十棗湯的臨床應(yīng)用,十棗湯方歌方解

十棗湯

出自《傷寒論》

【組成】芫花熬 甘遂 大戟　各等分

【用法】三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，內(nèi)藥末。強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)(現(xiàn)代用法：上3味等分為末，或裝入膠囊，每服0.5～1g，每日1次，以大棗10枚煎湯送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自養(yǎng))。

【功用】攻遂水飲。

【主治】

1.懸飲?？韧傩孛{引痛，心下痞硬脹滿，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脈沉弦。

2.水腫。一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹喘滿，二便不利。

【方歌】十棗逐水效堪夸， 大戟甘遂與芫花，懸飲內(nèi)停胸脅痛，水腫腹脹用無差。

【方解】本方證因水飲壅盛于里，停于胸脅;或水飲泛溢肢體所致。水停胸脅，氣機(jī)阻滯，故胸脅作痛;水飲上迫于肺，肺氣不利，故咳唾引胸脅疼痛，甚或胸背掣痛不得息。飲為陰邪，隨氣流動(dòng)，停留心下，氣結(jié)于中，故心下痞硬脹滿，干嘔短氣;飲邪上擾清陽，故頭痛目眩。飲邪結(jié)聚，胸脅疼痛，故脈沉弦。水飲泛溢肢體，內(nèi)聚脘腹，三焦水道受阻，故一身悉腫，腹脹喘滿，二便不利。本方證為水飲壅盛之實(shí)證，治宜攻逐水飲，使水邪速潰下行。方中甘遂善行經(jīng)隧水濕，是為君藥。大戟善泄臟腑水濕，芫花善消胸脅伏飲痰癖，均為臣藥。三藥峻烈，各有專攻，合而用之，則經(jīng)隧臟腑胸脅積水皆能攻逐，且逐水之力愈著。然三藥峻猛有毒，易傷正氣，故以大棗十枚為佐，煎湯送服，寓意有三：緩和諸藥毒性;益氣護(hù)胃，減少藥后反應(yīng);培土制水，邪正兼顧。

【運(yùn)用】

1.辨證要點(diǎn)：本方為瀉下逐水的代表方，又是治療懸飲及陽水實(shí)證的常用方。臨床應(yīng)用以咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦為辨證要點(diǎn)。本方作用峻猛，只可暫用，不宜久服。用之如瀉后精神胃納俱好，而水飲未盡去者，可再投本方;如瀉后精神疲乏，食欲減退，則宜暫停攻逐;如患者體虛邪實(shí)，又非攻不可者，可用本方與健脾補(bǔ)益劑交替使用，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻。使用本方應(yīng)注意四點(diǎn)：一是三藥為散，大棗煎湯送服;二是于清晨空腹服用，從小量開始。以免量大下多傷正，如服后下少，明日加量;三是服藥得快利后，宜食糜粥以保養(yǎng)脾胃;四是年老體弱者慎用，孕婦忌服。

2.現(xiàn)代運(yùn)用：本方常用于滲出性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、肝硬化、慢性腎炎所致的胸水、腹水或全身水腫，以及晚期血吸蟲病所致的腹水等屬于水飲內(nèi)停里實(shí)證者。

【附方】

控涎丹(又名妙應(yīng)丸、子龍丸。《三因極一病證方論》卷13)甘遂去心 紫大戟 白芥子各等分 上藥為末，煮糊丸如梧桐子大，曬干。食后，臨臥，淡姜湯或熟水下五七丸至十丸。如痰猛氣實(shí)，加丸數(shù)不妨(現(xiàn)代用法：共為細(xì)末，水泛為丸，如綠豆大。每服1～3g，晨起以溫開水送服)。功用：祛痰逐飲。主治：痰伏胸膈證。忽然胸背、頸項(xiàng)、胯隱痛不可忍，筋骨牽引釣痛，走易不定，或手足冷痹，或令頭痛不可忍，或神志昏倦多睡，或飲食無味，痰唾稠粘，夜間喉中痰鳴，多流涎唾等證。現(xiàn)常用于治療頸淋巴結(jié)核、淋巴腺炎、胸腔積液、腹水、精神病、關(guān)節(jié)痛及慢性支氣管炎、哮喘等屬痰涎水飲內(nèi)停胸膈者。

本方與十棗湯均有攻逐水飲之功，用治水飲內(nèi)停之證。但本方乃十棗湯中去芫花、大棗，加白芥子組成。白芥子辛溫，善治皮里膜外、胸膈間之痰涎，與甘遂、大戟合用，則擅長于祛痰逐飲，且改丸劑應(yīng)用，其力較緩，用治痰涎水飲停于胸膈，而見胸脅隱痛，舌苔粘膩，脈弦滑者;十棗湯則專以瀉水逐飲為用，主治水飲停于胸腹，而見胸脅疼痛，舌苔白滑，脈沉弦，以及水腫腹脹實(shí)證。

【文獻(xiàn)摘要】

1.原書主治

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“太陽中風(fēng)，下利、嘔逆，表解者，乃可攻之。其人 汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。”

2.方論選錄

李時(shí)珍《本草綱目》卷17：“十棗湯驅(qū)逐里邪，使水氣自大小便而泄，乃《內(nèi)經(jīng)》所謂潔凈府，去菀陳莝法也。......芫花、大戟、甘遂之性，逐水泄?jié)?，能直達(dá)水飲窠囊隱僻之處，但可徐徐用之，取效甚捷，不可過劑，泄人真元也。陳言《三因方》以十棗湯藥為末，用棗肉和丸，以治水氣喘急浮腫之證，蓋善變通者也?！?/p>

許宏《金鏡內(nèi)臺方議》卷5：“下利嘔逆者，里受邪也。若其人汗出，發(fā)作有時(shí)者，又不惡寒，此表邪已解，但里未和。若心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣者，非為結(jié)胸，乃伏飲所結(jié)于里也，若無表癥，亦必烈駃之劑泄之乃已。故用蕪花為君，破飲逐水，以甘遂、大戟為臣，佐之以大棗，以益脾而勝水，為使。”

　【臨床報(bào)道】

十棗湯對各種疾病引起的胸水屬水飲壅盛之實(shí)證者，常奏奇效。王氏以加味十棗湯(十棗湯加黃芪，各藥等分，共研細(xì)末裝膠囊，每粒為1.0g，每次服1～2粒，每3天服1次，晨起大棗10枚煎湯送服)治療結(jié)核性胸膜炎胸腔積液38例，并設(shè)對照組30例。結(jié)果：兩組差異有顯著性意義，治療組胸腔積液吸收優(yōu)于對照組。[王彩琴，等.加味十棗湯治療結(jié)核性胸膜炎胸腔積液38例。陜西中醫(yī) 2001;22(4)：193]

【實(shí)驗(yàn)研究】

經(jīng)口給家兔甘遂離體腸蠕動(dòng)實(shí)驗(yàn)表明，甘遂能使腸管強(qiáng)烈收縮，有增強(qiáng)腸平滑肌張力及收縮頻率的作用。經(jīng)口給小鼠生甘遂或炙甘遂的乙醇浸膏，約半數(shù)小鼠呈現(xiàn)明顯的瀉下作用。甘遂還能增強(qiáng)小鼠腸內(nèi)推進(jìn)及推凈速度。芫花中含有芫花素，能興奮腸體，使腸蠕動(dòng)增加，使腸平滑肌張力提高。大戟有效成分同樣具有明顯致瀉作用。[李儀奎，等.中藥藥理學(xué)。中國中醫(yī)藥出版社　1992;86]另有實(shí)驗(yàn)表明：方中芫花有顯著的利尿作用，可使大鼠尿量及排鈉率顯著增加，加大劑量時(shí)排鉀亦增加，無論灌服或靜脈注射，也無論對正常動(dòng)物或?qū)}水負(fù)荷的動(dòng)物，其利尿作用均很顯著。大戟對鹽水負(fù)荷動(dòng)物也有顯著利尿作用，但甘遂利尿作用則不顯著。提示同為逐水藥，但各自的特點(diǎn)和機(jī)制是不同的，合為全方后可能起到相輔相成的效果。為治療胸腔積液、肝硬化腹水、腎炎水腫提供了部分實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)依據(jù)。[鄧文龍.中醫(yī)方劑的藥理與應(yīng)用。重慶出版社　1990;223]

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