【方劑組成】大黃10克,炙甘草6克,芒硝12克(分沖)。
按:原量大黃、芒硝較重,以上為經(jīng)驗(yàn)常用量。
【用法】水煎大黃、甘草,湯成去滓,內(nèi)芒硝,更上火令沸,溫服。
【方歌】調(diào)胃承氣用甘草,安中緩急調(diào)胃好,芒硝軟堅(jiān)大黃下,陽(yáng)明里實(shí)無(wú)晚早。
【方解】此于大承氣湯去消脹行氣的枳實(shí)、厚樸,而加安中緩急的甘草,既不足以消脹去滿,又緩硝黃的急下,故以調(diào)胃名之。
【仲景原文解析】
《傷寒論》第29條:傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急,反與桂枝,欲攻其表,此誤也。得之便厥、咽中干、煩躁吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸;若胃氣不和譫語(yǔ)者,少與調(diào)胃承氣湯;若重發(fā)汗,復(fù)加燒針者,四逆湯主之。
解析:見(jiàn)甘草干姜湯條。
《傷寒論》第70條:發(fā)汗后,惡寒者,虛故也;不惡寒,但熱者,實(shí)也,當(dāng)和胃氣,與調(diào)胃承氣湯。
解析:發(fā)汗表解身和,則不應(yīng)發(fā)熱或惡寒。若無(wú)熱而惡寒者,是已陷于陰虛證;若不惡寒但熱者,則已傳為里實(shí)的陽(yáng)明病,此當(dāng)和其胃氣,宜與調(diào)胃承氣湯。
《傷寒論》第94條:太陽(yáng)病未解,脈陰陽(yáng)俱停,必先振栗,汗出而解;但陽(yáng)脈微者,先汗出而解;但陰脈微者,下之而解。若欲下之,宜調(diào)胃承氣湯。
解析:脈浮取以候衛(wèi),沉取以候營(yíng),浮沉無(wú)所偏勝即脈陰陽(yáng)俱停,乃營(yíng)衛(wèi)自調(diào)之象。太陽(yáng)病雖還未解,但脈陰陽(yáng)俱停,陰陽(yáng)自和可知,法當(dāng)振栗汗出而自解。但陽(yáng)脈微者,即脈浮而較微者,為衛(wèi)不和于外,應(yīng)責(zé)在表,故宜先汗出而解(言外宜桂枝以發(fā)汗)。但陰脈微者,即脈沉而較微者,為營(yíng)不和于內(nèi),應(yīng)責(zé)在里,故須下之而解,宜調(diào)胃承氣湯。
按:太陽(yáng)病不解,暗示經(jīng)過(guò)汗吐下等治療而病還不解之意。《傷寒論》曰:“凡病若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、陰陽(yáng)和者必自愈?!泵}陰陽(yáng)俱停,即陰陽(yáng)自和的脈應(yīng)。必先振栗汗出而解,即自愈前的戰(zhàn)汗,所謂瞑眩者是也。陽(yáng)脈微者,即浮而弱之脈,陰脈微者,即沉而弱之脈。《金匱要略》曰:“衛(wèi)緩則為中風(fēng),營(yíng)緩則為亡血”,與此陽(yáng)微陰微的脈法同,亡血由于胃中燥,與調(diào)胃承氣湯亦下熱救陰之治。
《傷寒論》第105條:傷寒十三日不解,過(guò)經(jīng)譫語(yǔ)者,以有熱也,當(dāng)以湯下之。若小便利者,大便當(dāng)硬,而反下利,脈調(diào)和者,知醫(yī)以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當(dāng)微厥,今反和者,此為內(nèi)實(shí)也,調(diào)胃承氣湯主之。
解析:過(guò)經(jīng),指病已由太陽(yáng)過(guò)入陽(yáng)明的意思。傷寒已十三日不解,則傳入陽(yáng)明而譫語(yǔ),此里有熱也,當(dāng)以調(diào)胃承氣湯下之。小便利者,則大便當(dāng)硬,今反下利,而脈調(diào)和者,當(dāng)是醫(yī)以丸藥下之非法的治療所致。若轉(zhuǎn)變?yōu)樘幉∽韵吕?,則脈當(dāng)微厥,但今脈反和,此非自下利,而是丸藥所致甚明,雖下利還譫語(yǔ),而脈調(diào)和,肯定是里實(shí)未去也,故仍宜調(diào)胃承氣湯主之。
《傷寒論》第123條:太陽(yáng)病,過(guò)經(jīng)十余日,心下溫溫欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微滿,郁郁微煩,先此時(shí)自極吐下者,與調(diào)胃承氣湯;若不爾者,不可與;但欲嘔、胸中痛、微溏者,此非柴胡證,以嘔故知極吐下也。
解析:溫與慍古通用,溫溫即煩惱之意。太陽(yáng)病十余日,病已去表內(nèi)傳。心下溫溫欲吐、郁郁微煩而胸中痛,頗似少陽(yáng)柴胡證,但柴胡證當(dāng)胸滿大便不溏,今大便反溏而腹微滿,知非柴胡證。若先此時(shí)服過(guò)極吐下藥,因使胃不和者,可與調(diào)胃承氣湯,若不爾者,則屬里虛不可與之。但欲嘔、胸中痛、大便微溏,而非柴胡證,心下溫溫欲吐,為吐后胃不和的內(nèi)煩證。故知非柴胡證。而是由于極吐下所致。
按:極吐下藥,暗示為劇烈吐下的巴豆劑,是古代常用治劑。吐后胃不和,少與調(diào)胃承氣湯即治,須知。
《傷寒論》第207條:陽(yáng)明病,不吐、不下、心煩者,可與調(diào)胃承氣湯。
解析:陽(yáng)明病,未經(jīng)吐下,而心煩者,則屬實(shí)煩,可與調(diào)胃承氣湯。
《傷寒論》第248條:太陽(yáng)病三日,發(fā)汗不解,蒸蒸發(fā)熱者,屬胃也,調(diào)胃承氣湯主之。
解析:太陽(yáng)病三日,雖發(fā)汗而病不解,且反蒸蒸發(fā)熱者,此熱屬胃,宜調(diào)胃承氣湯主之。
《傷寒論》第249條:傷寒吐后,腹脹滿者,與調(diào)胃承氣湯。
解析:吐后腹脹滿,因吐而胃不和也,可與調(diào)胃承氣湯。
【臨證思考】本方證常見(jiàn)于外感熱病各個(gè)階段,以及不合理的亂服藥,造成里實(shí)熱出現(xiàn)本方證。
臨床要注意:三承氣湯,雖均屬陽(yáng)明病的瀉下劑,但調(diào)胃承氣湯長(zhǎng)于下熱,而治滿不足;小承氣湯長(zhǎng)于治滿,而下熱不足;大承氣湯既下熱又除滿。
【辨證要點(diǎn)】陽(yáng)明病,見(jiàn)腹實(shí)證,心煩或譫語(yǔ)、發(fā)熱者。
【驗(yàn)案】劉某,女性,27歲,病歷號(hào)161328,1965年6月4日初診。發(fā)熱頭痛1周,曾服中西解表藥,大汗出而身熱頭痛不解,頭脹痛難忍,心煩欲吐,口干思冷飲,皮膚灼熱而不惡寒,大便已3日未行,苔白厚,脈弦稍數(shù)。體溫38°C。證屬里實(shí)熱胃不和,治以清里和胃,與調(diào)胃承氣湯:
大黃10克,炙甘草6克,芒硝12克(分沖)。
結(jié)果:上藥服一煎,大便通,頭痛已,身熱減,體溫正常,繼服余藥而去芒硝,諸癥基本消失。
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