作者:廣東省婦幼保健院婦科 陳煜婷 住院醫(yī)師
指導:廣東省婦幼保健院婦科 鄧慶珊 主任醫(yī)師
近日,廣東省婦幼保健院婦科收治了一位33歲患者,因為“停經(jīng)2個月,陰道出血3周”入院?;颊呱w征平穩(wěn),既往剖宮產(chǎn)1次;2022年因“異位妊娠伴腹腔內(nèi)大出血”在腹腔鏡下行左側輸卵管切除術。門診超聲提示:宮腔內(nèi)未見孕囊。宮內(nèi)膜厚5mm。子宮左旁可見1個19x14mm混合性包塊,血-HCG:10074.54IU/L。一般情況下HCG2000IU/l以上,若正常宮內(nèi)妊娠,可以在B超下見5-6mm無回聲區(qū)。這患者HCG已經(jīng)1萬多,B超宮內(nèi)未見孕囊,但宮外有包塊,且既往有異位妊娠史,考慮異位妊娠。
因擔心患者重蹈上次異位妊娠大出血覆轍,行腹腔鏡探查。術中并未見到明顯病灶,子宮及兩側卵巢、右側輸卵管外觀無異常。行宮腔鏡檢查,宮腔鏡下也未見病灶。按常見異位妊娠病因,受精卵在輸卵管受孕后未能準時進入正常宮腔內(nèi)生長,而是待在輸卵管內(nèi)生長或從輸卵管脫落進入腹腔內(nèi)生長導致異位妊娠。
現(xiàn)在已經(jīng)將子宮內(nèi)及靠近子宮的地方找了一遍沒發(fā)現(xiàn)病灶,那受孕在什么地方呢?若真在腹腔內(nèi)發(fā)育,那就是大海撈針了!如果就此放棄尋找,患者如同帶著一個定時炸彈在身上,時刻危及生命。
這妊娠組織到底在哪里呢?請超聲科術中會診,經(jīng)過反復測定,超聲科醫(yī)生確定在患者的左側髂血管后方可探及一混合性回聲包塊,大小約19×11mm,邊界清,與左卵巢分界清,考慮為特殊部位腹膜后妊娠。
收到提示后,手術醫(yī)生的壓力瞬間增大,這可不是常規(guī)手術可到達的地方,而是婦科惡性腫瘤手術中盆腔淋巴清掃的地方。婦科鄧慶珊主任醫(yī)師及李智敏主任醫(yī)師、余凡副主任醫(yī)師商討后決定繼續(xù)尋找。
余凡主任小心翼翼的用超聲刀打開左側后腹膜,游離左側輸尿管及卵巢骨盆漏斗韌帶,充分暴露左側髂血管區(qū)域,分離髂外動脈及髂外靜脈血管與腰大肌區(qū)域的組織,提起臍側韌帶,終于在髂外靜脈內(nèi)側、臍側韌帶外側、閉孔神經(jīng)上方見到一2x2cm結節(jié),表面有脂肪組織,分離結節(jié)過程中出血明顯,但明顯見絨毛。鈍性分離出該組織用標本袋取出,并予雙極電凝創(chuàng)面止血。考慮患者異位妊娠部位特殊,術中肌注MTX70mg治療。術后病理確診為絨毛及褪膜組織。
手術進程順利,患者術后第二天復查血-HCG:2831.25IU/L,較術前有明顯下降?;颊咝g后恢復好,并于術后第4日順利康復出院。術后3周,患者HCG降至正常。
異位妊娠知識科普
受精卵在子宮體腔以外著床并生長稱為異位妊娠,也稱宮外孕。按受精卵在子宮體腔外種植部位不同可分為:輸卵管妊娠(1-4)、卵巢妊娠(7)、腹腔內(nèi)妊娠(5)、闊韌帶妊娠(7)、宮頸妊娠(8)及疤痕妊娠、肌壁間妊娠、腹膜后妊娠等。
(圖片來源:廣東省婦幼保健院婦科)
大部分異位妊娠都在子宮周圍生長,但此次患者異位妊娠的生長路徑是在意想不到的地方——它并不在子宮周圍,而是可能通過正常的右側輸卵管受孕后進入到宮腔,但由于走直線過頭了,在左側宮角上次異位妊娠手術的切口跌落到腹膜后。進入腹膜后,受精卵沒有停止步伐,繼續(xù)前行,于是出現(xiàn)此次病例中的危險行為:腹膜后妊娠,附著在大血管旁生長。如果它繼續(xù)生長導致大血管破裂,患者可能很快就失血性休克,甚至有死亡的風險!
此次手術中采用多學科會診,與常規(guī)宮外孕腹腔鏡探查手術方式不同,擴大手術探查范圍,才能發(fā)現(xiàn)這種罕見的特殊異位妊娠。因此,隨著科學技術的變化,很多罕見的特殊疾病也能更早被發(fā)現(xiàn),我們也需要采取與常規(guī)不同的治療手段。
(通訊員:王舒華)
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