就跑掉，散了。很長(zhǎng)時(shí)間，經(jīng)濟(jì)一蹶不振。從上面記載，東漢時(shí)期，當(dāng)時(shí)達(dá)到五千萬人口，東漢那個(gè)之前，從秦王朝結(jié)束到西漢開始，出現(xiàn)一個(gè)文景之治，文帝、景帝，漢高祖以后，兒孫輩文帝、景帝，和當(dāng)時(shí)的竇太后，都崇尚黃老之學(xué)，休養(yǎng)生息，給老百姓比較輕的賦稅，比較緩和的政策，國家發(fā)展很快，所以才到了西漢偏后期一點(diǎn)，漢武帝時(shí)期，國力強(qiáng)盛，人口發(fā)展，疆土也擴(kuò)展，他開始才有窮兵黷武的資本。他需要加強(qiáng)統(tǒng)一，所以排斥黃老，獨(dú)重儒術(shù)，用董仲舒，這個(gè)時(shí)候陰陽五行學(xué)說，很多這些開始規(guī)范，就和過去中醫(yī)用的已經(jīng)不一樣了。

后來到東漢，進(jìn)入這場(chǎng)流行病的中國人口，從五千萬，降到兩千萬。去掉百分之六十。但是政權(quán)還保持著，這個(gè)國外人家研究這場(chǎng)流行病，給我們中國的影響。羅馬的影響是政權(quán)丟失了，東羅馬帝國。而且整個(gè)地方都荒蕪了。政治中心后來就轉(zhuǎn)移了。中國由于有了當(dāng)時(shí)在世界上比較發(fā)達(dá)的醫(yī)學(xué)，而張仲景能夠總結(jié)出這個(gè)《傷寒雜病論》，也和他和他同時(shí)代前后那個(gè)東漢期間，大家和疾病斗爭(zhēng)當(dāng)中總結(jié)出來的好的方和法，和辯證規(guī)律形成，不是一個(gè)時(shí)代產(chǎn)品，時(shí)勢(shì)造英雄，不是他一個(gè)人突然天上掉下一個(gè)，非常有能力的什么東西，是個(gè)總結(jié)。后來中國人口在恢復(fù)當(dāng)中，一直到明代恢復(fù)到七千萬，這個(gè)過程現(xiàn)在就找到這類的根據(jù)了。但是隨著這個(gè)時(shí)代的過去，到唐代的時(shí)候，氣候變了。東漢，后面這個(gè)三國演義結(jié)束，公元265年。到唐，到隋唐的時(shí)候，公元600左右，三四百年。到了盛唐，那就五百多年了。所以大致的氣候，四五百年的變化。有一種規(guī)律性變化，開始暖和濕潤了。所以開始的時(shí)候，這個(gè)象隋，到這個(gè)，南北朝到隋這種時(shí)候，陳延之的小品方和仲景方齊名了。到孫思邈的時(shí)候，孫思邈他都說南人秘仲景方不傳。他都很少看到仲景方。說明說明有一段時(shí)間用得較少。后來《千金翼方》這些，才補(bǔ)充很多出來了。到達(dá)了宋開始，社會(huì)經(jīng)濟(jì)這些發(fā)展了。當(dāng)然在唐到宋又有一段時(shí)間。公元900多年開始，又過了三百年左右，人口，經(jīng)濟(jì)各方面發(fā)展。雖然經(jīng)常南北對(duì)峙。北宋楊家將，南宋岳飛傳，這些都反映了這個(gè)社會(huì)的一些不安定。但整體的來說，醫(yī)學(xué)發(fā)展比較快。而當(dāng)時(shí)整個(gè)的從唐以后的氣候變化，決定了臨床用方，對(duì)風(fēng)寒這類要考慮到夾濕的問題。寒呢，相對(duì)輕一點(diǎn)。這就促使了羌防劑的發(fā)展。逐漸羌防劑開始用得多了。要認(rèn)識(shí)到這么一個(gè)過程，而不能夠撇開歷史的這種過程。平面的看待這種醫(yī)學(xué)史。什么時(shí)候有什么方書，什么時(shí)候有什么而已。為什么出現(xiàn)這個(gè)，而在這個(gè)時(shí)期，整體醫(yī)學(xué)來講，從宋、元這個(gè)時(shí)期，很多病治療方法都豐富了。原來治痢疾，清熱解毒涼血，包括葛根芩連湯、白頭翁湯，都是這個(gè)治法較單一的。到了北宋以后，從北宋開始就劉河間這些就，“活血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”。調(diào)氣活血方結(jié)合以后，對(duì)于全面解決痢疾問題，確實(shí)是個(gè)很大進(jìn)步，當(dāng)然這個(gè)并不能反映了。你可以否定白頭翁湯，作為痢疾基礎(chǔ)方的貢獻(xiàn)，并不能否定葛根芩連湯這一類呢，治療熱泄熱痢，作為基礎(chǔ)方的貢獻(xiàn)。但你和后世發(fā)現(xiàn)的這種組方的方劑組合，和治法的進(jìn)步。組合起來，臨床療效就大大提高了。所以不能夠用經(jīng)方派，時(shí)方派，各自也就抱殘守缺了。只考慮自己，互相攻擊。歷來經(jīng)方派、時(shí)方派形成一種對(duì)壘。以至于有些醫(yī)家想怎么樣，覺得時(shí)方有很多還挺好，但他又是傷寒派呀，不好數(shù)典忘祖。怎么結(jié)合呢？理論上從用藥上盡量去找匯通折中。弄得兩面不討好，兩面不承認(rèn)他。

陶華《傷寒六書》里面方很不錯(cuò)的，那最后大家不承認(rèn)他的理論。所以都是不能正確處理歷史上醫(yī)學(xué)發(fā)展過程當(dāng)中，出現(xiàn)的各種學(xué)派、學(xué)說。所以現(xiàn)在來說，我認(rèn)為這種羌防劑、麻桂劑，各自有自己很適應(yīng)的證候，適應(yīng)的證候用法。你看到什么證，外感風(fēng)寒，風(fēng)寒較重，麻桂劑當(dāng)然好啦。陽氣不足，把這類姜桂附，而且經(jīng)方的很大優(yōu)勢(shì)，實(shí)際上在哪里呢？它的很多基礎(chǔ)方，很多它的基本配伍組合，配伍技巧，配伍組合，形成了很多規(guī)范的東西，后世也用得很多。后世有些說我是傷寒派，他開出方來已經(jīng)變化很大了。所以大量的，特別《傷寒論》里面，《金匱要略》里面，大量的基礎(chǔ)方流傳出來，衍生成后世的很多時(shí)方。應(yīng)該辯證地看。這個(gè)問題各有各的適應(yīng)，各有各的貢獻(xiàn)?？隙膫€(gè)方面并不等于否定哪個(gè)方面。因?yàn)楝F(xiàn)代的時(shí)代，容易有一種什么非此即彼的思想。這個(gè)分析時(shí)代，容易非此即彼?，F(xiàn)代哲學(xué)強(qiáng)調(diào)這個(gè)分呀，一分為二，過去強(qiáng)調(diào)合二為一，就東方哲學(xué)。西方哲學(xué)一分為二是主要的。東方哲學(xué)合二為一主要的。應(yīng)該兩個(gè)結(jié)合起來，兩個(gè)結(jié)合。所以不要說強(qiáng)調(diào)了這個(gè)就否定那個(gè)，非此即彼?？茖W(xué)上的東西不能夠非此即彼。整個(gè)人類時(shí)代不斷的從綜合時(shí)代向分析時(shí)代，向新的綜合時(shí)代，又向新的分析時(shí)代，這樣的一個(gè)演變永遠(yuǎn)不會(huì)完結(jié)。每個(gè)時(shí)代變遷都隔了很長(zhǎng)了。我們每個(gè)人或者每個(gè)階段，每個(gè)階段的學(xué)習(xí)運(yùn)用，而每個(gè)人的生命，在這種場(chǎng)合里是一瞬間。

所以這是對(duì)羌防劑、麻桂劑應(yīng)當(dāng)有的這個(gè)看法，和它們產(chǎn)生的一種這個(gè)時(shí)代，各方面因素的背景。這個(gè)自己的一些看法，供參考。

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