名中醫(yī)四逆散臨床應用經(jīng)驗

四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。主治少陰病之四逆證，是疏肝解郁、調(diào)和肝脾的祖方。后世疏肝諸方，如《景岳全書》之柴胡疏肝散、《和劑局方》逍遙散等皆是從本方發(fā)展而來。唐宗?！堆C論》認為四逆散乃“疏平肝氣、和降胃氣之通劑，借用處尤多”。

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學米子良教授是內(nèi)蒙古自治區(qū)首批老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，一直從事中醫(yī)教學、臨床、科研工作。米老臨床應用四逆散經(jīng)驗包括：①緊扣仲景原文，抓主癥“手足發(fā)涼”，證屬陽氣郁滯即可加減或合方應用；②本方屬少陽柴胡類方，脈弦病機屬肝胃氣滯證；③四逆散具有宣暢三焦氣機、通利三焦水道之功，用于肝膽、脾胃、婦科雜病等證屬三焦氣機與水液代謝障礙同時為病者，手足厥冷、小便不利為其關鍵證候。茲結(jié)合案例對米老應用四逆散臨證經(jīng)驗作一介紹，以期指導臨床治療。

　1 慢性膽囊炎

慢性膽囊炎屬中醫(yī)學“脅痛”范疇，為內(nèi)蒙古地區(qū)高發(fā)疾病。米老常用柴胡類方——小柴胡湯、大柴胡湯、四逆散治療本病。小柴胡湯善治兩脅苦滿，能疏利肝膽之郁，疏肝和胃，側(cè)重三焦氣機障礙兼胃虛，虛實夾雜證較好；大柴胡湯善治少陽陽明兩經(jīng)俱病，實熱內(nèi)結(jié)，具有疏利肝膽、泄熱降逆之效，尤以實熱體質(zhì)者佳；四逆散則既調(diào)氣又可利水，以脅痛伴小便不利者效更佳。

案例1：患者，女，55歲，2011年3月14日初診。有慢性膽囊炎病史10余年。近幾個月出現(xiàn)納差，胸脅疼痛加重，伴眠差、多夢，背部不適，甚則疼痛。刻診：胸脅脹痛，惡心，納呆，口干不欲飲，自覺手足腫脹，四肢關節(jié)疼痛，大便偏干，小便不利，頭暈煩躁，失眠多夢，舌淡紅，苔微膩，脈弦細。中醫(yī)診斷：脅痛，證屬肝

胃氣滯、三焦失樞。治以疏肝和胃、利膽止痛。方用柴胡10 g，白芍15 g，枳實12 g，炙甘草6 g，郁金12 g，虎杖15 g，山萸肉15 g，首烏藤30 g，黃芩12 g，焦三仙各15 g，酒大黃8 g。每日1劑，水煎服。服上方7劑后，患者諸癥減輕，守方加決明子15 g，繼服10劑善后。

按：本案患者乃膽火內(nèi)郁，肝胃氣滯，故胸脅疼痛、納差、惡心；膽火內(nèi)擾心神，則頭暈失眠多夢；三焦失樞，膀胱氣化失司，故小便不利、口干不欲飲；手足腫脹、脈弦等皆為少陽失樞，陽氣郁惡所致。諸癥病機恰合四逆散證，故以四逆散加郁金、虎杖、黃芩疏利肝膽，以治脅痛；山萸肉、首烏藤柔肝養(yǎng)心血以治失眠；焦三仙、酒大黃消食通腑治脾胃。全方調(diào)理肝胃，使三焦氣機調(diào)達，故諸邪皆去。

2 膽汁反流性胃炎

膽汁反流性胃炎屬中醫(yī)學“胃脘痛”“嘔吐”范疇，乃脾胃升降失調(diào)、水飲停滯胃脘，兼有肝氣郁結(jié)，疏泄失職，膽汁不能順利下降而逆流入胃。米老認為，本病其邪在膽，逆在胃，肝脾失調(diào)，致升降失常，治療關鍵應以疏肝健脾、和胃降逆為主，隨證加減。臨床常用四逆散為主方疏肝健脾、利濕降濁。

案例2：患者，女，30歲，2011年1月10日初診。自訴近來胃脘脹痛加重四五日，伴右脅疼痛，燒心，打嗝，手足發(fā)涼，小便不利，舌偏紅，苔微膩，脈弦細。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬肝胃不和、疏泄失職。治以疏肝利膽、降逆止痛。方用柴胡10 g，白芍15 g，枳實12 g，炙甘草6 g，虎杖12 g，焦三仙各15 g，法半夏8 g，延胡索12 g，烏賊骨15 g，桂枝6 g，白術12 g，丹參10 g，木香6 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，患者諸癥減輕，胃不痛，偶有腰背痛。守方繼服20劑調(diào)理而愈。

按：膽汁反流性胃炎主要為幽門括約肌功能失常，胃蠕動功能下降，或胃、膽切除術后，導致膽汁反流入胃，破壞胃、食管黏膜屏障，使胃、食管黏膜呈現(xiàn)充血、水腫、糜爛，甚則出血而引起慢性炎癥。《靈樞·四時氣》曰：“善嘔，嘔有苦，邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。”指出膽胃相悖，升降失常，是其主要病機。脾胃升降有賴于肝膽的疏泄。本案患者證屬肝胃不和、疏泄失職，故用四逆散和暢氣機、疏肝健脾，法半夏、烏賊骨和胃降逆，烏賊骨味咸澀、性微溫，咸能潤下，潤下即可降逆除痞，葉天士《本草經(jīng)解》有“烏賊骨氣微溫，稟天春和之木氣，入足厥陰肝經(jīng)”之說，故米老認為烏賊骨為降逆之良藥，膽汁反流性胃炎每多用之。木香、虎杖、延胡索、丹參活血止痛，桂枝、白術、焦三仙健脾消食。全方共達疏肝利膽、降逆止痛之效。

3 心肌缺血

根據(jù)心肌缺血病變部位及其癥狀，應歸屬中醫(yī)學“胸痹”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，導致該病的主要原因是冠狀動脈粥樣硬化致血管狹窄、阻塞及冠狀動脈痙攣而引起心肌缺氧、缺血，與中醫(yī)“瘀阻心脈”相吻合。肝郁氣滯是瘀阻心脈常見原因。米老常用四逆散合瓜蔞薤白半夏湯治療心肌缺血，取得良效。

案例3：患者，男，48歲，2011年8月8日初診。有右腎結(jié)石、脂肪肝病史10余年，胸悶、疼痛3 d，心電圖示“心肌缺血”。刻診：胸痛，伴頭暈、心悸，胃脘脹痛，腰痛寐差，舌淡，苔白、中裂少津，脈弦。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬少陽失樞、心脈瘀阻。治法：調(diào)肝健脾、寬胸除痹。方用柴胡10 g，枳實10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，黨參15 g，白術10 g，法半夏6 g，厚樸10 g，瓜蔞20 g，薤白10 g，焦三仙各15 g，首烏藤25 g，天麻10 g，菊花15 g，續(xù)斷15 g，菟絲子12 g。每日1劑，水煎服。服上方7劑后，患者胸不痛，偶左脅壓痛。守方加郁金10 g、沒藥10 g，繼服7劑鞏固療效。

按：胸痹病因復雜，多與內(nèi)傷七情、久病勞損、痰飲、實邪、血瘀等因素有關。本案患者胸痹伴有腎結(jié)石、脂肪肝病史，故雖有痰瘀原因，然三焦失樞、肝氣郁滯、代謝障礙亦是重要因素，故以四逆散既可疏肝行氣以祛瘀，又宣暢三焦以利濕，達到標本同治目的。方中瓜蔞、薤白、法半夏寬胸除痹；黨參、白術、焦三仙健脾以調(diào)肝；伍首烏藤、天麻、菊花、續(xù)斷、菟絲子既可調(diào)治頭暈、腰痛，又可調(diào)補肝腎以濟心血。

4 痛經(jīng)

痛經(jīng)乃氣血運行障礙所致，即“不通則痛，通則不痛”。臨床見證屬氣滯血瘀，以寒者、實者為多，虛者、熱者較少見。米老常采用疏肝解郁、活血化瘀法使氣順血活，經(jīng)行通暢，則無痛經(jīng)之患。

案例4：患者，女，42歲，2011年5月16日初診。自訴行經(jīng)腹痛，痛連腰骶，伴腹涼腹脹，經(jīng)色黯紅、有血塊、量偏少，行經(jīng)約4～5 d。末次月經(jīng)：2011年5月15日?，F(xiàn)腹痛伴惡心、右脅下痛數(shù)月，舌淡、邊有齒痕，脈沉細。下肢時常腫脹約20余年。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，證屬肝脾沖任失調(diào)、肝郁氣滯血瘀。治法：疏肝理脾調(diào)沖任、化瘀祛濕止疼痛。方用柴胡10 g，枳實10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，香附10 g，延胡索10 g，續(xù)斷15 g，茯苓15 g，桂枝10 g，白術20 g，當歸10 g，沒藥10 g，黃芪15 g，車前子20 g。每日1劑，水煎服。服上方7劑后，患者腹痛減輕，行經(jīng)約5 d，經(jīng)量增加，右脅痛減輕，腿腫減輕，現(xiàn)胃脘不適，時心煩。守方去炙甘草、枳實、白芍等，加牛膝10 g、牡蠣（先煎）15 g、澤瀉10 g、防風10 g，繼服20余劑調(diào)理而愈。

按：本案屬氣滯血瘀濕阻之證?；颊呓?jīng)行腹痛伴腹涼脹、經(jīng)量少色黯，右脅痛，乃肝郁氣滯，沖任失調(diào)；腿腫20余年，乃陽氣郁遏，水濕停留。米老用四逆散疏肝理脾，調(diào)理氣機和沖任；香附、延胡索、沒藥、當歸行氣活血，通則不痛；茯苓、桂枝、白術、車前子、黃芪健脾利濕。全方共奏疏肝理脾、化瘀祛濕、調(diào)理沖任之效。

5 體會

四逆散由柴胡、枳實、白芍、甘草4味藥組成。方中柴胡苦平、微寒，疏達肝氣，升脾胃之清陽；枳實辛苦酸、微寒，瀉熱行氣，降脾胃之濁陰；白芍苦酸、涼，益陰血、斂肝陰、緩中調(diào)胃；甘草甘平，益太陰之氣，緩急止痛。柴胡配枳實，兩者一升一降，可升清降濁、疏達陽氣、宣暢三焦氣機；柴胡、甘草同用，和中疏郁；枳實配白芍，一氣一血，調(diào)其血氣；白芍與甘草相伍，和血利陰、緩急舒攣、調(diào)和肝脾。四藥辛、苦、酸、甘、寒，共奏疏肝理脾、升清降濁、緩急止痛之功效。米老認為，四逆散證突出“四逆”更多的是或然證，結(jié)合主方及方后加味應用，或然證與主證之間有某種內(nèi)在聯(lián)系——少陰為水火之臟，乃三陰之樞，少陰有病，亦有開合樞機不利之可能，既有三焦氣機阻滯，又有水液代謝障礙之可能，故出現(xiàn)以上或然證。米老每用此方不僅治療肝郁氣滯者，且用于治療陽氣郁遏，樞機不利，甚則水液代謝障礙者。

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