降肝湯

降肝湯

處方 : 羚羊角0.6克（沖服），生石決30克（先煎），生地18克，白芍18克，炙甘草3克，地龍9克，竹茹9克，黃芩9克，丹皮9克，郁金9克，鉤藤12克（后下）。

功能主治 : 平肝潛陽，滋陰熄風(fēng)。主肝腎陰虧，肝陽化火上擾。

用法用量 : 水煎，灌服或鼻飼，每日1劑。

摘錄 : 張伯臾方

頭痛與嘔吐

簡(jiǎn)寫SAH

概述

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底或腦淺表部位的血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而言。

病因病理病機(jī)

凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓動(dòng)脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)（moya-moya?。┖脱翰〉葹樽畛Ｒ?。多在情緒激動(dòng)或過度用力時(shí)發(fā)病。動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見。動(dòng)靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動(dòng)脈分布區(qū)。當(dāng)血管破裂血流入腦蛛網(wǎng)膜下腔后，顱腔內(nèi)容物增加，壓力增高，并繼發(fā)腦血管痙攣。后者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機(jī)械因素），血管壁平滑肌細(xì)胞間形成的神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細(xì)胞還可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發(fā)生急性交通性腦積水，使顱內(nèi)壓急驟升高，進(jìn)一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導(dǎo)致腦疝形成。以上均可使患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)意識(shí)障礙或出現(xiàn)局限性神經(jīng)癥狀。

病理

血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后、血染腦脊液可激惹對(duì)血管、腦膜和神經(jīng)根等腦組織，引起無菌性腦膜炎反應(yīng)。腦表面常有薄層凝塊掩蓋，其中有時(shí)可找到破裂的動(dòng)脈瘤或血管。隨進(jìn)間推移，大量紅細(xì)胞開始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟腦膜呈現(xiàn)銹色關(guān)有不同程度的粘連。如腦溝中的紅細(xì)胞溶解，蛛網(wǎng)膜絨毛細(xì)胞間小溝再開道，則腦脊液的回吸收可以恢復(fù)。

臨床表現(xiàn)

各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生，部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。

（一）頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。

（二）意識(shí)障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。

（三）腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。

（四）其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。

（五）實(shí)驗(yàn)室檢查：腰穿顱內(nèi)壓多增高，腦脊液早期為血性，3～4天后開始黃變。發(fā)病初期部分患者周圍血中白細(xì)胞可增高，且多伴有核左移。心電圖可有心律失常，并以心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯較多見。4天內(nèi)頭顱CT掃描，陽性率為75-85%，表現(xiàn)為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高，積血較厚處提示可能即系破裂動(dòng)脈所在處或其附近部位。

診斷與鑒別診斷

本病診斷較易，如突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激征陽性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數(shù)患者，特別是老年人頭痛等臨床癥狀不明顯，應(yīng)注意避免漏診，及時(shí)腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。

通過病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查，可協(xié)助病因診斷與鑒別診斷。除和其它腦血管病鑒別外，還應(yīng)與下列疾病鑒別：①腦膜炎：有全身中毒癥狀，發(fā)病有一定過程，腦脊液呈炎性改變。②腦靜脈竇血栓形成：多在產(chǎn)后發(fā)病或病前有感染史，面部及頭皮可見靜脈擴(kuò)張，腦膜刺激征陰性，腦脊液一般無血性改變。

病程和預(yù)后

腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預(yù)后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡及神經(jīng)系統(tǒng)體征。動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較差，腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復(fù)。原因不明者預(yù)后較好，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較少。年老體弱者，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，血壓增高和顱內(nèi)壓明顯增高或偏癱、失語、抽搐者預(yù)后均較差。

治療與預(yù)防

絕對(duì)臥床休息至少四周。治療基本同腦出血。為預(yù)防可能出現(xiàn)的遲發(fā)性血管痙攣，可用尼莫地平30mg，3/d口服或其它鈣通道阻滯劑。頭痛難忍，藥物療效不佳，又無局限性神經(jīng)體征者，可行腰穿，一次緩慢放出腰脊液8～15ml，必要時(shí)重復(fù)一次。經(jīng)CT掃描或腦血管造影證實(shí)為血腫或腫瘤者，及時(shí)作血腫或腫瘤摘除術(shù)；如為血管畸形或動(dòng)脈瘤者，可直接切除或行夾閉手術(shù)，或通過導(dǎo)管向畸形血管注射硬化劑或栓塞物。

（一）

【辨證】肝腎陰虧，肝陽化火上擾。
【治法】平肝潛陽，滋陰熄風(fēng)。
【方名】降肝湯。
【組成】羚羊角0.6克（沖服），生石決30克（先煎），生地18克，白芍18克，炙甘草3克，地龍9克，竹茹9克，黃芩9克，丹皮9克，郁金9克，鉤藤12克（后下）。
【用法】水煎，灌服或鼻飼，每日1劑。
【出處】張伯臾方。
（二）

【辨證】瘀血內(nèi)阻，經(jīng)隧不通。
【治法】活血化瘀，通經(jīng)止痛。
【方名】加減化瘀止痛湯。
【組成】當(dāng)歸10克，赤芍9克，桃仁9克，紅花9克，川芎6克，丹參9克，田七末3-6克（沖服），生地12克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】謝桂權(quán)方。
（三）

【辨證】風(fēng)痰卒中臟腑，蒙蔽清竅。
【治法】化痰祛瘀，疏通經(jīng)絡(luò)。
【方名】溫膽湯加減。
【組成】制半夏6克，廣陳皮6克，茯苓6克，甘草3克，竹茹9克，枳殼6克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】黃政德方。

【蛛網(wǎng)膜下腔出血的分證論治】

1．肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽暴亢

(1)治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，平肝潛陽。

(2)方劑：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

(3)組成：懷牛膝15g，代赭石15g(先煎)，生龍骨20g(先煎)，生牡蠣20g(先煎)，生龜甲30g(先煎)，白芍藥16g，玄參10g，天門冬15g，川楝子10g，生麥芽20g，茵陳20g，甘草5g。

(4)備選方：羚角鉤藤湯，適用于肝陽暴亢，兼見風(fēng)火上擾，口噤不開者。山羊角30g(先煎)，鉤藤6g(后下)，白芍藥15g，丹皮10g，菊花10g，梔子10g，黃芩10g，牛膝15g，生地黃15g，石決明30g(先煎)，生甘草6g。

(5)加減：神志不清，表情淡漠者加石菖蒲、郁金、天竺黃各12g；譫語妄動(dòng)者加黃連6g，竹葉、蓮子心各12g；大便秘結(jié)者加大黃6g、玄明粉15g(包煎)；抽搐項(xiàng)強(qiáng)甚者加天麻12g，全蝎、僵蠶各8g，白附子10g，羚羊角粉4g；若痰多黃稠者，加膽南星12g、竹瀝10ml。

(6)臨證事宜：本方重在鎮(zhèn)肝潛陽熄風(fēng)，對(duì)本型蛛網(wǎng)膜下腔出血療效尚好，若頭痛甚劇，脅痛，口苦面紅，便秘溲赤，苔黃，脈弦數(shù)，肝火偏旺者，宜加用清肝泄火之品如龍膽草、郁金等對(duì)癥治療。

2．肝腎不足，虛火上擾

(1)治法：滋補(bǔ)肝腎，清熱降火。

(2)方劑：知柏地黃丸加減。

(3)組成：知母lOg，黃柏10g，山藥30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，熟地黃20g，茯苓15g，澤瀉15g。

(4)備選方：杞菊地黃湯，適用于肝。腎陰虛，眼干目澀、頭部空痛者。熟地黃20g，枸杞子15g，菊花15g，山茱萸15g，山藥30g，丹皮10g，澤瀉20g，蒲黃10g，茯苓20g，旱蓮草10g，女貞子15g。

(5)加減：目干眼澀，虛熱較甚者，加大知母、黃柏用量，并加用枸杞子10g，菊花15g，白薇、銀柴胡、青蒿各15g；頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢抽搐者，加全蝎、蜈蚣各6g，僵蠶8g；心煩失眠，夜寐不安者加柏子仁、炒棗仁各15g，黃連4g，阿膠12g；血虛兼見血瘀、舌質(zhì)黯或瘀點(diǎn)者，加阿膠、當(dāng)歸、桃仁各12g，川芎20g。

(6)臨證事宜：本方重在滋陰清熱降火，若頭痛面白而惡寒，四肢不溫，舌淡，脈沉細(xì)而緩，陰損及陽，治宜溫腎健脾，回陽救逆，養(yǎng)血填精。

3．痰濁內(nèi)阻，清竅蒙蔽

(1)治法：滌痰通竅，化濁開閉。

(2)方劑：滌痰湯加減。

(3)組成：制南星lOg，制半夏10g，炒枳實(shí)15g，茯苓20g，橘紅10g，石菖蒲10g，人參10g，竹茹10g，甘草5g。

(4)備選方：溫膽湯，適用于痰熱內(nèi)閉清竅者。法半夏10g，陳皮10g，膽南星10g，枳實(shí)15g，黃芩10g，生大黃6g(后下)，鉤藤10g(后下)，茯苓20g，石菖蒲10g，生甘草5g。

(5)加減：痰熱明顯者加黃芩12g、生大黃6g、天竺黃12g；納谷不香者加炒白術(shù)10g、雞內(nèi)金4g、炒谷麥芽各15g；痰多清稀者加蒼術(shù)、厚樸各12g；頸項(xiàng)強(qiáng)直者，加全蝎、蜈蚣各6g，石決明30g(先煎)，僵蠶8g。

(6)臨證事宜：痰濁蘊(yùn)久化熱，癥見口苦，大便干結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)，治宜清熱燥濕，化痰行氣。

4．肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò)

(1)治法：疏肝解郁，行氣活血化瘀。

(2)方劑：血府逐瘀湯加減。

(3)組成：柴胡lOg，枳殼15g，桔梗10g，牛膝15g，當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍10g，生地黃15g，桃仁10g，紅花15g，甘草5g。

(4)備選方：通竅活血湯，適用于瘀血阻竅，頭痛部位固定如針刺者，當(dāng)歸15g，懷牛膝15g，川芎10g，赤芍1

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