仝小林運(yùn)用桂枝加附子湯經(jīng)驗(yàn)

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院仝小林教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研30余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方，對(duì)多種疑難病癥收效明顯。筆者隨師侍診，收獲良多?，F(xiàn)將仝師運(yùn)用桂枝加附子湯經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 理論基礎(chǔ)

桂枝加附子湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，由桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗、炮附子6味藥組成，即為桂枝湯加附子。此方為太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)，致陽(yáng)虛汗漏不止，且表邪仍未解而設(shè)，以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，附子溫經(jīng)扶陽(yáng)、振奮衛(wèi)陽(yáng)，在扶陽(yáng)基礎(chǔ)上，透邪外出或祛風(fēng)解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

2 桂枝加附子湯應(yīng)用分析

仝師認(rèn)為，凡因感受外邪而致的陽(yáng)氣虧虛，無(wú)論是否兼夾表邪，均宜表里同治。若單純解表，則陽(yáng)氣無(wú)力鼓動(dòng)；單純治里，則外邪伏而不出。故應(yīng)鼓動(dòng)陽(yáng)氣，并開(kāi)表引伏邪外出。徐靈胎謂：“盜賊入室，定當(dāng)先驅(qū)盜賊，而后固其墻垣，未有盜賊未去，而先固其墻垣者?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》亦有言：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也?！笨芍伪聿粌H為有表證立法，亦為沉難痼疾的法寶，皮毛乃外邪入侵的重要途徑，亦應(yīng)為邪氣外出的通道，開(kāi)門逐盜最為上策。喻嘉言更謂：“邪陷入里，雖百日之久，仍當(dāng)引邪由表出里，不死不休！”桂枝加附子湯以附子溫腎壯陽(yáng)、鼓動(dòng)陽(yáng)氣，桂枝湯則有表證解表，無(wú)表證則起開(kāi)門逐盜之功。

3 典型病例

案例1：患者，女，27歲，2009年12月16日初診。蕁麻疹反復(fù)發(fā)作1年。2008年冬，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大面積紅色丘疹，高出皮膚約1 cm，癢甚，20～30 min可自行消退，丘疹主要集中于大腿和面部，多在受寒后發(fā)作，平素怕冷?？淘\：全身丘疹，瘙癢，口干，但不欲多飲，月經(jīng)常后錯(cuò)7～14 d、量尚可，伴痛經(jīng)，納可，寐可，大便日1次，舌淡紅，苔厚，脈略滑。既往史：8年前診斷為甲狀腺功能減退，一直服用優(yōu)甲樂(lè)至今，甲狀腺功能已正常。西醫(yī)診斷：蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹（證屬風(fēng)寒內(nèi)伏，陽(yáng)氣虧虛）。處方：桂枝30 g，白芍30 g，炙甘草15 g，黑附片（先煎2～4 h）45 g，生姜5大片，大棗5枚。水煎服，每日1劑。

二診：患者服上方7劑后諸癥改善，守方加三七粉（分沖）9 g、當(dāng)歸15 g，繼服28劑后，諸癥緩解，且自覺(jué)較從前耐寒。

按：“疹性喜透，非透難解”，患者自2008年冬開(kāi)始發(fā)作，且丘疹伴有癢感，加之后來(lái)多在受寒后發(fā)作，可推斷當(dāng)時(shí)因感受風(fēng)寒之邪，人體正氣無(wú)力與之相搏；從平素怕冷可知其素體陽(yáng)氣不足，使風(fēng)寒之邪冰伏體內(nèi)與陽(yáng)氣相爭(zhēng)。當(dāng)內(nèi)伏之風(fēng)寒不敵人體之陽(yáng)氣時(shí)，表現(xiàn)為丘疹消退，當(dāng)感受寒邪時(shí)，加之體內(nèi)之伏寒，人體正氣不足與邪氣抗?fàn)?，丘疹再次發(fā)作，且伏寒進(jìn)一步耗傷陽(yáng)氣而使陽(yáng)氣虧虛?？诟傻挥囡嫞四I陽(yáng)虧虛，不能蒸騰津液上承所致；月經(jīng)后錯(cuò)及痛經(jīng)，乃陽(yáng)虛兼有寒邪引起，寒性凝滯，不通則痛，經(jīng)血亦不能如期而至?？偟牟C(jī)乃屬風(fēng)寒內(nèi)伏，陽(yáng)氣虧虛。

桂枝加附子湯扶陽(yáng)解表或透表，使陽(yáng)復(fù)表解，或陽(yáng)復(fù)伏透。本案患者風(fēng)寒內(nèi)伏，陽(yáng)氣虧虛，藥證相符，故投之即效。方中以桂枝湯祛風(fēng)透表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，此時(shí)桂枝湯的主要作用不在于解表，因患者無(wú)表證相關(guān)癥狀，而在于開(kāi)表或透表，使伏于體內(nèi)的風(fēng)寒之邪得以外出，即“邪之入路，亦乃邪之出路”?！侗静輦湟费裕ǜ阶樱按笤?，回陽(yáng)，補(bǔ)腎命火，逐風(fēng)寒濕，辛甘有毒，大熱純陽(yáng)。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無(wú)所不至。能引補(bǔ)氣藥以復(fù)散失之元陽(yáng)，引補(bǔ)血藥以滋不足之真陰，引發(fā)散藥開(kāi)腠理，以逐在表之風(fēng)寒（同干姜、桂枝，溫經(jīng)散寒發(fā)汗），引溫暖藥達(dá)下焦，以祛在里之寒濕”。附子以其大熱純陽(yáng)、浮而不沉、走而不守之功，鼓動(dòng)陽(yáng)氣驅(qū)逐邪氣向外透達(dá)。附子與辛溫發(fā)散的桂枝相配能逐表之風(fēng)寒、開(kāi)通腠理，桂枝又能入腎，達(dá)下焦，與附子同用，能驅(qū)在里之寒，二者合用既能逐伏寒，又能開(kāi)通，故收效明顯?！侗静莩缭犯^“附子味辛性溫，生于彰明赤水，是稟大熱之氣，而益太陽(yáng)之標(biāo)陽(yáng)”，可知其能直接振奮表陽(yáng)。

二診時(shí)見(jiàn)已收效，故效不更方，在原有基礎(chǔ)上加養(yǎng)血活血之品，因患者發(fā)作時(shí)伴有瘙癢，知其兼夾風(fēng)邪，按“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，佐以養(yǎng)血活血之品，有助于風(fēng)邪外出，且寒邪凝滯，易造成血瘀而致寒瘀，故佐以養(yǎng)血活血之品，有助于瘀血消散。三七，《本草求真》謂“氣味苦溫，能于血分化其血瘀，試以諸血之中入以三七，則血旋化為水矣”，其化瘀血之功可見(jiàn)一斑，合當(dāng)歸補(bǔ)血活血，又能使祛瘀而不傷正。

案例2：患者，女，41歲，2009年2月16初診。2004年，患者因產(chǎn)后失于護(hù)理保養(yǎng)，導(dǎo)致肢體畏寒，口服附子理中丸、玉屏風(fēng)散之類，未見(jiàn)明顯療效?？滔拢后w表怕冷，惡風(fēng)，易汗出，汗出后畏寒甚，受涼易落枕、易肌肉緊張，受涼處喜溫喜按，怕食涼物，納可，多夢(mèng)易醒，大便先干后稀、受涼則日行3～4次，小便清長(zhǎng)，舌淡、舌底瘀，脈細(xì)弦數(shù)。既往有2次自然流產(chǎn)史。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后綜合征。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后風(fēng)（證屬風(fēng)寒外束，營(yíng)衛(wèi)不和，陽(yáng)氣虧虛）。處方：桂枝30 g，白芍30 g，炙甘草9 g，黑附片（先煎2～4 h）15 g，當(dāng)歸15 g，三七粉（分沖）12 g，蒲黃15 g，柴胡6 g，黃芩30 g。水煎服，每日1劑。

二診：患者服上方14劑后，怕冷、怕風(fēng)、汗出皆減輕，仍易醒，近日出現(xiàn)左鎖骨中線一過(guò)性刺痛。遂在原方基礎(chǔ)上去蒲黃、柴胡、黃芩，加煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30 g，血竭粉（分沖）3 g，葛根30 g，雞血藤30 g，生姜5大片，炒酸棗仁30 g，五味子9 g。繼服14劑，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，后以此稍作加減，調(diào)治3月而愈，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者因產(chǎn)后失于護(hù)理，外邪乘虛而入，致人體陽(yáng)氣虧虛而表現(xiàn)出畏寒。體表怕冷、惡風(fēng)、汗出乃表陽(yáng)虛的表現(xiàn)，“陽(yáng)加于陰謂之汗”，汗出后進(jìn)一步耗損陽(yáng)氣，故汗出后畏寒甚?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》言：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标?yáng)氣虧虛時(shí)再加受涼傷陽(yáng)，陽(yáng)氣失其精柔之性，表現(xiàn)為筋脈肌肉拘攣，故受涼后容易出現(xiàn)落枕、肌肉緊張。喜溫喜按、怕食涼物、小便清長(zhǎng)，乃里陽(yáng)虛的表現(xiàn)?？傊?，本案患者病機(jī)為風(fēng)寒外束，營(yíng)衛(wèi)不和，陽(yáng)氣虧虛。故選用桂枝加附子湯扶陽(yáng)解表。雖始因感受外邪所致，但邪氣未伏留體內(nèi)，又出現(xiàn)風(fēng)寒表虛證的相關(guān)表現(xiàn)，故本案方中桂枝湯的功用不在透表，而在于解表，取其祛風(fēng)解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用。黑附片和桂枝亦為溫腎壯陽(yáng)之用。舌底瘀乃陽(yáng)虛寒凝或久病所致血瘀的表現(xiàn)，故配以當(dāng)歸、三七粉、蒲黃活血化瘀。又因脈中夾有弦數(shù)之象，可知表虛的太陽(yáng)證兼少陽(yáng)證，故以小劑量柴胡與大劑量黃芩配伍和解少陽(yáng)，并協(xié)同蒲黃以清少陽(yáng)之里熱為主，此配伍在方中還具有“未病先防”、“先安未受邪之地”的作用。

二診時(shí)，肝熱之象已無(wú)，故去蒲黃、柴胡、黃芩，配以煅龍骨、煅牡蠣收澀斂汗，炒酸棗仁、五味子安神，血竭粉、葛根、雞血藤舒筋解肌，其中，血竭粉和雞血藤還能加強(qiáng)活血化瘀之力。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，仝師臨證運(yùn)用桂枝加附子湯時(shí)，凡具有外邪所致陽(yáng)氣虧虛，外邪伏于內(nèi)或仍位于表外的病機(jī)即應(yīng)用此方，不拘于何病。

《本草精薈》：溫經(jīng)散寒：桂枝

桂枝為樟科植物肉桂的嫩枝，與肉桂來(lái)源于同一植物。主產(chǎn)于廣西、廣東及云南等地，尤以廣西為多。通常于春季刈下嫩枝，曬干或陰干，切成小段入藥。

一、功效應(yīng)用

桂枝味辛、甘，性溫。歸肺、心、膀胱經(jīng)。

功效能發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，平?jīng)_降氣。其特點(diǎn)即能溫升肝陽(yáng)，又可平?jīng)_降逆，乃溫經(jīng)散寒之要藥。

常用于風(fēng)寒感冒，脘腹冷痛，血寒經(jīng)閉，關(guān)節(jié)痹痛，痰飲，水腫，心悸等證的治療。

名家名著摘要：

《本經(jīng)》：“主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)?！?/p>

《珍珠囊》：“去傷風(fēng)頭痛，開(kāi)腠理，解表發(fā)汗，去皮膚風(fēng)濕?！?/p>

《本經(jīng)疏證》：“能利關(guān)節(jié)，溫經(jīng)通脈。其用有六：曰和營(yíng)，曰通陽(yáng)，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中。其功最大，施之最廣，無(wú)如桂枝湯，則和營(yíng)其首功也?！?/p>

《本草綱目》：“治一切風(fēng)冷風(fēng)濕，骨節(jié)攣痛，解肌開(kāi)腠理，抑肝氣，扶脾土，熨陰痹?！?/p>

《長(zhǎng)沙藥解》：“桂枝辛溫發(fā)散，入肝脾而行營(yíng)血。風(fēng)傷衛(wèi)氣，衛(wèi)閉而遏營(yíng)血，桂技通達(dá)經(jīng)絡(luò)，瀉營(yíng)郁而發(fā)皮毛，故善表風(fēng)邪。桂枝溫散發(fā)舒，性與肝合，得之臟氣條達(dá)，經(jīng)血流暢，是以善達(dá)脾郁。桂枝即宜于逆，又宜于陷，左之右之，無(wú)不宜之，良功莫悉，殊效難詳。凡潤(rùn)肝養(yǎng)血之藥，一得桂枝，化陰滯而為陽(yáng)和，滋培生氣，暢遂榮華，非群藥所能及也?！?/p>

《本草備要》：“溫經(jīng)通脈，發(fā)汗解肌。治傷風(fēng)頭痛，中風(fēng)自汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使邪從汗出，而汗自止。亦治手足痛風(fēng)、脅風(fēng)。”

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“桂枝力善宣通，能升大氣，降逆氣，散邪氣。桂枝非發(fā)汗之品，亦非止汗之品，其宣通表散之力，旋轉(zhuǎn)于表里之間，能和營(yíng)衛(wèi)、暖肌肉、活血脈，俾風(fēng)寒自解，麻痹自開(kāi)，因其味辛而且甘，辛者能散，甘者能補(bǔ)，其功用在于半散半補(bǔ)之間也?！?/p>

二、配伍應(yīng)用

1.用于外感風(fēng)寒，頭痛、發(fā)熱、惡寒等證。桂枝辛散溫通，發(fā)汗解表。治外感風(fēng)寒，表虛有汗、惡風(fēng)、發(fā)熱者，常配伍白芍、甘草、生姜、大棗，共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)表之功，即被譽(yù)為“群方之冠”“眾方之祖”的《傷寒論》第一方桂枝湯。

若治風(fēng)寒表實(shí)無(wú)汗之證，常配伍麻黃、杏仁、甘草，以和營(yíng)通陽(yáng)，發(fā)汗解表，即中醫(yī)治病“汗法”的代表方劑麻黃湯。

桂枝湯與麻黃湯都是《傷寒論》中的基礎(chǔ)方，也是中醫(yī)臨癥最常用到的方劑。由此二方加減衍生出的方劑，可謂不計(jì)其數(shù)，單是《傷寒論》中就有數(shù)十種之多，其中有關(guān)桂枝的應(yīng)用，更是最具有代表性。故學(xué)習(xí)經(jīng)方，首先要從認(rèn)識(shí)桂枝開(kāi)始。

《類聚方個(gè)義》：“仲景之方凡二百余首，其用桂枝者，殆六十方，其中以桂枝為主藥者，垂于三十方。”甚至認(rèn)為：“桂枝湯者，蓋經(jīng)方之權(quán)輿也，《傷寒論》資始于桂枝湯?！?/p>

2.用于風(fēng)寒濕痹，肩背肢節(jié)痠痛。桂枝能祛風(fēng)寒濕邪，溫經(jīng)通絡(luò)而緩解疼痛。治風(fēng)寒濕痹，最常與附子相須配伍，即桂枝附子湯。本方乃治風(fēng)寒濕痹之基礎(chǔ)方，臨癥加減變通，對(duì)各種風(fēng)濕痹痛療效顯著。

胡希恕言“痹痛多離不開(kāi)少陰”，桂枝治痹亦屬解外范疇，是以經(jīng)方治痹痛廣用桂枝。常用方劑有桂枝附子湯、桂枝加附子湯、桂枝芍藥知母湯等。

3.用于心脾陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不足，水濕內(nèi)停而致的痰飲證。桂枝能溫運(yùn)脾陽(yáng)，溫陽(yáng)利水，尤善治水濕內(nèi)停之水腫、痰飲等證，常配伍茯苓、白術(shù)、薏苡仁、生姜、甘草等，即苓桂諸劑。

若治腎陽(yáng)虛所致膀胱氣化不行，小便不利，水腫等證，常配伍茯苓、澤瀉、白術(shù)等，即五苓散；或配伍山茱萸、山藥、地黃、丹皮等補(bǔ)腎之品，即桂附地黃丸。

4.用于胸痹，胸痛或心悸等證。桂枝能溫通胸中陽(yáng)氣，常配伍瓜蔞、薤白等，即枳實(shí)薤白桂枝湯。

若治心悸、脈結(jié)代證，常配伍炙甘草、阿膠、人參、生地等，以助陽(yáng)復(fù)脈，即炙甘草湯。

朱良春經(jīng)驗(yàn)，凡冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征引起的心動(dòng)過(guò)緩，用桂枝有提高心率的作用，常以桂枝、黃芪、丹參、炙甘草等為基礎(chǔ)方，隨癥佐藥。共奏益心氣、復(fù)心陽(yáng)、通心脈之功。

5.用于經(jīng)寒瘀滯，經(jīng)閉，痛經(jīng)及癥瘕等證。桂枝尤善溫通血脈，散寒逐瘀。治沖任虛寒，瘀血阻滯證，常配伍當(dāng)歸、川芎、吳茱萸、阿膠等，以溫通血脈，散寒逐瘀，即溫經(jīng)湯。

若治腹寒血瘀癥瘕，常配伍茯苓、丹皮、赤芍、桃仁等，即桂枝茯苓丸。

6.用于奔豚證，癥見(jiàn)氣從少腹上沖心者。桂枝能溫腎制肝，平?jīng)_降逆。治奔豚上氣之證，常于桂枝湯方中加大桂枝用量，即桂枝加桂湯。然也有醫(yī)家加肉桂者，以散下焦沉寒痼冷，亦為可取。

黃元御言：“凡氣沖心悸之證，皆緣水旺土虛，風(fēng)木郁動(dòng)之故。桂枝疏肝脾之郁抑，使其經(jīng)氣暢達(dá)，則悸安而沖退矣?！?/p>

三、用法用量

桂枝常入煎劑，也可做丸散。

中藥用量不同，其功效也不同，以桂枝最具代表性。不同劑量的桂枝，其功效與主治病癥區(qū)別甚大，從中也最能反映出中藥的特點(diǎn)。

桂枝小劑量應(yīng)用幾克時(shí)，可舒暢氣機(jī)，如逍遙散中以桂枝代替薄荷之用法；若用至十余克，可升肝陽(yáng)、疏肝郁、調(diào)情志、和血脈，治療諸虛百損，久用除痹，如黃芪桂枝五物湯用法；若用至十五克左右，可育陰和陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、發(fā)汗解肌，如桂枝湯、麻黃湯、桂枝加葛根湯用法；若用至二十余克，可溫陽(yáng)化氣、散寒除濕，如苓桂諸劑、腎氣丸、桂枝附子湯用法；若用至三十余克以上，則可溫振胸陽(yáng)、溫肺化飲，如小青龍湯、桂枝甘草湯用法；若應(yīng)用更大劑量，桂枝還可平?jīng)_降逆，如桂枝加桂湯用法。

學(xué)中醫(yī)之難，從中藥學(xué)中可見(jiàn)端倪，而學(xué)中藥之難，從桂枝上又可見(jiàn)一斑。想學(xué)好中藥學(xué)，除書本知識(shí)外，還要有長(zhǎng)期的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累。

張錫純言：“《傷寒論》用桂枝皆注明去皮，非去枝上皮也，而是指所用桂枝皆當(dāng)年新嫩枝，折觀之內(nèi)外如一，皮骨不分，若見(jiàn)皮骨可以辨者去之不用，故曰去皮”。

四、應(yīng)用注意

桂枝辛溫助熱，易傷陰動(dòng)血，故凡溫?zé)岵〖瓣幪撽?yáng)盛、血熱妄行諸證均忌用；孕婦及月經(jīng)過(guò)多者慎用。

《傷寒例》：“桂枝下咽，陽(yáng)盛則斃；承氣入胃，陰盛則亡。”

——中醫(yī)實(shí)戰(zhàn)筆記：20.11.4

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六經(jīng)辨證論治腫瘤的精髓

中醫(yī)治病向來(lái)講究辨證施治，源自仲景《傷寒論》的六經(jīng)辨證法，不僅用于外感熱病，也廣泛地被應(yīng)用于內(nèi)傷雜病的辨治，知識(shí)在臨證過(guò)程中，須靈活變通，治病既不離法，又不為法所拘，且辨證須與辨病結(jié)合，方能取得良效。六經(jīng)辨證用于腫瘤的診治，也是一樣，今且一起來(lái)看看六經(jīng)辨證是如何用于腫瘤的診治的吧！

仲景傷寒的六經(jīng)辨證，是在《素問(wèn)·熱論》六經(jīng)分證基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展形成的。仲景在此基礎(chǔ)上，以脈證為根據(jù)，不拘時(shí)日，不分次第，根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化情況，以三陰三陽(yáng)六經(jīng)作為分證綱領(lǐng)，而有“辨太陽(yáng)病脈證并治”“辨陽(yáng)明病……”的六經(jīng)辨證，在六經(jīng)辨證中，疾病的演變，可有循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、表里傳等，非獨(dú)總按三陽(yáng)病、三陰病六經(jīng)排列的順序傳變。仲景的六經(jīng)辨證，吸收了漢代以前有關(guān)醫(yī)學(xué)理論與臨床經(jīng)驗(yàn)，概括了人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的生理功能和病理變化，并結(jié)合人體抗病能力的強(qiáng)弱、邪氣的盛衰，以及病勢(shì)的進(jìn)退緩急等各方面的因素，將外感熱病發(fā)展演變過(guò)程中所表現(xiàn)出來(lái)的各種證候，根據(jù)一定規(guī)律，分析、綜合、歸納成六個(gè)不同類型，用以作為辨證論治，因人而施的準(zhǔn)則。同時(shí)，以六經(jīng)來(lái)代言臟腑及其經(jīng)脈，倡導(dǎo)了辨證論治要與辨病相結(jié)合的辨證方法。因而，六經(jīng)辨證，不僅用于外感熱病，也廣泛地被應(yīng)用于內(nèi)傷雜病的辨治，由此我們可領(lǐng)悟到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的內(nèi)涵。臨證時(shí)，須靈活變通，治病既不離法，又不為法所拘，且辨證須與辨病結(jié)合。腫瘤的辨治，同樣須根據(jù)各種臨床證候，辨明病屬寒熱虛實(shí)，病在何臟何腑，屬何經(jīng)脈，而靈活運(yùn)用六經(jīng)的辨證方法。

一、太陽(yáng)病證

太陽(yáng)統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，主一身之表，為諸經(jīng)之藩籬。外感病邪侵襲，太陽(yáng)首當(dāng)其沖，正氣奮起抗邪，故首先表現(xiàn)為太陽(yáng)病，其主脈主癥為脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，太陽(yáng)病有表虛、表實(shí)之分。

外感風(fēng)邪，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，則為太陽(yáng)中風(fēng)證，臨床癥見(jiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)、頭痛、自汗出、鼻鳴干嘔、舌淡苔白、脈浮緩等，治以解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方用桂枝湯?？v觀桂枝湯，乃為營(yíng)衛(wèi)不和而設(shè)，無(wú)論外感內(nèi)傷，符合桂枝湯證者皆可用之。如手術(shù)或放化療后?？梢?jiàn)自汗肢冷、惡風(fēng)發(fā)熱等癥；乳腺癌內(nèi)分中醫(yī)治腫瘤理論及驗(yàn)案泌治療后出現(xiàn)汗出、頭痛、發(fā)熱，證屬氣血不足，營(yíng)衛(wèi)失和者，均可用桂枝湯治之。并根據(jù)兼癥靈活化裁，若表陽(yáng)虛汗，“小便難，四肢微急，難以屈伸者”，用桂枝加附子湯；胸陽(yáng)不振，“脈促，胸滿者”，用桂枝去芍藥湯；經(jīng)氣不舒，“項(xiàng)背強(qiáng)，反汗出惡風(fēng)者”，可用桂枝加葛根湯；肺氣不利，“喘家作”，用桂枝加厚樸杏子湯；營(yíng)氣不足，“身疼痛，脈沉遲者”，用桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯；水氣內(nèi)停，表證未解，“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者”，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。

外感寒邪，衛(wèi)陽(yáng)被束，營(yíng)陰郁滯，則成太陽(yáng)傷寒證，臨床癥見(jiàn)發(fā)熱、惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、肢體疼痛、無(wú)汗而喘、舌淡苔白、脈浮緊等，方用麻黃湯。肺癌引起的咳嗽咯血、痰中帶血、喘促胸痛發(fā)熱、舌淡苔白、脈浮緊等癥，屬風(fēng)寒束表，肺失宣降者，可用麻黃湯加減；若寒邪郁遏而化熱，“發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者”，則用大青龍湯解表散寒兼清里熱；若表寒郁熱，內(nèi)迫肺氣，“汗出而喘，無(wú)大熱者”，用麻黃杏仁甘草石膏湯解表宣肺而清里熱；若風(fēng)寒兼濕，癥見(jiàn)“身煩疼”，用麻黃加術(shù)湯解表祛濕；若表兼濕熱，“一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者”，用麻黃杏仁薏苡甘草湯解表祛濕清熱。

腫瘤引起的腹水證，為邪氣內(nèi)入膀胱，影響膀胱氣化功能，以致氣結(jié)水停，小便不利，此為蓄水證，癥見(jiàn)發(fā)熱惡風(fēng)、小便不利、消渴、水入則吐、脈浮數(shù)等，方用五苓散。又如“脈微而沉”“瘀熱在里”之抵當(dāng)湯證，為瘀血內(nèi)結(jié)。熱結(jié)下焦，瘀血不行，小腹急結(jié)或硬滿，如狂發(fā)狂，小便自利，身體發(fā)黃，脈沉結(jié)，治應(yīng)攻瘀逐血，可根據(jù)輕重緩急，選用桃核承氣湯?！秱摗返?06條云：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！迸R床廣泛運(yùn)用于瘀熱互結(jié)證。本方是仲景針對(duì)熱結(jié)膀胱的蓄血證而設(shè)，但聯(lián)系癥狀，分析病機(jī)，病證相符的，各種腫瘤引起的下焦瘀熱互結(jié)證，如婦科腫瘤、膀胱腫瘤、腎腫瘤，甚至胃腸道腫瘤，其病機(jī)與瘀血結(jié)聚，化熱傷津有關(guān)，均可辨證使用，全方可使血分瘀滯得行，熱結(jié)得清，從而達(dá)到治療目的。

太陽(yáng)病失治誤治后所致痞證，可分為熱痞與寒熱錯(cuò)雜痞、痰氣痞、水痞。

熱痞乃無(wú)形邪熱郁滯于心下胃脘部位，以心下痞滿不痛為主要特征的病證，分大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證。寒熱錯(cuò)雜痞乃無(wú)形寒熱之邪郁于心下部位的病證，以寒熱錯(cuò)雜于中，升降失常為其病理特征，以三瀉心湯治療?！皣I而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！卑胂臑a心湯是辛開(kāi)苦降、和胃消痞的代表方。其方證屬半表半里陰證，特點(diǎn)是上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜。半夏瀉心湯重用甘草即甘草瀉心湯，本方證病機(jī)為傷寒誤下傷中、脾胃氣虛，邪氣結(jié)聚胃脘，以致中焦氣滯不行，氣逆于上，常用于消化道腫瘤的治療。朱平東等報(bào)道還可以用于腫瘤放療、化療后出現(xiàn)的各類黏膜潰瘍及反流性食管炎。但若屬脾陽(yáng)虛出現(xiàn)腹脹滿者，則須用厚樸生姜半夏甘草人參湯。食道癌所致胃虛痰阻，類似“傷寒發(fā)汗，若吐若下解后，心下痞滿，噫氣不除”之痰氣痞，用旋覆代赭湯，此方有降逆化痰、益氣和胃之功，臨床報(bào)道旋覆代赭湯還可治療化療后嘔吐等副作用。

二、陽(yáng)明病證

因太陽(yáng)病失治或誤治，邪熱內(nèi)傳入里，傷津化燥而致燥結(jié)成屎，或燥熱之邪直犯陽(yáng)明即成陽(yáng)明病，多見(jiàn)于外感病過(guò)程中陽(yáng)氣亢盛，邪從熱化最盛的極期階段。陽(yáng)明病邪氣彌漫全身，充斥陽(yáng)明之經(jīng)，而腸道無(wú)燥屎內(nèi)結(jié)者即成陽(yáng)明病經(jīng)證，臨床常見(jiàn)身大熱、大汗出、大渴引飲、面赤心煩、舌苔黃燥、脈洪大等，治以清熱生津之白虎湯。兼有氣虛者加用人參、黃芪；陰虛者加用熟地、天花粉；氣陰兩傷者加用人參、麥冬；血瘀者加用莪術(shù)、丹參。

邪熱傳里與腸中糟粕相搏即致燥屎內(nèi)結(jié)而成陽(yáng)明病腑證，臨床癥見(jiàn)身熱、日晡潮熱、手足汗出、臍腹部脹滿疼痛、便秘，或腹中轉(zhuǎn)矢氣，甚則譫語(yǔ)、狂亂、不得眠、神志不清，舌苔多厚黃干燥、邊尖起芒刺，或焦黑燥裂、脈沉實(shí)有力等，治以蕩滌燥結(jié)，方用大承氣湯。腫瘤之便秘并發(fā)癥，多為津傷熱結(jié)，常以小承氣湯或增液承氣湯治之。腹腔腫瘤，不論原發(fā)或繼發(fā)的，出現(xiàn)“腹大滿不通”“腹脹滿”伴嘔吐、腹痛、納谷不下，屬胃（腸）燥熱津傷而致的痞滿燥實(shí)證；或“無(wú)表里證”，僅為“大便難，身微熱”，并有“目中不了了，睛不和”的真陰耗竭，目失所養(yǎng)證。前者多為體質(zhì)壯實(shí)者，后者多為年老體虛者，但理化檢查均有腸鳴音亢進(jìn)，腹透可提示不完全性腸梗阻，病位在陽(yáng)明者，均可用大承氣湯急下存陰、通腑祛邪、蕩滌積滯。又如“傷寒六七日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。此病機(jī)為邪入里化熱，與濕邪搏結(jié)，蘊(yùn)蒸于肝膽，膽汁外溢而發(fā)為黃疸。臨床見(jiàn)肝膽腫瘤發(fā)病過(guò)程中，亦常有黃疸的發(fā)生，其病機(jī)與其一致。茵陳蒿湯加減可用于肝癌術(shù)后黃疸、癌性發(fā)熱，以及肝癌介入栓塞化療后發(fā)熱等方面。

三、少陽(yáng)病證

少陽(yáng)病乃邪居半表半里所表現(xiàn)的證候，以邪已離太陽(yáng)之表，而尚未入陽(yáng)明之里為病機(jī)特點(diǎn)，既不屬表證，也不屬里證，以口苦、咽干、目眩為提綱。

邪入少陽(yáng)半表半里之間，正邪相爭(zhēng)，正不勝邪則惡寒，正勝于邪則發(fā)熱，故本病又具有寒熱往來(lái)之特點(diǎn)。邪熱熏蒸，膽熱上騰則口苦，熱灼傷津則咽干，少陽(yáng)風(fēng)火上騰于目則目眩，肝膽受病，氣機(jī)郁滯則脈弦。本病臨床常見(jiàn)口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、舌苔白或薄黃、脈弦等癥，治宜和解少陽(yáng)之小柴胡湯。

消化系統(tǒng)腫瘤中，如肝膽、胰腺腫瘤，?？沙霈F(xiàn)如“胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者”所描述的癥狀，病位在少陽(yáng)，病機(jī)屬肝氣郁結(jié)，肝脾不和者，小柴胡湯主之。許樹(shù)才認(rèn)為，前列腺癌去勢(shì)術(shù)后綜合征，癥見(jiàn)潮熱、汗出、失眠、多夢(mèng)、眩暈、耳鳴、心悸、煩躁、易怒、精神抑郁等，類似柴胡桂枝湯證，以此方治療，可減少患者的痛苦，提高患者的生存質(zhì)量。

“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！鄙訇?yáng)證而復(fù)見(jiàn)腹?jié)M痛，郁郁微煩，胃脘部急迫不舒，大便不通，舌苔干黃等，是少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)證，用大柴胡湯。如肝癌、膽囊壺腹部癌、胰腺癌所致的膽總管或肝內(nèi)膽管內(nèi)癌栓形成者，癥見(jiàn)胃腹脹滿，兩脅或右脅隱痛、脹痛或刺痛、跳痛，或放射至背部、右肩部，舌苔黃膩，脈弦滑等，此屬濕熱瘀結(jié)，腑氣不通，可予大柴胡湯清熱利膽、通腑泄?jié)帷?br>
“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！贝藶樾盁嵯萦谏訇?yáng)，水飲不化，治以柴胡桂枝干姜湯清解少陽(yáng)、溫化水飲，方中柴胡配黃芩疏泄肝膽之氣郁，并清少陽(yáng)經(jīng)腑之熱；干姜配桂枝辛溫散結(jié)、溫化水飲；花粉滋津液而勝熱；牡蠣消散結(jié)滯。全方寒溫并用、攻補(bǔ)兼施，臨床凡符合邪犯少陽(yáng)，水飲內(nèi)結(jié)病機(jī)者，皆可用之。張書生以柴胡桂枝干姜湯加減治療寒熱往來(lái)、喘促、胸痛、雙下肢浮腫之癌性發(fā)熱患者，獲效良好。

“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！贝艘咽切叭肷訇?yáng)正虛神浮，其論述與肝癌昏迷頗為類似，可用柴胡加龍骨牡蠣湯治之；乳腺癌等患者，多有郁郁寡歡、夜寐欠安者，也可加減辨治，但見(jiàn)一證便是，不必悉具。

四、太陰病證

太陰為三陰之屏障，三陽(yáng)病中氣虛者，每易傳入太陰而成脾胃虛寒證，若素體陽(yáng)虛而始病即見(jiàn)虛寒證候者即為“直中”太陰。太陰病屬里虛寒濕證。脾胃同居中州，互為表里，兩經(jīng)病證可相互轉(zhuǎn)化，陽(yáng)明病而中氣虛，可轉(zhuǎn)為太陰病，太陰病而中陽(yáng)漸復(fù)，亦可轉(zhuǎn)為陽(yáng)明病。中陽(yáng)不足，脾不健運(yùn)，寒濕內(nèi)阻，升降失常，則腹?jié)M嘔吐，時(shí)腹疼痛，喜溫喜按，食欲不振，下利。本病臨床常見(jiàn)腹?jié)M而吐，時(shí)腹疼痛，喜溫按，食不下，自利，口渴，舌苔白膩，脈沉遲或緩而弱，治宜溫中散寒之理中湯。在胃癌、大腸癌等腫瘤中，?？沙霈F(xiàn)此證，臨證時(shí)可按此論治。

太陰病因?qū)倮锾摵C，故其治療原則，當(dāng)以溫法補(bǔ)法為主，以溫中散寒為重點(diǎn)。如表證偏重的，先行解表；里證為急的，先治其里。如腫瘤術(shù)后化療后出現(xiàn)頑固性腹瀉，癥見(jiàn)自利不渴、嘔吐腹痛、腹?jié)M不食、倦怠少氣、四肢不溫、舌淡苔薄白、脈弱等，治以理中湯或理中丸溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾。

五、少陰病證

《傷寒論》第281條云：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐。”此為邪在心腎的病變，多出現(xiàn)精神極度衰憊、欲睡不得，似睡非睡的昏迷狀態(tài)。陽(yáng)氣不足，故脈微；陰血不足，故脈細(xì)；虛弱萎靡故但欲寐。少陰經(jīng)屬于心腎，病至少陰，則心腎機(jī)能衰減，抗病力減弱，或陽(yáng)虛寒盛而表現(xiàn)為少陰寒化證，或陰虛火旺而表現(xiàn)為少陰熱化證。

少陰病以少陰寒化證為多見(jiàn)，多因陽(yáng)氣不足，病邪入內(nèi)，從陰化寒而出現(xiàn)全身性的虛寒證候，常因心腎陽(yáng)虛，寒邪直中少陰，或失治誤治，汗下太過(guò)，損傷其陽(yáng)所致。若陰寒極盛于下，則可出現(xiàn)脈沉微欲絕、反不惡寒、面赤之“戴陽(yáng)”假象，治宜回陽(yáng)救逆之四逆湯。癌癥晚期常見(jiàn)惡寒蜷臥、精神萎靡、欲寐、手足厥冷、下利清谷、嘔不能食、口不渴或渴喜熱飲、舌淡苔白、脈沉細(xì)等癥，治宜扶陽(yáng)救逆，宜四逆湯類方。李自全等以取其“少陰病，脈微細(xì)，但欲寐”為少陰陽(yáng)虛證，以四逆湯合補(bǔ)中益氣湯治療肺癌發(fā)熱，以四逆湯加蔥白治療食管癌發(fā)熱，取得良效。

“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！毕到y(tǒng)腫瘤術(shù)后，出現(xiàn)頑固性泄瀉，證屬脾腎陽(yáng)虛，大腸失固者，治宜溫補(bǔ)脾腎、澀腸止痢，方用桃花湯。若邪熱不解，耗傷真陰，或素體陰虛，邪入少陰，從陽(yáng)化熱，熱灼真陰即成少陰熱化證，可分為黃連阿膠湯證、豬苓湯證。“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！贝藶殛幪撽?yáng)亢，治宜清熱育陰，方用黃連阿膠湯。腫瘤放療后，火邪傷陰，?？沙霈F(xiàn)心煩口干、舌紅、脈細(xì)數(shù)等癥，可予黃連阿膠湯育陰瀉火、清心除煩。凡腫瘤屬腎陰虧虛，心火獨(dú)亢所致之失眠等癥，均可以此論治?！叭裘}浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！贝藶榘螂讱饣焕崤c水結(jié)，治以豬苓湯滋陰清熱、分利水氣。膀胱癌常見(jiàn)尿血、小便不利、舌紅少苔，證屬陰血虧虛，水停不化者，可予豬苓湯滋陰清熱、分利水氣。

“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！薄吧訇幉。弥?，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無(wú)證，故微發(fā)汗也?！贝藶樯訇幉〖嬗斜碜C，屬陽(yáng)虛復(fù)感寒邪，治宜溫陽(yáng)解表，方用麻黃附子細(xì)辛湯或麻黃附子甘草湯。癌癥晚期，多有畏冷、面色晦滯不華、倦怠乏力、嗜睡等表現(xiàn)，若見(jiàn)發(fā)熱惡寒之癌性發(fā)熱者，可予麻黃附子細(xì)辛湯或麻黃附子甘草湯。

“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此為少陰病疑似證，近世方書將其列入和解劑中，作為調(diào)和肝脾之劑加以闡發(fā)。究其四逆散證，乃肝氣郁結(jié)，經(jīng)脈攣急?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)猓獨(dú)獠缓?，百病乃變化而生，是故守?jīng)隧焉。”而肝主筋膜，五臟之筋膜皆歸屬于肝。肝氣郁結(jié)，經(jīng)隧攣急，可致氣血津液流通不利，陽(yáng)氣不能暢達(dá)周身，故四肢逆冷；肝病及肺，肺系攣急，肺氣不利，則咳嗽氣急；病及于心，脈絡(luò)緊張，血運(yùn)不利，故悸；病及于腎，則小便不利；肝膽自病，膽道痙攣，則腹中痛；肝木克土，傳導(dǎo)失常，則下利后重。故肝氣郁結(jié)，疏泄失常，可致五臟氣血津液不能正常流通。所以，四逆散廣泛運(yùn)用于治療各種腫瘤，功可透邪解郁、疏肝理脾。

概而言之，少陰病的治療原則以扶陽(yáng)、育陰為主。寒化則扶陽(yáng)，宜溫補(bǔ)法；熱化則育陰，宜兼清熱法；少陰兼表，用溫經(jīng)發(fā)汗法；實(shí)熱內(nèi)結(jié)，用急下存陰法。

六、厥陰病證

《傷寒論》第326條云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！必赎幉槿幉≈?，是六經(jīng)病證之最后階段，多正氣衰竭，陰陽(yáng)調(diào)節(jié)紊亂而表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、厥熱勝?gòu)?fù)，病變表現(xiàn)較為復(fù)雜。足厥陰經(jīng)屬肝絡(luò)膽而挾胃，本病證多呈現(xiàn)肝、膽和胃的證候，常因病邪由三陽(yáng)傳入，或病邪直中，或治療不當(dāng)，邪氣內(nèi)陷所致。肝膽受邪，疏泄不利，氣機(jī)升降失常，則氣血紊亂，陰陽(yáng)失調(diào)，寒熱錯(cuò)雜，陽(yáng)并于上則上熱，陰并于下則下寒。祝味菊稱其為“最后之抵抗，乃生命最后之掙扎”。

高振華認(rèn)為，晚期腫瘤患者正邪交爭(zhēng)、虛實(shí)混淆，也是正氣捩轉(zhuǎn)取勝的關(guān)鍵時(shí)機(jī)。由于腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，正氣自衰，邪氣羈留，形成正虛邪戀的病機(jī)格局。臨床既可見(jiàn)面白神疲、消瘦乏力、食欲不振、心悸失眠、動(dòng)則汗出、舌淡脈弱等正氣虧虛證；同時(shí)，因腫瘤的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、壓迫和阻塞，又表現(xiàn)為相應(yīng)部位的脹痛、梗阻不通和低熱等邪氣閉阻證。

故仲景于厥陰病辨治中，攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，此法對(duì)于晚期腫瘤寒熱錯(cuò)雜證辨治頗有指導(dǎo)意義。如烏梅丸治“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，胃癌術(shù)后、化療后的心中煩熱、饑而納差，宮頸癌放療引起的泄瀉，常為寒熱錯(cuò)雜、本虛標(biāo)實(shí)證，均可用烏梅丸治之。裴正學(xué)對(duì)胃癌術(shù)后、放化療的治療緊扣本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，是對(duì)機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)治，著重以扶正固本為大法，用烏梅丸加減治療胃癌取得了明顯療效。

又如吐逆自利、食入即吐、氣味酸臭渾濁，此為上熱下寒，可以干姜黃芩黃連人參湯治之?！笆肿阖屎}細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！背蔁o(wú)己云：“手足厥寒者，陽(yáng)氣外虛，不溫四末；脈細(xì)欲厥者，陰血內(nèi)弱，運(yùn)行不利，與當(dāng)歸四逆湯，助陽(yáng)生陰也?！蹦承┗熕幬锶绮菟徙K、順氯氨鉑、長(zhǎng)春新堿、去甲長(zhǎng)春花堿等所致的周圍神經(jīng)毒性，表現(xiàn)為四末冷、痛、麻木無(wú)力、感覺(jué)異常、深腱反射減弱或消失、呈襪套樣對(duì)稱性改變，其病機(jī)為化療藥物損傷人體陽(yáng)氣，血虛寒滯，氣血運(yùn)行不暢，正與當(dāng)歸四逆湯證的病機(jī)合拍，故可以該方治療化療引起的周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)；若伴有嘔吐者，可予當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯加減?；熀蟪霈F(xiàn)干嘔、吐涎沫等消化道毒副作用，為寒飲嘔吐，可用吳茱萸湯。婦科惡性腫瘤、直腸腫瘤、男性前列腺惡性腫瘤放療所致放射性直腸炎，癥見(jiàn)直腸流血，為鮮紅或暗紅色，多在排便時(shí)流出，破潰后有壞死組織脫落排出，有臭味，肛門直腸部酸痛或灼痛等，類似“熱利下重者，白頭翁湯主之”所描述，可以大苦大寒的白頭翁湯治之。

每天一味中藥——桂枝

【性能】

辛、甘，溫。主歸肺、腎、心、脾經(jīng)。

【功效】

發(fā)汗解表，溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣。

【應(yīng)用】

一、風(fēng)寒表證

本品辛溫浮散，能“散風(fēng)寒，逐表邪，發(fā)邪汗”。其開(kāi)腠發(fā)汗之力較麻黃緩和，且長(zhǎng)于宣陽(yáng)氣于衛(wèi)分，暢營(yíng)陰于肌表，使汗液蒸化有源，為治外感風(fēng)寒表證的常用藥物，無(wú)論風(fēng)寒表實(shí)無(wú)汗，或表虛有汗以及陽(yáng)虛感寒諸證，皆宜用之。

1.風(fēng)寒表實(shí)證

治風(fēng)寒外襲，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁阻，肺氣失宣之惡寒發(fā)熱(惡寒重)，無(wú)汗，頭身疼痛，脈浮緊者，桂枝常與麻黃相須為用，如《傷寒論》麻黃湯、《景岳全書》麻桂飲、《癥因脈治》甘草麻桂湯等。

2.風(fēng)寒表虛證

治汗出當(dāng)風(fēng)，或表虛感受風(fēng)寒，外邪乘虛內(nèi)犯肌表，而營(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)表不固，見(jiàn)發(fā)熱，惡風(fēng)，汗自出，脈浮緩者，桂枝宜與白芍配伍。桂、芍相合，桂枝辛甘通陽(yáng)，解散肌表之風(fēng)寒，攘外以調(diào)衛(wèi);白芍酸苦斂陰，固護(hù)外泄之陰液，安內(nèi)以和營(yíng)。這一特殊配伍，為《傷寒論》桂枝湯的主要組成。

3.陽(yáng)虛外感證

本品既發(fā)散風(fēng)寒，又溫助陽(yáng)氣，對(duì)素體陽(yáng)虛而感冒風(fēng)寒之證，有標(biāo)本兼顧之特長(zhǎng)，故尤為適宜。如《傷寒論》桂枝加附子湯、《溫病條辨》桂枝姜附湯、《傷寒六書》再造散等。

此外，桂枝亦可用于治療風(fēng)寒表證夾濕，見(jiàn)惡寒發(fā)熱，頭脹如裹，一身酸楚者，宜與羌活、防風(fēng)等祛風(fēng)勝濕藥配伍，如《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》之桂枝羌活湯。外感風(fēng)寒，肺氣失宣之喘咳，本品外散風(fēng)寒，除表證，內(nèi)利肺氣，止喘咳，如《傷寒論》桂枝加厚樸杏子湯。外感風(fēng)寒，內(nèi)有伏飲者，本品性溫，外散表寒，內(nèi)化水飲，如《傷寒論》小青龍湯。

治療氣虛感冒風(fēng)寒者，本品常與黃芪、人參等同用，如《傷寒論》桂枝人參湯、《癥因脈治》桂枝黃芪湯、桂枝續(xù)命湯等。

治療太陽(yáng)病未盡而入少陽(yáng)，癥見(jiàn)發(fā)熱微惡風(fēng)寒，微嘔，心煩者，本品可與柴胡、黃芩等同用，如《傷寒論》柴胡桂枝湯、《癥因脈治》桂枝柴胡湯。治療太陽(yáng)陽(yáng)明合證，本品可與葛根等同用，如《癥因脈治》桂枝葛根湯。表寒里熱者，可與石膏等同用，如《傷寒論》桂枝二越婢一湯。

二、里寒實(shí)證

本品既能發(fā)散風(fēng)寒，又可溫里祛寒，故又適宜于里寒實(shí)證。

1.風(fēng)濕痹證

本品溫經(jīng)散寒，“通經(jīng)絡(luò)而開(kāi)痹澀”。與祛風(fēng)濕之藥配伍，可助祛風(fēng)寒止痹痛之功，故蠲痹方中多用。因其又長(zhǎng)于“行上部肩臂，能領(lǐng)藥至痛處”，更宜于上肢痹痛者。治風(fēng)邪重者，常與羌活、獨(dú)活、麻黃等同用，如《名醫(yī)妙方精華千首》生地湯。治寒邪重者，常與烏頭、附子、細(xì)辛等同用，如《千金要方》烏頭湯。治濕邪重者，常與蒼術(shù)、苡仁等同用，如《醫(yī)醇賸義》桂苓神術(shù)散。治療歷節(jié)和風(fēng)寒濕痹，常與防風(fēng)、附子、白術(shù)、麻黃等同用，祛風(fēng)除濕，散寒止痛而不燥熱，如《金匱要略》桂枝芍藥知母湯。治濕熱痹痛，關(guān)節(jié)紅腫，本品多與清熱藥組成蠲痹除熱之劑，如《張氏醫(yī)通》桂枝白虎湯。治痹證日久，氣血不足，經(jīng)脈瘀滯者，與益氣、補(bǔ)血、活血藥配伍，如《金匱要略》黃芪桂枝五物湯。

2.寒凝血瘀證

本品善入血分，為溫通血脈之要藥，且有似肉桂“宣導(dǎo)百藥”之能，與諸活血藥相使，可增強(qiáng)通脈活血之力，故為治婦女經(jīng)脈受寒之月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、癥瘕、產(chǎn)后腹痛等病常用藥。治婦女沖任虛寒，瘀血內(nèi)阻所致之月經(jīng)后期，量少，經(jīng)期腹痛，痛經(jīng)及崩漏等，與桃仁、芍藥等同用，如《金匱要略》溫經(jīng)湯。治經(jīng)前瘀滯腹痛者，與桃仁、芍藥、生地黃同用，如《傷寒保命集》桂枝桃仁湯。治婦人血瘀之腹中癥塊，與川芎、牡丹皮、當(dāng)歸等配伍，如《金匱要略》桂枝茯苓丸。現(xiàn)代運(yùn)用此方治療婦女子宮肌瘤及卵巢囊腫有效［江蘇中醫(yī)藥，2012，44(6): 43］。此外，臨床還用本方治療婦女盆腔炎、產(chǎn)后尿潴留、惡露不盡、更年期崩漏、經(jīng)期綜合征及其他各種內(nèi)外科病證之有寒凝血瘀者，皆甚有效。

3.寒凝經(jīng)脈證

本品溫經(jīng)祛寒，和營(yíng)止痛，并能“領(lǐng)藥至痛處”，前人稱其為“寒傷營(yíng)血，亦不可少之藥?！惫室蚝附?jīng)脈，營(yíng)氣不通之厥逆、陰疽及諸痛證，均宜使用，如《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。以之與當(dāng)歸、細(xì)辛、木通等同用，治血虛寒阻肢體失于溫養(yǎng)之厥冷或頭、肩、腰、腿、足部疼痛?，F(xiàn)代還以此類方藥治療雷諾?。壅憬嗅t(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，34(4):532］、糖尿病神經(jīng)病變［吉林中醫(yī)藥，2006，26(4):28］、頸椎病［新中醫(yī)，2007，39(1):52］、肩周炎［中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2010-7-14(4)］、凍瘡［臨床合理用藥，2009，2(13):18］。此外，也可治寒疝疼痛，如《溫病條辨》椒桂湯，《金匱要略》烏頭桂枝湯等。

4.中焦寒證

本品溫中散寒，可“立中州陽(yáng)氣，療脾胃虛餒而腹痛”，常用于治療寒犯脾胃之脘腹疼痛、嘔吐、泄瀉。治脾虛濕盛之吐瀉、腹脹，本品配伍白術(shù)、藿香、木香等，如《醫(yī)學(xué)啟源》桂苓白術(shù)散。治虛寒腹痛，以之配伍芍藥、飴糖、生姜等，如《金匱要略》小建中湯。治寒氣腹痛，二便清利，以之配伍陳皮、生姜等，如《癥因脈治》桂枝芍藥湯。治寒凝氣滯腹痛，以之配伍厚樸、枳殼、蘇葉等，如《雜病源流犀燭》桂枝四七湯，上述方劑也適用于脾陽(yáng)不運(yùn)所致吐瀉、食少者。

此外，肺寒咳喘而無(wú)表邪者，本品亦可溫肺降逆，常與化痰、平喘、止咳藥同用。如《醫(yī)醇賸義》溫肺桂枝湯，其與沉香、紫蘇子、橘紅配伍?！稄埵厢t(yī)通》三建膏，其與附子、桂心、干姜、川椒等配伍，制為膏藥，外貼肺俞、華蓋及膻中穴，治冷哮喘嗽。三、陽(yáng)虛證

本品能入心、腎、脾經(jīng)以溫助陽(yáng)氣，常用于治療心陽(yáng)不振，腎陽(yáng)不足，脾陽(yáng)不運(yùn)所致的多種病證。

1.心陽(yáng)不足之證

前人稱“桂枝振心陽(yáng)，如離照當(dāng)空，則陰霾全消，而天日復(fù)明也”，其上助心陽(yáng)以通脈，故常用于心陽(yáng)不振，心脈瘀阻之胸痹，心痛，心悸。胸痹多因心陽(yáng)不振，氣血不運(yùn)，心脈瘀阻所致，本品溫助心陽(yáng)，溫通心脈，為治胸痹之常用藥，如《金匱要略》桂枝湯、枳實(shí)薤白桂枝湯，瓜蔞薤白桂枝湯等皆含桂枝。迄今上述方劑治療胸痹仍頗有效驗(yàn)，常為臨床化裁用于治療冠心病。

仲景凡治療心動(dòng)悸疾患多用桂枝與炙甘草兩味相伍。如《傷寒論》炙甘草湯，以桂枝與人參、阿膠、麥冬等同用，治療氣血虛弱無(wú)以養(yǎng)心，心陽(yáng)不振不能宣通脈氣者?，F(xiàn)代常以桂枝配伍溫陽(yáng)、益氣、補(bǔ)血、養(yǎng)陰、活血之品，治療心臟病引起的心律失常、心動(dòng)過(guò)緩以及貧血、神經(jīng)官能癥等所致的心悸、怔忡。如以之與茯苓、白術(shù)等合用，治陽(yáng)虛水泛之心悸、怔忡［甘肅中醫(yī)，2007，20(7):25-26］;以之與龍骨、牡蠣等配伍，治陽(yáng)虛虛陽(yáng)上浮之心悸［中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，3(5):1066-1068］;以之為主藥，配伍黃芪、黨參、川芎等，治心脾氣虛之心悸、胸痹［中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，26(9):307-308］。

2.腎陽(yáng)不足之證

《本草述》言:“肉桂治奔豚而桂枝亦用之者，以奔豚屬腎氣，腎氣出之膀胱，桂枝入足太陽(yáng)故也”。桂枝下溫腎陽(yáng)以祛寒，更長(zhǎng)于助膀胱氣化以行水，常用于腎與膀胱虛寒，氣化不行之水腫，小便不利及夢(mèng)遺失精、奔豚腹痛。治膀胱氣化不行，水腫，小便不利者，本品常與茯苓、澤瀉等同用，如《傷寒論》五苓散。治腎陽(yáng)偏虛，寒水內(nèi)盛者，可再配附子等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，如《程門雪醫(yī)案》五苓皮湯、《李聰甫醫(yī)案》真五湯、《鄒云翔醫(yī)案選》芪附湯。偏脾虛濕盛者，可再配薏苡仁、蒼術(shù)等健脾除濕藥，如《施今墨臨床經(jīng)驗(yàn)集》健脾利水湯、《黃文東醫(yī)案》加減胃苓湯。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，下阻洲渚而不能化氣行水者，可再配清利濕熱之藥，如《金匱要略》茵陳五苓散、《張伯臾醫(yī)案》桂紅湯、《臨證治驗(yàn)》五苓加味湯。該配伍形式廣泛用于腎炎水腫、特發(fā)性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、尿路感染、黃疸、早期腎功能不全、眩暈、泄瀉等病證之氣化失司，水濕內(nèi)蓄者。

因桂枝溫腎陽(yáng)以固腎氣，并使陽(yáng)氣歸藏，則神動(dòng)失精可除。故亦可治腎陽(yáng)被損，心腎不交，陽(yáng)浮于上，失精于下之夢(mèng)遺者，如《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯。《治驗(yàn)回憶錄》以上方加茯神、朱砂，治夜寐不安，寐則夢(mèng)遺者，也確有良效。

治下元虛冷，沖氣上逆而發(fā)為奔豚者，《金匱要略》記載用桂枝加桂湯主之。該方目前在臨床廣泛用于奔豚氣;也有用于治療圍絕經(jīng)期綜合征的報(bào)道［四川中醫(yī)，2012，30(2):40-41］。

3.脾陽(yáng)不運(yùn)之證本品溫脾陽(yáng)以助運(yùn)水，即張壽頤所謂:“立中州之陽(yáng)氣，療脾胃虛餒”，常用于脾陽(yáng)不運(yùn)，水濕內(nèi)停之痰飲、眩暈，常與健脾除濕藥配伍，共收溫陽(yáng)化水，蠲除痰飲之效，如《金匱要略》苓桂術(shù)甘湯。若支飲咳逆，倚息不得臥者，以小青龍湯、桂苓五味甘草湯治之。以上方劑，至今仍是臨床治療痰飲咳喘、眩暈的基礎(chǔ)方。

【用法用量】

3 10g。外用適量。

【使用注意】

1.本品辛溫助熱，易傷陰，凡外感熱病、里熱內(nèi)盛及陰虛火旺者，均忌用。

2.本品通血脈，易動(dòng)血，故血熱妄行、月經(jīng)過(guò)多及孕婦應(yīng)忌用或慎用。

3.本品用量過(guò)大易出現(xiàn)頭暈?zāi)棵洝⒀鄹蓾?、咳嗽、口渴、尿少及尿道灼熱等不良反?yīng)，故不可服用過(guò)量。

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