桂枝附子湯,黃芪桂枝五物湯加減治療下肢萎弱不能行

邱×× 女 21歲

[主證]3歲時高熱后左下肢肌痿。現(xiàn)證腰酸疼痛，左側(cè)下肢肌痿無力，不能屈伸，膝以下涼，手足不溫，行路跛弱，經(jīng)常跌仆，天寒陰雨加重，面色淡白，舌微黃少苔，脈沉細。

[辨證]溫病傷陰，脾難布津，經(jīng)絡失養(yǎng)，形成熱痿，久病陰虛及陽，脾腎兩虛，氣陽難以溫煦，以致肌痿乏力，膝下寒涼，當為痿躄之屬。

[治則]補益脾腎，溫養(yǎng)經(jīng)絡，并囑加強鍛煉患肢，以促恢復能力。

[方藥]菟絲子30克 桂枝木9克 黑附子15克 生黃芪30克 川續(xù)斷15克 女貞子30克 生白芍30克 懷牛膝30克

按：上方系桂枝附子湯，黃芪桂枝五物湯加減而成。方中以桂枝、附子溫經(jīng)散寒，用黃芪桂枝益氣通陽，況黃芪又能溫補脾氣，菟絲子、續(xù)斷、女貞子、牛膝補腎，脾腎雙補益氣通陽以榮經(jīng)絡。

服藥7劑，自覺患肢已能用力，遂按前方略事化裁。

方二 生黃芪60克 菟絲子60克 全當歸12克 生白芍30克 川續(xù)斷30克 黑附子18克 廣陳皮6克 桂枝木9克 懷牛膝30克 炒谷麥芽各9克

按：上方連續(xù)服用4月余（3日2劑），并配以運動功能鍛煉，病情逐漸好轉(zhuǎn)，左下肢肌力有增。腨肌轉(zhuǎn)粗能有收縮感覺，踝跗亦可上下活動，治前走10分鐘，約一站地即不能支持，現(xiàn)可步行八站地亦不再摔倒，但尚不能抬腿。病肢已不畏寒，稍感煩躁，大便略干，舌根部苔薄黃，脈沉細稍數(shù)。此寒象已除，有陽轉(zhuǎn)之勢，肌痿漸有起色，仍有氣虛之證，自汗一證可征，囑按原方加倍生黃芪久服，后聞患者不持拐杖亦能上班行路，肌肉萎處見豐，不再跌倒，且每日服藥，仍然堅持鍛煉不懈。

痿躄屬于痿癥，痿癥系指肢體的筋脈弛緩，手足痿軟無力而言。臨床以兩足痿弱，不能隨意運動及行走者較為多見。受病肢體望診大多瘦消枯萎，肌肉萎縮無力，步履艱難者為肉痿，或稱肌痿。在下肢者又多稱為痿躄。

痿癥的記載最早見于《素問·痿論》，書中對痿癥作了較為詳細的論述，認為痿癥的主要成因是由于五臟的病變，而有“五臟使人痿”之說。并從肺主皮毛、心主血脈、肝主筋膜、脾主肌肉、腎主骨髓等關系，將痿癥分為痿躄、脈痿、筋痿、肉痿、骨痿等五種，其病均由于熱。正如張子和所云：“大抵痿之為病，皆因客熱而成”。此多指溫毒之邪，溫毒最易耗傷津液，溫邪犯肺或病后邪熱未清，肺受熱灼，則陰津受傷。肺之津氣來自后天水谷之精微，經(jīng)脾氣散精，上輸于肺，復經(jīng)肺之輸送，轉(zhuǎn)注于全身，筋骨經(jīng)脈，得此濡養(yǎng)，則能維持正常的運動功能。溫毒傷肺，肺熱津耗，高源化絕，水虧火旺，筋脈失潤，導致手足痿弱不用，則發(fā)為此癥。鄒滋九說：“痿癥之旨，不外肝腎肺胃之病。蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用而筋骨拘攣。腎藏精，精血相生，精傷不能灌溉四末，血虛不能營養(yǎng)筋骨。肺主氣，為高清之臟，肺虛則高源化絕，化絕則水涸，水涸則不能濡潤筋骨。陽明為宗筋之長，陽明虛則宗筋縱，宗筋縱則不能束筋骨以流利機關，此不能步履，痿弱筋縮之證作矣?！贝藢︷舭Y之病機論述，較為詳盡。

上述邱案病例，始病高熱，后即形成肌痿，膝以下涼，天寒陰雨加重，且患肢不能屈伸，顯然陰虛及陽，病情深化，已屬痿躄，為難治之癥，但以脾腎雙補、溫煦經(jīng)絡、榮養(yǎng)筋骨之品，并配以運動功能鍛煉，故亦能獲得一定效果。

——本段摘自《臨證治驗錄》

傷寒論祖方，桂枝湯加減

桂枝湯是《傷寒論》里一首經(jīng)方，只有五味藥：桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗，姜和棗還都算是生活中能接觸到的食材。在《傷寒論》里是治療太陽中風證的方劑，然而就是看似簡單的幾味藥，一個治療外感的發(fā)汗方，被后世醫(yī)家研用至深，注述詳實，清代的柯琴稱 “此為仲景群方之魁”，坊間更有“桂枝湯加減治萬病”的說法，雖然基于科學嚴謹?shù)木?，這種美譽值得商榷，但時至今日，桂枝湯的加減變化在臨床各科中的應用都極為廣泛，這自然不是一首簡單的發(fā)汗方能達到的。

桂枝湯的配伍

原書記載桂枝湯組成：桂枝三兩、芍藥三兩、甘草三兩、生姜三兩、大棗十二枚。大道至簡，五味藥之間相互配合就演繹出對立統(tǒng)一的經(jīng)方配伍規(guī)律。

桂枝湯之所以稱其為調(diào)營衛(wèi)、和陰陽的第一方，關鍵就在于桂枝配芍藥，這也是本方的靈魂所在。桂枝溫衛(wèi)陽，通經(jīng)絡，解肌驅(qū)邪于外；芍藥斂營陰，固腠理，緩中和里于內(nèi)。兩藥等量，勢似彼此對立，互相抵抗，但一陽一陰，一動一靜，一開一合、一散一斂，互相配合，二藥同用后因和合而產(chǎn)生一種新的作用，它含有二藥之個性而又中和之，藥雖“相反”而實能“相成”?？此葡嗷α?，又以對方的存在而發(fā)揮自身作用，達到協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

桂枝與甘草配伍，體現(xiàn)辛甘化陽之意，有桂枝甘草湯治療發(fā)汗過多、心陽耗傷的心動悸；芍藥與甘草配伍，體現(xiàn)酸甘化陰之意，有芍藥甘草湯治療陰津不足腳攣急。這是桂枝湯里體現(xiàn)的兩組協(xié)調(diào)統(tǒng)一的配伍原則。五味是自有陰陽屬性的，辛味開泄發(fā)散屬陽，酸味收斂固澀屬陰，而甘味為中焦脾胃之本味，《內(nèi)經(jīng)》說：“脾胃者,倉廩之官,五味出焉”，甘味不具備明確的陰陽屬性，陰中有陽，陽中有陰，既有甘溫的黃芪、人參健脾益氣，也有甘潤的麥冬、沙參養(yǎng)陰益胃。當辛味與甘味同用時，辛味能溫運脾陽、甘味能補養(yǎng)氣血，二者相合有辛甘扶陽暖中之效。酸甘化陰，從味覺上最易體會，一般小孩子最喜歡的就是酸酸甜甜的味道，一想起到酸甜的味道，就忍不住流口水，但是單純的酸味或甘味并沒有那么強的效果。所以酸味能收斂生津，甘味能益胃滋陰，一滋一斂，相互配合，更能促進脾胃生化津液的功能。

大凡姜棗同用，亦為調(diào)和營衛(wèi)之劑，姜以主衛(wèi)，棗以主營。大棗可緩和生姜刺激之性，生姜可防止大棗中滿致脹之偏，二者合用，能增進飲食，幫助消化，有利于其他藥物的吸收和作用的發(fā)揮。

全方配伍特色，一為攻中有補，攻指驅(qū)邪外出，補主要是補中焦脾胃之氣，“胃為衛(wèi)之本”，故能扶助衛(wèi)外陽氣；二為散中有收，芍藥微酸微寒，收斂止汗，形成了它散中有收、散中寓斂、開中有合的特點，能散邪而不傷正，扶正而不留邪；三為“表中有里”，既能從表以解散風寒，又能從里以健脾胃、助心陽、柔肝木。這就是桂枝湯被冠以“群方之魁”的最大原因。

桂枝湯發(fā)汗與止汗

桂枝湯加減變化多，治療范圍廣，在《傷寒論》中既說“病常自汗出者……宜桂枝湯 ”又說“可發(fā)汗，宜桂枝湯”，可見桂枝湯既能發(fā)汗也能止汗，有一種雙向調(diào)節(jié)的作用，根本在于桂枝湯可以調(diào)和營衛(wèi)。

營衛(wèi)是一個生理概念，《靈樞·營衛(wèi)生會篇》講到：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端?！睜I氣運行于脈中，能化生血液，營養(yǎng)全身；衛(wèi)氣運行于脈外，能溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔，營氣屬陰，也稱營陰，衛(wèi)氣屬陽，又叫衛(wèi)陽。張景岳說：“臟腑筋骨居于內(nèi)，必賴營氣以資之，經(jīng)脈以疏之。皮毛分肉居于外，經(jīng)之所不通，營氣所不及，故賴衛(wèi)氣以煦之，孫絡以濡之?！闭Ｇ闆r下營氣衛(wèi)氣一陰一陽，一動一靜，營衛(wèi)和合，周行全身，發(fā)揮濡養(yǎng)臟腑，固護肌表的作用。

唐宗海說：“皮毛一層為衛(wèi)所司，肌肉一層為營所宅”，體質(zhì)好的人感受外邪只傷及衛(wèi)分皮毛一層，衛(wèi)陽被遏，皮毛閉塞無汗時，發(fā)汗解表法可以驅(qū)邪。稟賦不足或平素體質(zhì)較弱的人，營血虛于內(nèi)，衛(wèi)氣虛于外，營衛(wèi)和合程度不高，也不甚穩(wěn)定，就容易感受外邪。風寒邪氣侵犯人體，容易直透衛(wèi)而入營，導致營陰外泄，進一步打破營衛(wèi)和合的平衡狀態(tài)，造成營弱衛(wèi)強、營衛(wèi)不和的局面，病位在肌肉一層，所以要用解肌驅(qū)邪，就是仲景所說的：“桂枝本為解肌”非發(fā)汗也，桂枝湯就是調(diào)和營衛(wèi)所設。前面說桂枝溫衛(wèi)陽，芍藥助營陰，兩藥一陰一陽，同時著力，并且針對營衛(wèi)之氣化生之源——脾胃，還用炙甘草、大棗、熱稀粥來滋養(yǎng)，通過諸藥配合，把虛損的補起來，把不和的調(diào)和起來，這樣就能自然把邪氣祛除。所以說桂枝湯既不是發(fā)汗劑，也不是止汗劑，是一首調(diào)和營衛(wèi)的解肌劑。

桂枝湯的加減應用

綜觀《傷寒論》的113方里，桂枝湯為加減變化最多方劑。很多方劑都是桂枝湯演化出來的。徐忠可說：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣和陰陽”。當代著名醫(yī)家祝諶予認為“對于一切因脾胃虛弱所引起的疾病，都可以用桂枝湯為主方”，由桂枝湯衍變的小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯等方劑就是以桂枝湯為底，治療虛勞不足之證，體現(xiàn)其溫中補虛之能。

桂枝湯加減變方有26首之多，用以解表，有桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯、桂枝加葛根湯、葛根湯、栝樓桂枝湯、桂枝加黃芪湯；用以補虛降逆氣，有桂枝加桂湯、桂枝加厚樸杏子湯；用以補陽助陽，有桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加附子湯；用以調(diào)血治血，有桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、當歸四逆湯、溫經(jīng)湯；用以調(diào)補陰陽氣血、有新加湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯、黃芪桂枝五物湯；用以治水氣病，有桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯。

由此論之，桂枝湯的加減變化之方體現(xiàn)了桂枝湯之用，表里氣血病均可治療，實為一首難得之良方。張仲景將其加減化裁，所涉之證甚廣。然而仍有其規(guī)律可循：一是桂枝湯之加減，關鍵大多在桂枝與芍藥之變；二是除用于解表外，凡治里證，終不離溫補、溫通、溫化之情。

糖尿病手腳發(fā)麻？中風先兆？黃芪桂枝五物湯或能幫助你

糖尿病很多人都知道三多一少，形體消瘦，但臨床中，還有很多糖尿病患者身體肥胖，其實這種人，在古代被稱為尊榮人，古代物質(zhì)條件低下，這種患者在古代多半是富家子弟，平時缺少運動，體質(zhì)虛弱，體型肥胖，肌肉松軟，身體困重，易出汗，出汗后又被風寒所襲，氣血凝滯，血瘀不通，血與津不能營養(yǎng)肌肉神經(jīng)，故可見局部肌膚麻木不仁、肢體無力、活動不靈、或有酸痛甚或肌肉萎縮，或有蟻行之感，這些感覺往往天氣變冷或入夜后等陽氣不足時加重，稍加運動氣血稍活則又減輕，此時就可以考慮使用黃芪桂枝五物湯。

什么時候用黃芪桂枝五物湯？

1.肢體無力，麻木不仁，活動不靈，或有酸痛，或肌肉萎縮。

2.身體偏胖浮腫，自汗，惡風。

3.舌質(zhì)暗淡。

以肢體麻木為主要表現(xiàn)的疾病，如糖尿病并發(fā)癥、冠高血壓、腦梗死、頸椎病、椎-基底動脈供血不足、末梢神經(jīng)炎、中風先兆等，都可以使用本方。

以關節(jié)疼痛為表現(xiàn)的疾病，比如頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛、變形性關節(jié)炎、骨質(zhì)增生等疾病，也可以使用本方。

以浮腫為表現(xiàn)的疾病，如各種腎病、尿毒癥、貧血、高血脂、肥胖等癥，也可以使用本方。

此外創(chuàng)口不愈、皮膚皸裂、搔癢疼痛者，也可以使用本方。

此外，黃芪桂枝五物湯還是一張適合中老年人的日常調(diào)理方，特別是適合黃芪體質(zhì)，缺少運動，雖食欲旺盛，但體質(zhì)偏弱，面色黃暗，下肢浮腫，動則氣喘，力不從心，甚至會有心肌缺血、胸部悶痛、頭暈眼花等癥狀，可以考慮使用本方。

黃芪桂枝五物湯可以看成是由桂枝湯加減而成，去掉了甘緩之性的甘草，以求速效，陽氣能盡快出表，加上黃芪，其性甘溫能健胃補中，補氣實表，增強全身細胞之活力，增強人體氣血的運行，使津液精氣充于外，以滋養(yǎng)皮表，倍用生姜則能助胃陽、驅(qū)水毒，用大棗補胃液而助血之營養(yǎng)，諸藥合用，營衛(wèi)調(diào)和，故病可愈。

臨床使用本方時，血虛者常加當歸，寒凝血運者常加附子，下肢癥狀明顯者常加牛膝，屈伸不利者常加木瓜。但若是渾身疼痛、關節(jié)變形腫脹者，并非本方所治，當用麻黃、桂枝之類為佳。

總而言之，本方能夠補氣活血，是古代治療血痹病的專方，具有改善心腦供血及微循環(huán)、增強免疫等作用，主治以肢體麻木、自汗而浮腫為特征的慢性疾病。

桂枝加附子湯方證體會

顧師熟讀傷寒，深諳經(jīng)方之旨，對其中重要方劑有自己深刻的見解。桂枝加附子湯是《傷寒論》之名方，歷代醫(yī)家用者甚眾，今整理顧師往年文章，以供同道研究?！「?br>
《傷寒論》第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”本條醫(yī)家歷來認為是由于太陽病本桂枝湯證而誤用發(fā)汗導致大汗不止，陽氣內(nèi)虛，脫液津虧，如柯琴：“汗多亡陽……此發(fā)汗汗遂不止，是陽中之陽虛，不能攝汗……”喜多村直寬：“此乃津脫陽虛之證……”胡希?。骸靶”汶y是由于汗漏不止，體液大量亡失的結(jié)果……”幾乎異口同聲的認為本方證的中心病機是亡陽津脫，在治療上認為桂枝加附子湯有回陽救液的功效。

多年前我曾治療一患者，受涼后發(fā)熱惡寒汗出，項強四肢酸痛，與桂枝加葛根湯一劑，本來認為方證契合應當穩(wěn)妥有效，不料患者求效心切，服湯藥后不到十分鐘自行加服安乃近一片，遂導致汗大出，四肢拘急，小便少，觀其狀正與大論第20條相符合，立刻與服桂枝加附子湯一劑，湯藥入腹當晚病情又變，患者出現(xiàn)大汗不止，頭眩心悸，筋惕肉瞤的近似真武湯證，但是病發(fā)深夜無法為處湯藥，患者連夜于某區(qū)級醫(yī)院急診治療，并留院觀察兩日后方出院。

此病例讓我一直在思考反省我的失誤，為何患者出現(xiàn)了桂枝加附子湯證服用相對方藥后病情會加重？不僅沒有救陽以固脫反而出現(xiàn)了陽虛水逆之證？

經(jīng)過重新反復研讀第20條，對本方證提出如下疑問：漏汗是大汗是小汗？還是汗不止？漏汗的機理？如果是汗后汗出不止、亡陽應該用何方？桂枝湯為主方是否合適？小便難是小便少還是小便不暢？是汗后傷津液還是津液不能正常循環(huán)？四肢微急是缺少津液不能濡潤關節(jié)還是水濕停滯妨礙伸縮？附子的作用是回陽固表還是溫通逐水？凡有桂枝的方劑中（或者說太陽病中）附子擔當?shù)氖鞘裁唇巧?br>
我通過學習歷代醫(yī)家運用本方治療疾病的醫(yī)案，并結(jié)合自己臨床得失逐漸有了一些認識，略述于下：

第一，漏汗。“漏”字最主要的解釋是物體從孔隙透過或滴下，從字意來看漏出的物體應該不會是勢急而量大的，與“如水流漓”有著較大的區(qū)別，所以“漏汗”不大可能如某些傷寒注家所說出的是的亡陽脫汗，而應該是毛孔汗液慢慢滲出而汗出不止，那么它是怎么形成的呢？我認為是發(fā)汗傷陽，氣化失司導致水濕停滯體表，復因腠理疏松遂漏而汗出，由于陽氣不能恢復水濕越停越多，所以竟至汗漏而不能止。從臨床治療汗證的實際情況來看，本方治療亡陽脫汗似乎力有不逮，所見亡陽大汗出者多宜使用四逆湯、參附龍牡湯、真武湯等回陽救逆，以桂枝湯發(fā)汗之劑為主方治療營衛(wèi)不和的出汗可，但治療亡陽汗出似乎與臨床不符。

第二，小便難。因為大多數(shù)注家認為本方證的病機是亡陽傷津，所以自然推導出“小便難”是體液大量亡失所致。誠然，津虧液少會出現(xiàn)小便難，但考傷寒論中出現(xiàn)“小便難”也有多處，比如195條小便難為中焦虛寒，水上不下所致；231條為少陽樞機不利，水熱互結(jié)所致。那么本方證中究竟是汗傷津液還是樞機不利或者是陽虛不化呢？我認為是汗后表陽虛弱，氣化失司導致。并且要結(jié)合附子的藥征來看，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂附子：“味辛溫，主風寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅積聚血瘕，寒濕踒躄拘攣，腳痛不能行步?！奔鏂|洞《藥征》：“主逐水也；故能治惡寒、身體四肢及骨節(jié)疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精、下利?！笨梢钥吹礁阶邮且晃丁皽赝ǘ鹚钡囊?，在臨床上如果真是汗后體液大量亡失的小便難用之非常不合適，由此我認為此條的“小便難”是由于發(fā)汗后陽虛表寒、津凝外漏不能下輸膀胱而導致人體不能建立有效的津液循環(huán)鏈（此即氣化失司），所以出現(xiàn)了“漏汗出而小便難”，附子溫壯逐水的功能恰好能刺激修正人體津液鏈的正常循環(huán)。陳修園認為是坎中陽虛不能行水，必加附子以回腎陽，陽歸則小便自利。筆者認為溫陽則是，逐水尚欠。

第三，四肢微急，難以屈伸。同樣也可以有多方面形成的原因，不可單純的將本證看為津液不能濡潤關節(jié)，那樣只能使辨證庸俗化，氣血凝滯、陽氣不能溫煦、水濕阻滯都，邪風復入均可以導致這種情況的出現(xiàn)，如陳修園認為“四肢為諸陽之本，不得陽氣以養(yǎng)之，故微急”。我認為本癥是由于陽氣不宣、水濕停滯導致，本方被歷代醫(yī)家廣泛的用于治療痹癥，如《類聚方》、《方機》、《建殊錄》、《續(xù)建殊錄》等載有大量本方或加茯苓、白術(shù)治療營衛(wèi)不和水濕內(nèi)停之痹證，如若屬于體液明顯虧損即使有陽氣虛衰的一方面也不能應用本方治療，更不要說再加苓、術(shù)等利尿劑，此理甚明。

第四，我們有時理解經(jīng)文要通過藥征來反復推求，除了以上所述《本經(jīng)》和《藥征》之外，《張仲景50味藥證》附子主治脈沉微及痛癥。附子脈伴隨而來的癥狀：1.精神萎靡，極度疲勞感，聲音低微；2.畏寒，四肢冰冷；3.大便溏薄或泄瀉；4.浮腫。從黃老師總結(jié)的這些特征可以看到，附子主治的病癥無論是痹痛還是水腫或是下利泄瀉，都有有一個共同點就是陽虛水停，所以可以明確附子是一味“溫通而逐水”的要藥，所以我推求出第20條是陽氣（表陽）不足、水濕停滯的病機。

有的同志會說單味藥物不能說明什么，因為中醫(yī)方劑看的是其整體作用，那么就讓我們來看看附子在整個桂枝體系中所起的作用，根據(jù)黃煌老師《張仲景50味藥證》中桂枝、甘草、附子相配伍主治身體疼痛、關節(jié)屈伸不利、惡風汗出者，如第22條桂枝去芍藥加附子湯主治陽氣不振脈促胸滿，第175條甘草附子湯治療風濕相搏，骨節(jié)疼煩。其中小便不利一證既是水濕停滯的結(jié)果，又是內(nèi)飲外濕的成因，第174條桂枝附子湯治療風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)。如上所見，附子、桂枝同用主要用于風寒濕侵襲體表者，附子的作用主要是用來溫振陽氣，逐水治痹。

總結(jié)：我認為本方證為桂枝湯證復有表寒陽虛，津凝不行而設。汗后仍用桂枝湯和營衛(wèi)祛風解表，由于表部機能衰退（陷入表陰）故取附子一枚溫振陽氣興奮機能，宣通流暢津液（逐水）使之循環(huán)復常。觀歷代醫(yī)案桂枝加附子湯以及相近似的方劑大多用來治療寒濕痹證效果確實，而用于陽虛津虧甚至于亡陽脫汗并不多，特別是胡希恕先生的一句話“桂枝加附子湯是少陰病的發(fā)汗劑”，對我啟發(fā)非常大，我認為該方不僅是少陰的發(fā)汗劑，而且是少陰的逐水劑。

桂枝湯，加減湯

桂枝湯為群方之冠?！秱摗?、《金匱要略》、《溫病條辨》里把桂枝湯均列為第一張方劑，是耐人尋味的。其加減方劑，向被歷代醫(yī)家所重視。本方可貴之處，就在于它有調(diào)和陰陽的作用，并有治病求本，本于陰陽這一涵義。方中五味藥物，分陰陽兩類，即桂枝、生姜為陽，芍藥、大棗為陰，至于炙甘草則介于陰陽之間而能兼顧。本方的配伍意義：桂枝、生姜辛溫為陽能發(fā)散衛(wèi)分風邪，芍藥、大棗酸甘化陰以滋榮分之陰，炙甘草溫中補氣，兼調(diào)榮衛(wèi)而諧和陰陽。凡服桂枝湯，必須啜熱粥以助藥力，并應溫覆衣服，微似汗出為佳。若發(fā)汗不出，或汗出如水流漓，則病必不除，用本方時以此為準。

在《傷寒論》113方中，有桂枝的計41方，以桂枝湯進行加減的則不下29方。所以在臨床中，桂枝湯的應用機會為多。為此，我們不但應從理論上進行探討，還必須結(jié)合實踐加以印證，謹將臨床有關醫(yī)案附載于下，以供參考。

1.桂枝湯的臨床應用

一、治療蕁麻疹：一男性患者，60歲，患蕁麻疹，瘙癢鉆心，數(shù)月不愈。切其脈浮而緩，并見汗出惡風，舌苔薄白而潤。證屬風邪稽留肌腠，榮衛(wèi)不和，因發(fā)為風疹。治宜祛風調(diào)和榮衛(wèi)，方用桂桂湯原方，不增添一味，藥后啜熱稀粥，溫覆取汗，則疹消癢止。

二、治發(fā)熱汗出：李某，女，53歲。每天都有兩、三次發(fā)熱汗出之證，患病已一年，聞其飲食二便尚可。曾按陰虛發(fā)熱治療，服藥20余劑無效。脈緩軟，舌淡苔白。辨為榮衛(wèi)不和之證，為疏桂枝湯原方，服后取微汗，果熱退汗出而瘥。

三、治汗出偏沮：孫某，男，39歲?；疾樽蟀肷斫?jīng)常汗出，而右半身則反無汗，左有汗而右無汗，界限分明。切其脈緩而略浮，舌苔薄白?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“左右者，陰陽之道路也?！贝俗C為陰陽氣血不和，故汗出偏沮，而左右陰陽不相諧和，致氣血之乖戾。治宜調(diào)諧陰陽，令氣血相和則愈。用桂枝湯原方，服后啜粥取微汗，從此其病獲痊。

2.桂枝湯加減的應用

一、加味桂枝湯：

1.桂枝加桂湯：此方治療火劫迫汗，針處被寒，核起而赤，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖于心等證。如治一崔姓婦女，50歲，患病頗奇，自覺有一股氣從內(nèi)踝沿陰股上竄，行至小腹則脹，抵心胸則氣短心悸，頭出冷汗；少頃氣下行則諸證隨減，每日發(fā)作兩三次，甚為恐怖。其人面色青黃不澤，舌質(zhì)淡嫩，苔白而潤，脈弦數(shù)，按之無力。

此證中醫(yī)名“奔豚”，然如此證者實屬罕見。且奔豚發(fā)作，皆因心陽虛于上坐鎮(zhèn)無權(quán)，下焦腎之陰邪得以上沖。今陰來搏陽而與之爭，故脈雖弦數(shù)而按之無力；況弦脈屬陰，陰氣上逆是以脈弦。當奔豚所過之處，則發(fā)脹、憋氣、心悸等證，亦勿怪其然。舌質(zhì)淡嫩則是心陽之虛。治宜助心陽，伐腎降沖，用桂枝加桂湯原方，另服黑錫丹6g，共服五劑，其病不發(fā)。

2.桂枝加芍藥湯：此方仲景用以治太陽病下之后腹?jié)M時痛之證。余取其義用治慢性菌痢有效。錄其案如下：王某，男，46歲。癥見：每日大便作痢，達3-6次，不成形且有紅色黏液，兼有里急后重。其脈沉弦而滑，舌質(zhì)紅而苔白。西醫(yī)診為慢性菌痢，糞檢有紅、白細胞，病延一年而治療無效。

余辨此證為肝脾不調(diào)，氣血不和，肝木乘脾，脾失運化，則陰陽不得升降，是以腹痛下痢，而脈弦。此證非寒非熱，介于虛實之間，故補之無功，而寒熱之治亦無效。治宜平肝和脾，調(diào)其氣血，則不專治痢而痢亦可止。方用桂枝湯加芍藥，共進四劑，大便逐漸成形而愈。

3.桂枝加葛根湯；此方治中風汗出惡風，反見項背強幾幾等證。在臨床用它治療冠心病的胸背作痛，陽明病的口眼 斜，隨證加減均有療效。如張某，女，26歲。因乘長途 汽車 ，面朝敞窗，疾風拂面，當時殊覺涼爽，比及抵家，發(fā)覺面肌拘緊，口眼歪斜。切脈浮，舌苔白而潤。證屬風中陽明經(jīng)絡，正如《金匱要略》所說：“絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，渦僻不遂”之證。治宜疏散陽明經(jīng)中風邪，方用桂枝加葛根湯，另加白附子、全蝎。服兩劑汗出邪解，其病遂瘳。

4.桂枝加人參湯(簡稱新加湯)：此方治發(fā)汗后身疼痛，脈反沉遲等證。余在臨床用治婦女產(chǎn)后、或行經(jīng)后，由于失血榮虛出現(xiàn)的身體疼痛，用此方往往獲效。曾治樊姓婦女，新產(chǎn)之后忽而身痛，曾服生化湯兩帖無效。隨我實習的學員診為氣血兩虛的身痛，用當歸、黃芪等補藥服之有效，但未痊愈。切其脈沉緩無力，舌淡苔薄白。囑改用新加湯，三劑而痛止。學員不解其意，余說關鍵在于桂枝、生姜能使人參、芍藥補營血的作用于體表，它補而不滯，又使榮衛(wèi)作用加強，所以其效更著。

5.桂枝加附子湯：此方治發(fā)汗遂漏不止，惡風而小便難，四肢微急，難以屈伸等證，可見此方有固陽攝陰，又有祛風止汗等作用。余認為對老人陽虛患外感，脈沉而汗出惡風的，用此方而加大附子劑量，以溫經(jīng)扶陽為正邪兼顧之計。它與麻黃附子細辛湯證的區(qū)別，是以汗之有無為抉擇。如服桂枝加附子湯不瘥，則當急固其本，用四逆湯。

6.桂枝加黃芪湯：仲景用此方治療黃疸脈浮，日久衛(wèi)虛之證。意在言外，當具有發(fā)熱汗出的證候在內(nèi)。然此方在臨床上治療神經(jīng)炎、手足麻木也極有效。

7.桂枝加當歸湯：此方治療榮衛(wèi)不和所致榮衛(wèi)不足，或因汗出過多，榮陰外泄等證。故徐靈胎主張應于桂枝湯內(nèi)再加當歸。余用此方治左半身麻木，而脈細舌淡的往往奏效。

8.桂枝加栝樓根湯：此方治津液不足，太陽經(jīng)脈燥急發(fā)生的痙證，表現(xiàn)為身體強，幾幾然。它與桂枝加葛根湯證對比，而有脈浮與脈沉、口渴與不渴之別。

9.桂枝加厚樸杏仁湯：此方治療太陽病中風證兼見氣喘。在臨床凡外感風寒，脈浮緩而舌苔白的皆可用。用此方應與麻杏甘石湯相比，以辨出寒熱；若與麻黃湯相比，則應辨出表虛與表實。

二、減味桂枝湯：

桂枝去芍藥湯：此方治療太陽病，下之后脈促胸滿之證，以及心臟病伴發(fā)的胸滿、短氣、咳嗽等證，也同樣有效。

三、有加有減桂枝湯：

1.桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：此方治服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利之證。余用此方治療“水悸”和“水痞”，腹診時又有腹肌痙攣的，此方有效。昔陳修園于嘉慶戊辰，治吏部謝芝田令親之頭項強痛，身疼心下滿，小便不利；服表藥無汗反煩，六脈洪數(shù)。初診疑為太陽陽明合病，諦思良久，曰前病在無形之太陽，今病在有形之太陽。但使有形之太陽小便得利，則所有病氣，俱隨無形之經(jīng)氣而汗解矣，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯遂瘥。

2.桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯：此方治火劫迫汗，心胸陽虛，使痰水之邪上迷心竅，發(fā)為驚狂臥起不安等證。余師其說，用治精神分裂癥，舌淡苔潤滑的用之有效。服藥后有時作吐，亦不可不知。

3.桂枝去芍藥加附子湯：此方治療太陽病，下之后脈促胸滿，而且惡寒等證。余宗其義，治療心胸陽虛，寒邪凝滯為痹，亦有療效。今錄治案如下：王某，男，46歲，建筑工人。多年來胸中發(fā)悶，甚或疼痛，遇寒冷氣候則甚，并伴有咳嗽氣短等證。切其脈沉弦而緩，握其手則涼，詢其溲則清長，視其舌質(zhì)淡嫩，苔白略滑。證屬心陽不振，陰霾布于胸中，氣血為之不利，亦胸痹之證類也。治宜溫補心陽，以解寒凝。用桂枝湯除姜棗僅三味藥，患者流露不信之色。一周后欣然來告，稱連服六劑，一次比一次見輕，多年之胸中悶痛得以解除。

綜上所述，桂枝湯能解肌發(fā)汗，又能調(diào)和榮衛(wèi)、調(diào)和氣血、調(diào)和脾胃、調(diào)和陰陽，又能下氣降沖、擴張血脈、緩解痙攣，故為群方之冠，而有它的獨特之功，故其治療范圍為廣。

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