2008年10月——2010年10月,采用自擬大承氣湯加減治療粘連性腸梗阻取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
54例患者均為我院住院病人,有腹部手術(shù)、創(chuàng)傷或感染病史,所有病人不同程度的表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣、排便、體征有滿腹膨脹、可見腸型及蠕動(dòng)波,有壓痛,立位腹部平片可見腸管擴(kuò)張,積氣或階梯狀液平面、54例隨機(jī)分為兩組,治療組32例。男20例,女12例,對(duì)照組12例,男8例女4例。
2 治療方法
兩組常規(guī)治療相同,均給予禁食水,持續(xù)胃腸減壓,補(bǔ)充水、電解質(zhì)、維持酸堿平衡。應(yīng)用抗生素及能量支持。治療組 中藥方劑(大黃10g 厚樸15g 枳實(shí)10g 芒硝10 g待全方劑煎好湯后放溶化)茵陳20g 炒萊菔子15g 桃仁10g 木香10g 加水500ml 煎成300ml,分成兩份,每份150ml,口服每次量50ml,灌腸量每次50ml。每8小時(shí)一次,口服如有困難,可胃管注入,每日3次。
3 治療標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果
治愈:癥狀和體征解除,腹部平片檢查無(wú)梗阻征象,進(jìn)食后無(wú)復(fù)發(fā);有效;癥狀和體征好轉(zhuǎn)。腹部平片檢查腸梗阻癥狀好轉(zhuǎn);無(wú)效;癥狀和體征不能解除甚至加重?;蛑修D(zhuǎn)手術(shù),或自動(dòng)出院。腹部平片檢查無(wú)好轉(zhuǎn)。
結(jié)果:治療組32例,治愈28例,有效2例,無(wú)效2例,治愈率為85% 。對(duì)照組12例 ,治愈率5例, 有效率2例 ,無(wú)效5例,治愈率40%,兩組治愈率,有效率均有顯著差異。治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。
4討論
粘連性腸梗阻是外科常見急腹癥,以往治療多采用胃腸減壓,維持水電平衡,不能主動(dòng)出擊,療效不滿意。大多數(shù)患者被迫手術(shù)治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“關(guān)格”,醫(yī)貫曰“關(guān)者下不得出也,格者上不得入也”。其病機(jī)多為腸道痞塞不通,氣血不暢,通降失調(diào),不通則痛,氣滯則脹,氣逆則嘔。大承氣湯加減可以促進(jìn)腸蠕動(dòng),減輕腹腔粘連,厚樸、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯;大黃、芒硝攻積導(dǎo)滯,通下逐水,桃仁、木香活血化瘀,木香又可改善腸粘膜血液循環(huán),萊菔子消食化積,降氣化痰?,F(xiàn)代藥理研究表明,枳實(shí)對(duì)胃腸道有一定的興奮作用,使胃腸道運(yùn)動(dòng)收縮節(jié)律增強(qiáng)而有力,大黃可刺激大腸增加推進(jìn)性蠕動(dòng),促進(jìn)排便,另其厚樸有寬腸和抑菌作用,茵陳有保護(hù)肝膽作用,有益于提高肝膽解毒和合成功能,加快已損傷肝細(xì)胞功能恢復(fù)。芒硝是一種鹽類,口服后不宜吸收,使腸內(nèi)滲透壓升高,阻止腸道內(nèi)水分的吸收且有脫水作用,稀釋和增加了腸內(nèi)容暢,使梗阻遠(yuǎn)端小腸擴(kuò)張刺激小腸蠕動(dòng),使小腸梗阻階梯度增加,使稀釋的腸內(nèi)容物較易通過(guò)狹窄段。同時(shí)它還可以明顯減輕局部水腫,促進(jìn)癥狀緩解。諸藥合用能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),保護(hù)腸粘膜,促進(jìn)腸內(nèi)毒素排出,減少細(xì)菌及毒素位移損傷腸道。它對(duì)腸道循環(huán)和臟器起到保護(hù)和支持作用。
在提倡手術(shù),治愈率,床位周轉(zhuǎn)率,醫(yī)院效益的現(xiàn)代醫(yī)院管理中,我們作為基層醫(yī)務(wù)工作者,應(yīng)該以減輕群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少手術(shù)創(chuàng)傷,減輕病人的痛苦,減少醫(yī)療事故的發(fā)生,為出發(fā)點(diǎn),做好基層醫(yī)療工作。
本文來(lái)源:中國(guó)中醫(yī)藥咨訊 ? 作者:趙潔品
分類
(一)按發(fā)病原因
1.機(jī)械性腸梗阻:最常見,凡由于種種原因引起的腸腔變狹小,因而使腸內(nèi)容通過(guò)障礙。①腸壁病變,如先天性腸道閉鎖、狹窄、腫瘤、套疊、炎癥等。②腸管受壓、如粘連帶、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤壓迫等。③腸腔堵塞,如蛔蟲團(tuán)、糞塊、膽石、異物等。
2.動(dòng)力性腸梗阻:凡由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂,致使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行,分為麻痹性和痙攣性兩類。麻痹性多見,麻痹性是腸管失去蠕動(dòng)功能,可以發(fā)生在急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)后,腹膜后血腫、腹部創(chuàng)傷。痙攣性是由于腸壁肌肉過(guò)度、持續(xù)收縮所致,比較少見,如慢性鉛中毒,急性腸炎等可以見到。
3.血運(yùn)性腸梗阻:腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞,引起腸管血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致腸麻痹,失去蠕動(dòng)功能,腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。
(二)按局部病變獎(jiǎng)腸梗阻分為單純性與絞窄性,如腸壁血運(yùn)正常,僅內(nèi)容物不能通過(guò),稱為單純性腸梗阻,而伴有腸壁血運(yùn)障礙的腸梗阻,如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等常常合并腸系膜血管受壓稱為絞窄性腸梗阻,后者如不及時(shí)解除、將迅速導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔、進(jìn)而造成嚴(yán)重的腹腔感染,全身中毒、可發(fā)生中毒性休克,死亡率相當(dāng)高。
(三)按梗阻部位可分為高位腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。如果一段腸袢兩端均受壓造成梗阻又稱之為閉袢型腸梗阻,結(jié)腸梗阻由于回盲瓣的存在也可稱為閉袢型腸梗阻。這類梗阻腸腔內(nèi)容物不能上下運(yùn)行,造成腸腔高度膨脹,腸壁薄、張力大,容易發(fā)生腸壁壞死、穿孔。因此,閉袢型腸梗阻需緊急處理。
(四)按梗阻程度、分為部分性與完全性腸梗阻。
(五)按發(fā)病緩急、分為慢性與急性腸梗阻。
腸梗阻的分類為了便于對(duì)疾病的了解和治療上的需要,腸梗阻是處在不斷地發(fā)展之中,在一定條件下可以轉(zhuǎn)化。腸梗阻不能得到及時(shí)適當(dāng)?shù)奶幚?,病情可迅速發(fā)展、加重、單純性可變?yōu)榻g窄性,不完全可變成完全性,機(jī)械性可變?yōu)槁楸孕浴?br>
治療
腸梗阻的治療原則糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂、解除梗阻。其中:胃腸減壓、補(bǔ)充水、電解質(zhì)、糾正酸中毒、輸血、抗感染、抗休克是治療腸梗阻的基本方法,也是提高療效和保證手術(shù)安全的重要措施。
(一)基礎(chǔ)治療
1.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡:不論采用手術(shù)和 非手術(shù)治療,糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是極重要的措施。最常用的是靜脈輸注葡萄糖液、等滲鹽水;如梗阻已 存在數(shù)日,也需補(bǔ)鉀,對(duì)高位小腸梗阻以及嘔吐頻繁的病人尤為重要。但輸液所需容量和種類須根據(jù)嘔吐情況、缺水體征、血液濃縮程度、尿排出量和比重,并結(jié)合血清鉀、鈉、氯和二氧化碳結(jié)合力監(jiān)測(cè)結(jié)果而定。單純性腸梗阻,特別是早期,上述生理紊亂較易糾正。而在單純性腸梗阻晚期和絞窄性腸梗阻,尚須輸給血漿、全血或血漿代用品,以補(bǔ)償喪失至腸腔或腹腔內(nèi)的血漿和血液。
2.胃腸減壓:是治療腸梗阻的重要方法之一。通過(guò)胃腸減壓,吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體,可以減輕腹脹,降低腸腔內(nèi)壓力,減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素,改善腸壁血循環(huán),有利于改善局部病變和全身情況。
胃腸減壓一般采用較短的單腔胃管。但對(duì)低位腸梗阻,可應(yīng)用較長(zhǎng)的雙腔M-A管,其下端帶有可注氣的薄膜囊,借腸蠕動(dòng)推動(dòng)氣囊將導(dǎo)管帶至梗阻部位,減壓效果較好。
3.防治感染和毒血癥:應(yīng)用抗生素對(duì)于防治細(xì)菌感染,從而減少毒素的產(chǎn)生都有一定作用。一般單純性腸梗阻可不應(yīng)用,但對(duì)單純性腸梗阻晚期,特別是絞窄性腸梗阻以及手術(shù)治療的病人,應(yīng)該使用。
此外,還可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對(duì)癥治療,止痛劑的應(yīng)用則遵循急腹癥治療的原則。
(二)解除梗阻 可分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。
1.手術(shù)治療:各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻,以及非手術(shù)治療無(wú)效的病人,適應(yīng)手術(shù)治療。由于急性腸梗阻病人的全身情況常較嚴(yán)重,所以手術(shù)的原則和目的是:在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi),以最簡(jiǎn)單的方法解除梗阻和恢復(fù)腸腔的通暢。具體手術(shù)方法要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及全身情況而定。
(1)小腸梗阻:對(duì)單純性小腸梗阻,一般應(yīng)急取直接解除梗阻的原因,如松解粘連、切除狹窄腸段等,如不可能,則可將梗阻近、遠(yuǎn)側(cè)腸袢做側(cè)側(cè)吻合手術(shù),以恢復(fù)腸腔的通暢。對(duì)病人一般情況極差或局部病變不能切除的低位梗阻,可行腸造瘺術(shù),暫時(shí)解除梗阻。高位梗阻如作腸造瘺可造成大量液體及電解質(zhì)丟失,所以不應(yīng)采用。
對(duì)絞窄性小腸梗阻,應(yīng)爭(zhēng)取在腸壞死以前解除梗阻,恢復(fù)腸管血液循環(huán)。正確判斷腸管的生機(jī)十分重要,如在解除梗阻原因后有下列表現(xiàn)。則說(shuō)明腸管已無(wú)生機(jī):
①腸壁已呈暗黑色或紫黑色;
②腸壁已失去張力和蠕動(dòng)能力,腸管呈麻痹,擴(kuò)大、對(duì)刺激無(wú)收縮反應(yīng);
③相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)。
如有可疑,可用等滲鹽水紗布熱敷,或用0.5%普魯卡因溶液作腸系膜根部封閉等。倘若觀察10~30分鐘,仍無(wú)好轉(zhuǎn),說(shuō)明腸已壞死,應(yīng)作腸切除術(shù)。
(2)急性結(jié)腸梗阻:由于回盲瓣的作用,結(jié)腸完全性梗阻時(shí)多形成閉袢性梗阻,腸腔內(nèi)壓遠(yuǎn)較小腸梗阻時(shí)為高,結(jié)腸的血液供應(yīng)也不如小腸豐富,容易引起腸壁血運(yùn)障礙,且結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌多,所以一期腸切除吻合,常不易順利愈合。因此,對(duì)單純性結(jié)腸梗阻,一般采用梗阻近側(cè)(盲腸或橫結(jié)腸)造瘺,以解除梗阻。如已有腸壞死,則宜切除壞死腸段并將斷端外置作造瘺術(shù),等以后二期手術(shù)再解決結(jié)腸病變。
2.非手術(shù)治療: 是每一個(gè)腸梗阻病人必須首先采用的方法,部分單純性腸梗阻病人,常可采用此法使癥狀完全解除而免于手術(shù),對(duì)需要手術(shù)的病員,此法也是手術(shù)前必不可少的治療措施,除禁飲食、胃腸減壓,糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)外,還可采用如下方法:
(1)中醫(yī)中藥:
①針灸療法:麻痹性腸梗阻常用:
主穴:合谷、天樞、足三里。
配穴:大腸俞、大橫。
如嘔吐較重者,可加上脘、下脘、曲池等穴位。
②生油療法:常用于治療蛔蟲性、粘連性和糞塊阻塞性腸梗阻病人,用菜油或花生油60~100毫升,每日一次,口服或經(jīng)胃管注入。
③中藥治療:腸梗阻的治療應(yīng)以通里攻下為主,輔以理氣開郁及活血化瘀等法。常用方劑有復(fù)方大承氣湯、甘遂通結(jié)湯、腸粘連松解湯和溫脾湯等。
(2)在采用非手術(shù)療法的過(guò)程中,需嚴(yán)密觀察病情變化。如病人病情不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化,應(yīng)及時(shí)修改治療方案,以免喪失手術(shù)時(shí)機(jī)而影響預(yù)后,如病人癥狀有所改善出現(xiàn)排便排氣也要分析是真象還是假象,防止在病情判斷上發(fā)生錯(cuò)誤。下列指標(biāo)可作為判斷梗阻解除的參考條件:自覺腹痛明顯減輕或基本消失;出現(xiàn)通暢的排便排氣,大便變稀,排便時(shí)有多量氣體同時(shí)排出;排便排氣后,腹脹明顯減輕或基本消失;高調(diào)腸鳴音消失;腹部X線平片顯示液平面消失,小腸內(nèi)氣體減少,大量氣體進(jìn)入結(jié)腸。
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