大承氣湯的臨床運(yùn)用醫(yī)案

大承氣湯出自《傷寒論》，所主之證必須俱備痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)，推究其病理，緣于胃腸實(shí)滯不去，實(shí)滯不去，緣于腑氣不通，腑氣不通，緣于燥熱內(nèi)擾。治宜峻下熱結(jié)。方劑組成：大黃四兩（酒洗）厚樸半斤（炙，去皮）枳實(shí)五枚（炙）芒硝三合上四味，以水一斗，先煎二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一、二沸，分溫再服，得下，余勿服。方義：本方為苦寒峻瀉之劑，方中大黃苦寒瀉熱蕩實(shí)，芒硝咸寒軟堅(jiān)潤燥，枳實(shí)、厚樸行氣導(dǎo)滯，破結(jié)除滿，四藥合用可攻下實(shí)熱，蕩除燥熱，適用于痞、滿、燥、實(shí)具備之陽明腑實(shí)重證。又主熱結(jié)旁流，里熱實(shí)證之熱厥、痞滿或發(fā)狂?！端貑枴づe痛論》云：“熱氣留于小腸，腸中痛，瘴熱焦渴則堅(jiān)干不得出，故而閉不通矣。”《景岳全書·心腹痛》云：“火邪熱郁者，皆有心腹痛證”，《醫(yī)學(xué)正傳·腹痛》云：“熱郁于內(nèi)，則腹?jié)M堅(jiān)結(jié)而痛…”?！稌r(shí)方妙用·心腹諸痛》云：“如腹脹滿拒按，大便不通宜三一承氣湯下之”?！秱摗け嫣柌∶}證并治》“陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足讖然汗出者，此大便已鞭也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；苦腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令致大泄下?！?/p>

一、病例舉隅

楊某某，女，32歲，護(hù)士，第二胎懷孕8個(gè)月，5天來不進(jìn)飲食，滿腹疼痛，大便9天不解，雙下肢不能支撐人體下床活動(dòng)，臥床1周余，經(jīng)人介紹，邀吾會(huì)診，1987年8月12日，吾到患者家中，見患者臥床不起，病人痛苦面容，臉色潮紅，腹痛難忍，已九日未更衣，煩躁不安，手足躁擾，時(shí)有譫語，發(fā)熱（T38．5°C），血壓：120︱86mmHg，口干，舌質(zhì)紅無津，脈弦緊，問病史時(shí)，曾用開塞路無效，平素身體健康，心血管糸統(tǒng)無異常，家屬本想送上級(jí)醫(yī)院治療，但患者拒絕，我衛(wèi)生院西醫(yī)建議轉(zhuǎn)大理市二院治療，我認(rèn)為此病例雖病情危重，但俱備痞、滿、燥、實(shí)之大承氣湯證，不須轉(zhuǎn)院，便處以大黃15g芒硝30g﹙沖服﹚枳實(shí)15g厚樸15g生甘草5g水煎分3次服，于次日早晨，大便如羊屎，約有半痰盂鉗，腹痛大減，體溫正常，上述諸癥均減，患者安靜入睡，二日后，患者能下床活動(dòng)，能進(jìn)飲食，二月后順產(chǎn)一女嬰，女孩現(xiàn)已工作。

　二、病例舉隅

李某某，女，16天，順產(chǎn)5天內(nèi)大便數(shù)次，余無異常，爾后不明不因無大便10日，呼吸困難，5天前患兒由大理市二院婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)兒科治療，院方已多次下病危通知，患兒父親是我院職工，1992年5月12日患兒父親邀余到大理市二院兒科抱回患兒（患兒西醫(yī)已無法救治，院方通知家屬放棄治療，），當(dāng)晚12點(diǎn)多到大理市二院兒科時(shí)，患兒呼吸困難，無大便10日，腹脹大，昏迷不醒，大理市二院兒科西醫(yī)曾用多種方法治療，但未湊效，院方準(zhǔn)備放棄治療，患兒家屬亦無望，準(zhǔn)備抱回患兒，待我看完病歷和查看患兒病情后，我認(rèn)為此病例雖病情危重，但俱備痞、滿、燥、實(shí)之大承氣湯證，不須放棄治療，便處以大黃5g芒硝5g﹙沖服﹚枳實(shí)5g厚樸5g萊菔子5g生甘草5g水煎分3次服（我親自連夜回我大理市中醫(yī)院配藥、煨藥），于次日早晨，大便如羊屎，約有半痰盂鉗，隨后體溫正常，上述諸癥均減，5天后患兒各項(xiàng)體征正常出院?，F(xiàn)李某某已上大學(xué)。

三、病例舉隅

李某某，女，50歲，教師，曾患膽結(jié)石、膽囊炎（未做手術(shù)），擴(kuò)張性心肌病，由于病痛縱身，活動(dòng)量少，近日不思飲食，腹脹痛，七天未大便，發(fā)熱（T38），汗出，面色潮紅，煩躁不安，手足躁擾，口干，舌紅苔黃，脈洪實(shí)，血壓正常范圍，異常心電圖，西醫(yī)診為急性腸梗阻，2005年1月26日住大理州醫(yī)院普外科保守治療，療效不佳，邀余診治，我認(rèn)為此病例雖急性腸梗阻，但俱備痞、滿、燥、實(shí)之大承氣湯證，不須手術(shù)，便處以大黃15g芒硝30g﹙沖服﹚枳實(shí)15g厚樸15g生甘草5g水煎分3次服，于次日早晨，大便如羊屎，約有半痰盂鉗，腹痛大減，體溫正常，上述諸癥均減，患者安靜入睡，二日后，患者能進(jìn)飲食，五日后出院，現(xiàn)健在。

四、體會(huì)

大承氣湯雖有傷正之弊，但往往能救人于頃刻之間，是以臨床一直沿用不斷，并有所發(fā)展和創(chuàng)新，如：清代吳鞠通創(chuàng)增液承氣湯、牛黃承氣湯、宣白承氣湯等廣泛應(yīng)用于臨床，現(xiàn)代藥理研究證明：大黃具有祛瘀生血、瀉下通便改善血管脆性，使纖維蛋白原增加，增強(qiáng)血管的收宿性，促進(jìn)骨髓制造血小板，促進(jìn)凝血及保護(hù)胃腸粘膜屏障，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)的功能；芒硝具有瀉下作用和消炎作用；厚樸具有抑菌和保肝作用；枳實(shí)具有對(duì)子宮興奮作用，興奮平滑肌和升壓作用。上述三例病例正是辨證準(zhǔn)確、用藥得當(dāng)，有是證、用是藥、投是方，是故如桴擊鼓。大承氣湯還可廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎、急性囊尾炎、流行性出血熱等急腹癥。

本文來源：健康必讀·中旬刊 ? ? ?作者：李育明

附：大承氣湯證臨床新用解析

治法 ?峻下熱結(jié)，急下存陰。

方藥 ?組成大黃4兩(酒洗)，厚樸半斤(炙，去皮)，枳實(shí)5枚(炙)，芒硝3合。

服法與禁忌 ? 上1味，以水1斗，先煮四物，取5 L，去滓，內(nèi)大黃，更煮取2 L，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，分溫再服，得下，余勿服。

經(jīng)方新用

●大承氣湯配服安宮牛黃丸治療腦溢血，癥見陽明腑實(shí)出現(xiàn)神昏譫語，躁動(dòng)不寧等癥。

●大承氣湯加蘇葉30g，治療腸梗阻屢攻而不下，形成硬結(jié)，故加此松解之。

●大承氣湯加菖蒲12g，郁金15g，蓮子心12g，治療熱結(jié)腑實(shí)之高熱、神昏、譫語。

●大承氣湯去厚樸易雞內(nèi)金30g，配海金沙30g，瞿麥18g，滑石20g，琥珀10g，金錢草40g，治療腎結(jié)石。

典型醫(yī)案

病例1 患者，男，42歲。素體健康，只因外出助工，暴食后強(qiáng)力勞作，開始腹部小痛，稍有脹感，夜間腹痛劇烈，惡心，微惡寒，自認(rèn)與受涼有關(guān)，服理中暖胃藥，不見好轉(zhuǎn)。翌日，腹痛依然陣作，壓痛，反跳痛，不大便，不排氣，惡心嘔吐，吐物為腐敗宿食，臭穢難聞，按脈沉遲，急診入院。腹透:診為完全性腸梗阻。建議手術(shù)，病人堅(jiān)持保守治療?？淘\:痛苦病面，急腹癥體征已具，口干苔褐少津。

辨證:腸管燥結(jié)，腑氣不通。

治法:通腑行氣，峻下結(jié)實(shí)。

方藥:大承氣湯加味。

組成:大黃15g，芒硝6g(烊化)，枳實(shí)18g，厚樸30g，廣木香15g，檳榔片18g，蘇葉30g(后下)，水煎分2次溫服。

復(fù)診:服1劑后，腸見鳴動(dòng)，小有矢氣，腹痛稍緩，仍脹痛拒按，效不更方，續(xù)服1劑，便下糞團(tuán)硬塊，痛失，按腹松軟，脈見虛緩，后以越菊、保和丸調(diào)治而安。

病例2 患者，男，36歲。素有不欲飲水，亦不口渴，體質(zhì)健康，從無病恙。一日夜突發(fā)腹痛，輾轉(zhuǎn)不安，額出冷汗，面色蒼白，手足欠溫，急診入院。B超示:右腎結(jié)石，有少量積水。尿檢:紅細(xì)胞(+)，少量白細(xì)胞。刻診:痛苦面容，色蒼不榮。體征:腎區(qū)叩擊痛，向前陰放射。腰部酸墜，臥不敢動(dòng)，體位稍有不適即疼痛劇作，舌紅苔微黃，脈弦細(xì)，重按澀滯。

辨證:腎經(jīng)虛熱，熬石宿腎。

治法:補(bǔ)腎泄火，通降排石。

方藥:大承氣湯加減。

組成:大黃15g，芒硝5g(烊化)，枳實(shí)15g，海金沙30g，滑石18g，瞿麥30g，金錢草40g，琥珀9g，冬葵子30g，雞內(nèi)金30g，石韋25g，牛膝30g。1.5劑/日，分早午晚3次溫服。服藥后多飲水，配合適當(dāng)跳躍活動(dòng)或小跑，震動(dòng)結(jié)石下排。

復(fù)診:藥服5劑，腎區(qū)絞痛漸緩，自身活動(dòng)尚可，痛苦面容改觀。依上方連服7劑，腎區(qū)絞疼消失，惟有腰酸感，飲食生活正常。

按語

《傷寒論》中的三承氣湯是陽明腑實(shí)證的名方，確有斬關(guān)奪將，立挽急證的顯著效果，雖方中藥簡，但力專效宏，可謂一大特色，后世臨證遇胃腸有形之邪，結(jié)滯不通，腑氣不行，積痹壅塞之證，可一蕩而去之，真可效焉。

習(xí)醫(yī)者，一談到三承氣，即知大、小、調(diào)胃，三方有何異用，當(dāng)加辨別。臨證中見痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)俱全者，投服大承氣;燥、實(shí)、堅(jiān)而不痞滿者，調(diào)胃承氣湯主之;痞、滿、實(shí)而不燥堅(jiān)者，小承氣湯主之。區(qū)別使用，每見卓效。

調(diào)胃承氣湯是治實(shí)熱在胃，兼顧治腸;若胃膈熾熱，煩悶懊忱，熱燔于肌，兼有便干而高熱不退者，可服調(diào)胃承氣湯加辛涼透熱之品，上下分消，表里兩解。尤其城市幼兒，常食奶酪炙烤之品，胃腸積熱，又遇時(shí)邪，長期發(fā)熱而羈留不退者，調(diào)之效優(yōu)。

小承氣湯在臨床中用之亦多，凡胃腸積滯，腹?jié)M氣脹不行者，無論是因寒、因熱、因食、因積，隨癥加減，皆立刻顯效。小承氣湯雖為實(shí)證而立，虛證亦可配伍加減。如氣虛配參芪，陰虧配歸地，寒積配姜附，實(shí)熱配梔芩，食積配三仙，血瘀配桃仁等，相輔相成，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，共同增效。

本文來源：中國社區(qū)醫(yī)師

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