怪事！血檢顯示懷孕，但宮腔內(nèi)卻不見孕囊！

作者：廣東省婦幼保健院婦科 陳煜婷 住院醫(yī)師

指導：廣東省婦幼保健院婦科 鄧慶珊 主任醫(yī)師

近日，廣東省婦幼保健院婦科收治了一位33歲患者，因為“停經(jīng)2個月，陰道出血3周”入院?；颊呱w征平穩(wěn)，既往剖宮產(chǎn)1次；2022年因“異位妊娠伴腹腔內(nèi)大出血”在腹腔鏡下行左側輸卵管切除術。門診超聲提示：宮腔內(nèi)未見孕囊。宮內(nèi)膜厚5mm。子宮左旁可見1個19x14mm混合性包塊，血-HCG：10074.54IU/L。一般情況下HCG2000IU/l以上，若正常宮內(nèi)妊娠，可以在B超下見5-6mm無回聲區(qū)。這患者HCG已經(jīng)1萬多，B超宮內(nèi)未見孕囊，但宮外有包塊，且既往有異位妊娠史，考慮異位妊娠。

因擔心患者重蹈上次異位妊娠大出血覆轍，行腹腔鏡探查。術中并未見到明顯病灶，子宮及兩側卵巢、右側輸卵管外觀無異常。行宮腔鏡檢查，宮腔鏡下也未見病灶。按常見異位妊娠病因，受精卵在輸卵管受孕后未能準時進入正常宮腔內(nèi)生長，而是待在輸卵管內(nèi)生長或從輸卵管脫落進入腹腔內(nèi)生長導致異位妊娠。

現(xiàn)在已經(jīng)將子宮內(nèi)及靠近子宮的地方找了一遍沒發(fā)現(xiàn)病灶，那受孕在什么地方呢？若真在腹腔內(nèi)發(fā)育，那就是大海撈針了！如果就此放棄尋找，患者如同帶著一個定時炸彈在身上，時刻危及生命。

這妊娠組織到底在哪里呢？請超聲科術中會診，經(jīng)過反復測定，超聲科醫(yī)生確定在患者的左側髂血管后方可探及一混合性回聲包塊，大小約19×11mm，邊界清，與左卵巢分界清，考慮為特殊部位腹膜后妊娠。

收到提示后，手術醫(yī)生的壓力瞬間增大，這可不是常規(guī)手術可到達的地方，而是婦科惡性腫瘤手術中盆腔淋巴清掃的地方。婦科鄧慶珊主任醫(yī)師及李智敏主任醫(yī)師、余凡副主任醫(yī)師商討后決定繼續(xù)尋找。

余凡主任小心翼翼的用超聲刀打開左側后腹膜，游離左側輸尿管及卵巢骨盆漏斗韌帶，充分暴露左側髂血管區(qū)域，分離髂外動脈及髂外靜脈血管與腰大肌區(qū)域的組織，提起臍側韌帶，終于在髂外靜脈內(nèi)側、臍側韌帶外側、閉孔神經(jīng)上方見到一2x2cm結節(jié)，表面有脂肪組織，分離結節(jié)過程中出血明顯，但明顯見絨毛。鈍性分離出該組織用標本袋取出，并予雙極電凝創(chuàng)面止血。考慮患者異位妊娠部位特殊，術中肌注MTX70mg治療。術后病理確診為絨毛及褪膜組織。

手術進程順利，患者術后第二天復查血-HCG：2831.25IU/L，較術前有明顯下降?；颊咝g后恢復好，并于術后第4日順利康復出院。術后3周，患者HCG降至正常。

異位妊娠知識科普

受精卵在子宮體腔以外著床并生長稱為異位妊娠，也稱宮外孕。按受精卵在子宮體腔外種植部位不同可分為：輸卵管妊娠(1-4)、卵巢妊娠(7)、腹腔內(nèi)妊娠(5)、闊韌帶妊娠(7)、宮頸妊娠(8)及疤痕妊娠、肌壁間妊娠、腹膜后妊娠等。

（圖片來源：廣東省婦幼保健院婦科）

大部分異位妊娠都在子宮周圍生長，但此次患者異位妊娠的生長路徑是在意想不到的地方——它并不在子宮周圍，而是可能通過正常的右側輸卵管受孕后進入到宮腔，但由于走直線過頭了，在左側宮角上次異位妊娠手術的切口跌落到腹膜后。進入腹膜后，受精卵沒有停止步伐，繼續(xù)前行，于是出現(xiàn)此次病例中的危險行為：腹膜后妊娠，附著在大血管旁生長。如果它繼續(xù)生長導致大血管破裂，患者可能很快就失血性休克，甚至有死亡的風險！

此次手術中采用多學科會診，與常規(guī)宮外孕腹腔鏡探查手術方式不同，擴大手術探查范圍，才能發(fā)現(xiàn)這種罕見的特殊異位妊娠。因此，隨著科學技術的變化，很多罕見的特殊疾病也能更早被發(fā)現(xiàn)，我們也需要采取與常規(guī)不同的治療手段。

（通訊員：王舒華）

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