桂車湯

桂車湯

處方 : 車前子1兩，肉桂3分，知母1錢，王不留行2錢。

功能主治 : 瀉膀胱之火以利水。主膀胱之火壅塞，以致小便流白濁，如米泔之汁，如屋漏之水，或痛如刀割，或澀似針刺，溺溲短少，大便后急。

用法用量 : 水煎服。1劑即通。

摘錄 : 《辨證錄》卷八

2022-3-11癃閉、小破格救心湯治療抽筋失眠汗出

某，女，56歲。初診。
患者于2008年12月因“右腎巨大腫瘤”（占右腎的2/3）于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右腎摘除術(shù)”。2009年4月因腫瘤“腦轉(zhuǎn)移”行開顱切除術(shù)。
患者自第一次手術(shù)后出現(xiàn)小便量少，漸至點滴而下，經(jīng)多方治療罔效，且有進(jìn)行性加重趨勢。
現(xiàn)癥見：小便點滴而下，尿痛，小便時小腹墜脹感。
雙眼瞼、顏面、雙下肢及雙手背浮腫，握拳困難。耳鳴，腦鳴，頭重、頭暈。
汗出多，怕熱，四肢偏涼，右下肢及左膝疼痛，雙下肢困乏墜脹（患者自訴“像步行完幾千里地一樣”）。
口中和，不喜飲，納食尚可，但食后心下痞滿、腹脹，午后4時左右腹脹亦明顯，得矢氣后好轉(zhuǎn)（患者自訴“感覺身體里像有氣一樣，放屁后肚子脹就減輕”）。
大便干結(jié)，需使用“開塞露”后方下，初為羊屎樣，后為成形便。睡眠尚可。
體胖膚白，舌質(zhì)暗襯紫，邊有齒痕，舌苔薄白，脈沉伏不見，重按至骨方見寸弦。
辨?。厚]。
辨證：血虛水泛。
治以化氣利水，養(yǎng)血消腫為法，方用當(dāng)歸芍藥散合四妙丸加減。
處方如下：荊芥6g，防風(fēng)6g，桔梗12g，僵蠶9g，蟬衣9g，當(dāng)歸18g，芍藥15g，澤瀉15g，川牛膝15g，蒼術(shù)15g，薏苡仁30g，厚樸12g，陳皮12g，車前子（包）12g，桂枝6g。3劑，水煎服。
患者服藥2劑后，雙下肢水腫減輕，小便時已無疼痛，小便較前通暢。
但3劑藥服完，療效仍不理想。下一步該如何辨治呢？
當(dāng)日老師郵件回復(fù)：
本病屬少陰病。
病機(jī)為少陰陽虛，寒飲內(nèi)泛。
治以溫陽利水為法，方用真武湯加減。
處方可參考：制附子（先煎）12g，茯芩15g，生白芍12g，生白術(shù)12g，干姜6g，豬苓15g，厚樸9g。水煎服。
次日開始服用上方，每日1劑，病癥逐日減輕。至8月10日服最后1劑藥，患者雙眼瞼、顏面、雙下肢、雙手背水腫完全消退，小便暢通，每日尿量約1500～2000ml，已無尿痛和小便時小腹墜脹感，右下肢及左膝疼痛消失，大便已無需使用“開塞露”，每日一行。
患者自訴：“自2008年得病以來從來沒有這樣舒服過，心情也好了。”
討論：
1.關(guān)于前后辨證的分析
該患者右腎切除，腎的重吸收功能嚴(yán)重受損，且膀胱無殘存尿存在，無導(dǎo)尿之可能，亦不能使用利尿劑，西醫(yī)束手無策。接診時見患者病情嚴(yán)重，癥狀繁多，辨證似無從下手。
仔細(xì)分析水腫產(chǎn)生的可能原因，下焦陽虛水泛、中焦脾虛水停、上焦敷布失職都可引起，本案患者三焦都已涉及。因患者體虛皮膚白，便秘明顯，首先想到了肺與大腸。肺為水之上源，且肺與大腸相表里?；颊卟C(jī)虛實夾雜，補虛易助邪阻，決定分步驟治療。
早在《內(nèi)經(jīng)》針對水腫就有“去菀陳荃”“開鬼門，潔凈腑”的治療大法，故用輕清疏散利肺之品，合上治療血虛水盛的當(dāng)歸芍藥散，再合治濕之四妙丸。
考慮患者陽虛水腫，稍加桂枝6g溫陽化氣利水，欲待水化后再溫陽以治本。這種治療，實踐證明效果一般。
而老師拋開臟腑辨證，直接使用六經(jīng)辨證的方法，直抵病機(jī)，以真武湯加減治療，4劑而收捷效，大獲全功，患者兩年多的頑疾，頓時消失。
2.關(guān)于真武湯證《傷寒論》第82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，陣陣欲仆地者，真武湯主之。”
第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！?br>真武湯原方由茯苓三兩，芍藥三兩，白術(shù)二兩，生姜三兩，炮附子一枚組成。
柯韻伯先生認(rèn)為：“坎宮火用不宣，故腎家水體失職，是下焦虛有寒不能制水故也。法當(dāng)壯元陽以消陰翳，逐留垢以清水源，因此立湯?！?br>喻嘉言先生認(rèn)為真武湯“能收拾分馳離絕之陰陽，互鎮(zhèn)于北方少陰之位也。蓋人身陽根于陰，真陽飛越，須鎮(zhèn)攝歸根耳”。
羅東逸認(rèn)為：“真武湯治表已解有水氣。內(nèi)外皆虛寒之病也……用附子辛熱，壯腎中元陽，則水有所主矣；白術(shù)之溫燥，建立中土，則水有所制矣；生姜之辛散，佐附子以補陽，于補水中寓散水之意；茯苓之淡滲，佐白術(shù)以健土，于制水中寓利水之道焉；而尤重在芍藥之苦降，其旨甚微，蓋人身陽根于陰，若徒以辛熱補陽，不少佐以苦降之品，恐真陽飛越矣。芍藥為春花之殿，交夏而枯，用之以收散漫之陽氣歸于根?！?br>老師在方中改生姜為干姜，在于生姜溫散，干姜溫中散寒力強。以疏表之劑，宣邪外出，“提壺揭蓋”和“開鬼門，潔凈腑”之法的使用，必當(dāng)察其人本氣陰陽無虧方可使用，否則就像第一次處方，初服有效，繼服無效，甚至?xí)拐骊栠M(jìn)一步受損耗散，反而會壞事！
不是《黃帝內(nèi)經(jīng)》上的治法有錯，而是作為后學(xué)者的我沒有很好理解它運用它，而真武湯通過溫陽而達(dá)利水的目的，腎陽得以溫攝，就像用柴火燒水，火旺了，自可水化為氣，使不循常道之水歸位，故水腫消而小便通。
3.關(guān)于附子
附子有諸多稱號，諸如“藥中四維”之一、“回陽救逆第一要藥”“百藥之長”“熱藥之冠”等。使用得當(dāng)，自能挽人于水火之中，救萬民于千鈞一發(fā)之際，故才會有“祝附子”“吳附子”等醫(yī)家，而眾多醫(yī)家卻是談附子色變。
趙羽皇認(rèn)為：“人之一身，陰陽是也。上焦屬陽而主心肺，下焦屬陰而主肝腎。肝藏陰血，腎兼水火……附子辛溫大熱，必用為佐者何居？
蓋水之所制者脾，水之所行者腎也。腎為胃關(guān)，聚水而從其類。倘腎中無陽，則脾之樞機(jī)雖運，而腎之關(guān)門不開，水雖欲行，孰為之主？
故脾家得附子，則火能生土，而水有所歸矣；
腎中得附子，則坎陽鼓動，而水有所攝矣。蓋五苓散行有余之水，真武行不足之水，兩者天淵。
總之，脾腎雙虛，陰水無制而泛濫妄行者，非大補坎中之陽，大健中宮之氣，即日用車前、木通以利之，豈能效也？”
后在閱讀《普濟(jì)方》時，讀到這樣一個醫(yī)案，曾治療一婦人小便不利，諸醫(yī)遍用治淋閉藥無效，忽遇一醫(yī)士診云：“左右手尺脈皆沉而微，其證乃陽虛小便難故也?！蓖队酶阶印蔀a、燈心煎服，隨通。
《小破格救心湯治療抽筋失眠了汗出案》，此為糖尿病患者。
主要困擾他的是汗出、抽筋、皮膚癢及失眠，老師用小破格七劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血糖指標(biāo)亦有所下降。
這告訴我們治病不能盯著西醫(yī)病名看，主要癥狀解決了，機(jī)體功能亦能自己修復(fù)。
小破格是李可老先生經(jīng)過不斷的臨床提煉出來的經(jīng)驗方，它是以慢火來溫陽收斂，亦是四逆湯演變過來的方。
本方是由附子、干姜、炙甘草、紅參、生山萸肉、生龍骨、生牡蠣、生磁石、麝香構(gòu)成，可挽垂絕之陽，救暴脫之陰。
病勢急危時，開水武火急煎，隨煎隨喂，或鼻飼給藥，24小時內(nèi)不分晝夜頻頻喂服1-3劑；
病緩者，2小時喂1次，日夜連服1-2劑。
附子常用200-300g（大辛大熱之性可破陰回陽），干姜60g（回陽通脈），炙甘草60-90（炙甘草即能扶正，又能監(jiān)制附子毒性），人參10-30g（需另燉，濃汁兌服），山萸肉60-120g（救脫第一要藥，斂正氣而不斂邪氣），生龍牡、磁石各30g（生三石潛降陽氣，防附子辛竄），麝香0.2g（一天三次，開竅醒神之要藥）。
破格救心湯增強了四逆湯回陽救逆之功，重用附子、山萸肉，使其發(fā)生質(zhì)變，麝香、三石的增入，更具備了扶正固脫、活血化瘀、開竅醒腦、復(fù)蘇高級神經(jīng)功能的作用，從而救治呼吸衰竭，糾正全身衰竭狀態(tài)，確有起死回生之神效。
2022年2月17日上午老師講了《從水飲上沖角度看一則眩暈案例》，患者主要是頭暈，伴有口干口苦，牙齦腫痛，口臭，胃脘不適，四逆，寐差，脈沉細(xì)，舌淡苔白。
老師分別從六經(jīng)角度和臟腑辯證給我們講解，六經(jīng)方面主要是水飲上逆于清竅，水飲郁而化熱所致，治之以溫化水飲、平?jīng)_降逆。
從臟腑氣機(jī)角度看，肝隨脾升，膽隨胃降，此為脾胃升降失常所致。
一個案例背后蘊含的知識點，需要我們不斷的挖掘才發(fā)現(xiàn)。
如此案例中的四逆湯，以往老師也反復(fù)強調(diào)，而自己也只記得其溫陽扶陽之功，忽略了其劑量的變化也會帶來不一樣的效果。
如附子和炙甘草等量時是以火伏土，炙甘草大于附子時是以土伏火，附子大于炙甘草主要是溫陽回陽。
上午老師亦提到升降這一病機(jī)，“我們?nèi)松惨粯由蹈〕?，有歡樂有悲傷。”
升降正常則“四維如輪，中氣如軸?！?br>下午老師則帶我們詳細(xì)的了解了這一升降體系，是李可老先生的學(xué)術(shù)思想圓運動理論和鄭欽安扶陽學(xué)術(shù)相結(jié)合，也就是將彭子益圓運動學(xué)術(shù)思想和鄭欽安先生注重人體本氣自病的思想融合在一起的古中醫(yī)。
老師說這和經(jīng)方并不矛盾，有了經(jīng)方的基礎(chǔ)，再學(xué)習(xí)古中醫(yī)就能更好的解決臨床復(fù)雜病癥。
老師通過少陰卦象（坎卦）的形成給我們講解古中醫(yī)體系，坎卦來源于乾卦和坤卦，取乾之中爻、坤之上下爻，因此其具有水之性，又具有火之性，也包含了陽升陰降的特性。
鄭欽安先生亦強調(diào)這坎中一陽，這點真陽乃人身立命之根本，真陽即元陽，即生命原動力。
“元陽一動，四維升降正常，各循其道?！?br>四維即木火金水循環(huán)運行，土在其中，所以這中焦（中氣、太陰）相當(dāng)重要，生命元氣全賴中氣滋養(yǎng)，當(dāng)我們運用其他方法治療無效時，可考慮中焦元陽不足引起，用以火生土法。
厥陰（風(fēng)木）之氣是升發(fā)的，陽明之氣要下降，當(dāng)厥陰升不起來時可用柴胡、麥芽、茵陳等，陽明之氣不降用枇杷葉、竹茹、枳殼、枳實等。
升降出入平衡了，疾病自然好轉(zhuǎn)，這也是李可老先生提的“以病機(jī)統(tǒng)萬病，執(zhí)萬病之牛耳”。
2022年2月25這周老師出差，周四沒安排講課，但周五的跟師也讓自己收獲不少，特別是查房時跟患者的交談。
作為一個醫(yī)生，不僅要知道疾病的治療方法，還要關(guān)心患者的內(nèi)心世界，給予健康指導(dǎo)。
劉力紅老師也常說“健康的第一責(zé)任人是自己，當(dāng)你把健康的責(zé)任交出去，就已經(jīng)不健康了。
醫(yī)生只是一個管道，讓患者更好的了解自己?！?br>佳明老師也是這樣，不僅告知患者疾病的治療，更多的是教患者如何去預(yù)防疾病的發(fā)生。

怎么燉牛骨湯才有香味？

將鍋中放入清水3000克，同時把牛肉和牛骨放入，先在旺火上煮開，
隨后把血沫撇去，稍煮片刻，即移到微火上煮(切勿大開)。
邊煮邊將泡沫打去(因牛肉、牛骨血污多，所以要多次地打泡沫。
如不及時打出泡沫，湯易成污包，其味發(fā)腥)。
在這同時將鹽、蔥頭、胡蘿卜、芹菜下鍋一起煮之。
用上述料量煮湯時間需2-3小時左右，如肉質(zhì)發(fā)硬，插時費勁，拔出后叉孔冒血水，
尚需再煮，待肉全部煮熟后，需用羅或細(xì)布過濾一遍，清除雜質(zhì)，即可上桌。
牛棒骨一根、西紅柿兩個、卷心菜半棵、小香蔥一根、番茄醬、鹽、雞精、蔥、姜、料酒
白醋、八角、桂皮
1. 水燒開，倒少許料酒，下入棒骨氽燙出血水撈出
2. 將棒骨用流水清洗干凈備用
3. 高壓鍋內(nèi)加冷水，放入洗凈的棒骨，加入少許料酒，放入八角、桂皮、蔥、姜，大火燒開，倒入少許白醋，加蓋，轉(zhuǎn)中小火壓40分鐘，關(guān)火
4. 西紅柿切塊，卷心菜切絲，小香蔥切碎備用

5. 砂鍋，加入適量牛骨湯，放入西紅柿，燒開，煮5-10分鐘后到西紅柿變軟，
再加入卷心菜煮3-5分鐘，加鹽、番茄醬、雞精調(diào)勻，最后加入香蔥碎即可

牛胸口肉500克，牛骨200克，蔥頭50克，胡蘿卜50克，芹菜25克，鹽適量。

1、 牛肉用水洗凈，用刀切成3塊；牛棒骨用砍刀砸斷，并用水洗凈；芹菜去根洗凈；
胡蘿卜和蔥頭去掉皮，洗凈，一切兩開，然后再放爐板上，烤成深黃色（為提香保色）；

2、 將鍋中放入清水3000克，同時把牛肉和牛骨放入，先在旺火上煮開，
隨后把血沫撇去，稍煮片刻，即移到微火上煮（切勿大開）。
邊煮邊將泡沫打去（因牛肉、牛骨血污多，所以要多次地打泡沫。
如不及時打出泡沫，湯易成污包，其味發(fā)腥）。
在這同時將鹽、蔥頭、胡蘿卜、芹菜下鍋一起煮之；

3、 用上述料量煮湯時間需2-3小時左右。

1、牛大骨要斬成小塊，露出骨髓，才能讓精華全部融入湯中。

2、牛骨頭較硬，家中的菜刀很難剁開，最好在買的時候請商家代勞。

3、因牛肉、牛骨血污多，直接放入湯鍋中煮開打浮沫不容易徹底，最終使湯味發(fā)腥。
所以一定要提前飛水，清洗干凈，才能保證最后的成湯味道醇美。

4、如果要讓牛大骨煮出奶白色的湯，時間會比豬骨湯長，至少需要三小時以上。

5、在骨湯中滴入幾滴醋，可以讓骨頭內(nèi)的鈣質(zhì)更容易溶入湯內(nèi)，
這種方法對于其它湯同樣有效。

6、如果想省事，可以放入電紫砂煲中定時慢燉，如果放入普通高壓鍋中，
壓出的骨頭湯不是奶白的，較清澈。

7、買的牛骨或者羊骨頭雖然剃的較干凈，但煲湯不會有太大影響，
如果加入少許牛肉，味道會更鮮美。

8、煲出的牛骨湯油較大，喝之前用勺子撈出浮在上面的油脂和泡沫，調(diào)入少許鹽即可。

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