桂枝加附子湯汗證治驗(yàn)

2009年，筆者在參加國家中醫(yī)藥管理局第二批全國優(yōu)秀臨床人才研修項(xiàng)目學(xué)習(xí)期間，曾在導(dǎo)師江蘇省中醫(yī)院李七一教授指導(dǎo)下，以桂枝加附子湯成功治驗(yàn)1例重度汗證患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 典型病例

患者，男，55歲，已婚，駕駛員，2009年2月9日初診?；颊呤葻?4年，于2004年因眩暈、心悸被診為“房顫”，服胺碘酮后轉(zhuǎn)為竇性心律，之后口服胺碘酮每日0.2 g維持治療，房顫每月發(fā)作1～3次，每次1～2 h緩解。2008年4月發(fā)現(xiàn)有甲狀腺功能亢進(jìn)而停用胺碘酮，改服丙基硫氧嘧啶100 mg，每日3次。2008年6月起，夜間盜汗，服中藥欠效。1個(gè)月后，房顫發(fā)作頻繁。2008年8月住院20 d，期間查甲狀腺功能正常，心臟超聲檢查示“二尖瓣輕度反流”，停丙基硫氧嘧啶，予地高辛、普羅帕酮治療，房顫未能控制，盜汗依然，手足汗出尤多。出院3周后自停全部西藥，轉(zhuǎn)服中藥至今，但病情未減，又增白晝手足汗出?？淘\：面色無華，手心濕冷，側(cè)掌片刻見汗水下滴，舌紅紫，苔薄少，脈細(xì)小數(shù)、節(jié)律不整。查：血壓130/90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），心率108次/min、律不齊、心音強(qiáng)弱不等。近日曾在外院查甲狀腺功能正常，超聲示“甲狀腺右葉小腺瘤”。西醫(yī)診斷：房顫，甲狀腺腺瘤。中醫(yī)診斷：汗證。辨證：患者年逾五十，又長期嗜煙，耗傷氣陰，阻滯氣血，致脈律不整，發(fā)為房顫。日久藥毒復(fù)損正氣，氣陰更虧，血行瘀滯，營衛(wèi)失調(diào)，自汗盜汗，久治不愈。脈細(xì)小數(shù)、節(jié)律不整、舌紅紫、苔薄少，亦氣陰兩虛、血行不暢之象。治擬益氣養(yǎng)陰、活血通脈。方以血府逐瘀湯合玉屏風(fēng)散加減：生地黃10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花5 g，醋柴胡5 g，黃芪10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)5 g，枳殼10 g，牛膝20 g，浮小麥30 g，甘草5 g。每日1劑，水煎服。另服美托洛爾6.25 mg，2次/d；華法林1.25 mg，1次/d。

2009年3月5日二診：服上方17劑后，手足汗出減少，已無汗水下滴，陣發(fā)烘熱，前胸盜汗。心率92次/min、房顫律，舌紅紫，苔薄少，脈細(xì)結(jié)。查凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.25。改生脈散合六味地黃丸加減以益氣養(yǎng)陰為主。處方：太子參10 g，麥冬10 g，炙五味子5 g，生地黃10 g，山萸肉10 g，山藥30 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，糯稻根30 g，浮小麥30 g。繼服10劑。西藥加倍。

2009年5月15日三診：身汗止，守方續(xù)服42劑，汗未復(fù)出，但現(xiàn)便溏、日行1～2次，遂停藥。10 d后大便正常，然入晚手心、前胸汗出，白晝手足汗出濕冷，舌黯紅，苔薄少，脈細(xì)結(jié)。此乃陰陽失調(diào)，血行瘀滯，治宜益氣養(yǎng)陰、溫陽活血、清解郁熱并進(jìn)，方擬生脈散合二仙湯、梔子豉湯加減：太子參10 g，麥冬10 g，炙五味子5 g，淫羊藿10 g，仙茅10 g，知母10 g，澤瀉10 g，炒黃柏5 g，赤芍、白芍各10 g，山萸肉10 g，焦梔子10 g，淡豆豉10 g。繼服7劑。

2009年5有23日四診：手足汗出明顯好轉(zhuǎn)，午夜后仍有胸汗、頭汗，右上齒齦紅腫輕痛，右頰黏膜見一潰瘍點(diǎn)，舌脈同前，予生脈散合桂枝加附子湯、玉女煎出入。處方：太子參10 g，麥冬10 g，炙五味子5 g，桂枝5 g，熟附子5 g，赤芍、白芍各10 g，知母10 g，牛膝20 g，石膏（先煎）10 g，焦梔子10 g，淡豆豉10 g，大棗10 g，甘草5 g。繼服3劑。

2009年5有28日五診：齒齦紅腫疼痛已除，右頰黏膜潰瘍疼痛亦輕，手汗已微，手掌溫暖，惟頭部、胸背汗出加重，濕發(fā)濕衣。心率82次/min、房顫律，舌紅，苔少，脈細(xì)結(jié)，查INR 1.92，上方去石膏、焦梔子、淡豆豉，加煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30 g，牡丹皮10 g。繼服5劑。

2009年6有6日六診：汗出漸止，惟起床時(shí)前額稍有汗出，晨起口干苦，怕冷，舌黯紅，苔薄白，脈細(xì)結(jié)。守方出入：太子參20 g，麥冬10 g，炙五味子5 g，黃芪10 g，桂枝5 g，熟附子5 g，赤芍、白芍各10 g，炒知母、炒黃柏各10 g，炒白術(shù)10 g，防風(fēng)5 g，煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30 g，牡丹皮10 g，大棗10 g，甘草5 g。繼服21劑后，汗出全止，偶有手冷。查血壓110/80 mm Hg，心率84次/min、房顫律。INR 2.93。守方加減間斷服用，至冬季改予膏方調(diào)理。

2010年3月和2011年3月又有肢冷汗出，程度均較前為輕，復(fù)予桂枝加附子湯、生脈散、四君子湯或玉屏風(fēng)散合方，前后服用1個(gè)月左右，汗止肢溫，隨訪至2013年5月，病情穩(wěn)定，面色較前紅潤，舌淡紅，苔薄白，形體漸豐，精神亦振?；颊呙吭聫?fù)診1次，堅(jiān)持服用美托洛爾、華法林控制心室率及抗凝治療，冬季服用膏方調(diào)理，以鞏固療效。

按：《素問·宣明五氣篇》云：“五臟化液，心為汗。”指明心與汗出關(guān)系最密切。本案患者久患房顫，汗出始于服胺碘酮導(dǎo)致藥源性甲狀腺功能亢進(jìn)之后，然甲狀腺功能正常后汗出不止，且愈益加重，起初僅為盜汗，后自汗盜汗并重，中西藥治療罔效。前人有“陰虛盜汗”、“陽虛自汗”之論，初診時(shí)據(jù)其舌紅紫、苔薄少、脈細(xì)小數(shù)、節(jié)律不整，辨為氣陰兩虛、血行瘀滯，予血府逐瘀湯合玉屏風(fēng)散加減益氣養(yǎng)陰、活血通脈，藥后手足汗出減少，陣發(fā)烘熱，前胸盜汗，舌仍紅黯，苔薄少，脈細(xì)結(jié)，思此為陰虛盜汗，故轉(zhuǎn)用生脈散合六味地黃丸加減。始服汗止，因便溏停藥10 d后大便正常，自汗盜汗又作，白晝手足濕冷。思此為陰陽失調(diào)，血行瘀滯，取生脈散合二仙湯、梔子豉湯益氣養(yǎng)陰、溫陽活血、清解郁熱并進(jìn)。并向?qū)熇钇咭唤淌谡?qǐng)教。師曰：“此陰陽兩虛之候，當(dāng)燮理陰陽，仲景有桂枝加附子湯治漏汗不止可試用之?！贝藭r(shí)患者雖適值齒齦紅腫、頰黏膜潰瘍疼痛，仍予桂枝加附子湯合生脈散、玉女煎、梔子豉湯出入。3劑后齒齦腫痛除，黏膜潰瘍亦輕，手汗已微，惟頭部胸背汗出加重，故守方去石膏、梔子、淡豆豉，加煅龍骨、煅牡蠣、牡丹皮。服5劑后，汗出漸止，惟起床時(shí)前額稍有汗出，病見轉(zhuǎn)機(jī)，續(xù)予生脈散合桂枝加附子湯、玉屏風(fēng)散出入。3周后汗出全止，之后間斷服藥以圖鞏固療效，冬季以此方為基礎(chǔ)配成膏方善后。

2 討論

本案患者久患房顫，心排血量下降，當(dāng)為陰陽兩虛，氣血失調(diào)。初治盜汗，可能前醫(yī)亦囿于“陰虛盜汗”之說，予養(yǎng)陰斂汗之治，未能顧及陽氣，致陽氣重傷，無力固攝，盜汗未止又增自汗。筆者初診時(shí)亦未能從“面色無華，手心濕冷，汗水下滴”中悟出陽虛之真諦，但以益氣養(yǎng)陰、活血通脈為治。二診因其“陣發(fā)烘熱，前胸盜汗，舌仍紅黯，苔薄少”，轉(zhuǎn)予生脈散合六味地黃丸從“陰虛盜汗”論治，始服汗止，繼服便溏，停藥后大便正常，自汗盜汗又作，白晝手足濕冷，方悟陰陽兩虛之可能，加入二仙湯以溫陽，又慮其前胸盜汗、舌紅為主，恐有胸膈郁熱，合梔子豉湯以清宣郁熱。經(jīng)李師點(diǎn)撥，方以仲景桂枝加附子湯為主固陽斂汗，終于病得轉(zhuǎn)機(jī)，漸入坦途。

桂枝加附子湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！贝四颂柌『共坏梅ǎ钩霾恢?，導(dǎo)致陰陽兩傷，而表證未解，仲景予桂枝加附子湯治之。方中桂枝助衛(wèi)陽、通經(jīng)絡(luò)、解肌發(fā)表、散外感風(fēng)邪，附子溫經(jīng)復(fù)陽、固表止汗，共為君藥；白芍為臣，益陰斂營，桂枝、白芍相合，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營弱，調(diào)和營衛(wèi)，相須為用，相輔相成；生姜辛溫，既助桂枝辛散表邪，又能暖胃止嘔，大棗甘平，既能益氣補(bǔ)中，又能滋脾生津，兩藥相合還可升騰脾胃生發(fā)之氣而調(diào)和營衛(wèi)，并為佐藥；炙甘草調(diào)和藥性，合桂枝辛甘化陽以實(shí)衛(wèi)，合白芍酸甘化陰以和營，功兼佐使之用。全方合用則解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)、扶陽固表，通過固陽以攝陰，所謂“有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當(dāng)急固”。汗液不再丟失，陰分自能保全，且陽生則陰長。本案患者初用桂枝加附子湯時(shí)，適逢齒齦紅腫、頰黏膜潰瘍疼痛，故與養(yǎng)陰清熱之劑并用，3劑后諸恙均減，惟頭部胸背汗出加重，濕發(fā)濕衣，舌質(zhì)紅，苔少，遂去石膏、梔子、淡豆豉，加煅龍骨、煅牡蠣、牡丹皮以加強(qiáng)固攝之力，終于汗出漸止。之后雖有2次汗出發(fā)作，但程度較輕，用桂枝加附子湯加味均在短期內(nèi)獲效?；颊吣壳俺怪怪珳匦呜S外，舌質(zhì)亦由紅轉(zhuǎn)淡紅，苔由少轉(zhuǎn)薄白。所謂“固陽以攝陰”，誠不欺也。

本文來源：中國中醫(yī)藥信息雜志? ?作者：高紅勤

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