小柴胡合五苓散合赤小豆當(dāng)歸散治療小便淋漓案

劉某，女，72歲，初診日期：2011年1月27日。

患者訴半年來反復(fù)發(fā)作小便不利，尿淋漓發(fā)熱，起夜3次，少腹發(fā)緊，腰痛，早上口苦，口不渴，胃脘痛脹，納少，吐酸水，眠差，舌淡苔白厚膩，脈沉弱，兩關(guān)弦數(shù)。

辨六經(jīng)屬太陽少陽太陰陽明合病挾飲證，辨方證為小柴胡合五苓散合赤小豆當(dāng)歸散證。處方：柴胡12g,黃芩10g,清半夏15g,黨參10g，炙甘草6g,桂枝10g,茯苓12g，豬苓10g，澤瀉12g，蒼術(shù)10g,赤小豆15g,當(dāng)歸10g，生姜15g,大棗4枚。7劑，水煎服，日1劑。

按語：患者小便不利、少腹發(fā)緊、腰痛、口苦、口不渴、胃脘痛脹、納少、眠差、舌淡苔白、脈兩關(guān)弦數(shù)，為半表半里少陽證。（因半表半里邪無直接出路，證情復(fù)雜，馮老主張：“少陽病之辨，與其求之于正面，還不如求之于側(cè)面，更較正確，即要輔以排除法，因為表里易知，陰陽易判，凡陽性證除外表里者，當(dāng)然即寓半表半里陽證，也即少陽病”，此例中表里熱實均不明顯，故辨為少陽）《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱?；蚩日?，小柴胡湯主之?！钡?01條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！惫驶颊呱鲜霭Y狀當(dāng)予小柴胡湯。此外，患者反復(fù)發(fā)作小便不利、夜尿頻、早上口苦、口不渴、胃脘痛脹、吐酸水（水停心下、沖逆于上）、苔白厚膩、脈沉弱，為里有停飲之象，故合用太陽太陰陽明合病方五苓散，化飲降沖。因尿淋漓熱痛明顯，故加赤小豆當(dāng)歸散，利濕活血排膿。

二診日期：2011年2月10日。

患者訴小便淋漓發(fā)熱較前減輕了很多，現(xiàn)早上仍有口苦，口干，不敢吃涼東西，腰痛，小腹發(fā)緊，眠差，舌淡潤苔薄白不厚，脈沉弱，兩關(guān)弦散。處方：上方加生薏苡仁18g，陳皮30g。7劑，水煎服，日1劑。結(jié)果：口苦已，小腹緊已，小便熱已。

按語：加生薏苡仁以加強清熱利濕、解攣急作用，加陳皮配合生姜既行氣下氣又健胃祛水。

本段摘自《馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案：方正對應(yīng)臨床實錄》

?淋證病在太陰陽明

案 例
柳某，男，76歲。2010年4月13日初診。
患「前列腺增生」10余年，尿細、尿不暢。近1周尿不暢加重，伴尿痛、尿不盡，小便時常有大便出，夜尿4～5次，口中和。舌苔白微膩，脈沉細。辨六經(jīng)屬太陰、陽明合病，辨方證屬甘姜苓術(shù)湯合當(dāng)歸赤小豆散合蒲灰散去滑石加薏苡仁、血余炭、桑螵蛸證。處方：蒼術(shù)18克，茯苓15克，干姜10克，炙甘草6克，炒蒲黃10克，生薏苡仁30克，赤小豆15克，當(dāng)歸10克，血余炭10克，桑螵蛸10克。7劑，水煎服。
2010年4月20日二診：諸癥減輕，小便較前暢利，進餐后尿頻明顯，小便時已無大便出，但仍有想要大便的感覺，夜尿3～4次，無明顯汗出。舌苔白，脈沉細。上方加益智仁10克，7劑，水煎服。
2010年4月27日三診：尿不暢明顯好轉(zhuǎn)，尿痛漸不明顯，中午及晚餐后尚有尿頻，口干不明顯，夜尿2次。舌苔白，脈細。上方去生薏苡仁，7劑，水煎服。
2010年5月11日四診：近來除尿細外，無明顯不適，口中和，睡眠易醒。上方加菖蒲10克，7劑，水煎服。囑服完7劑后即可停藥，怡情養(yǎng)生。
體 會
淋證，習(xí)慣有「五淋」之分，虛則補益，實則清利，此為常用治法。而從寒濕論治者，方書載之較少。本案中，馮世綸著重從寒濕論治，取得較好療效。
關(guān)于甘姜苓術(shù)湯方證
甘姜苓術(shù)湯見于《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》第16條：「腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。」馮世綸將本方證歸于太陰病，在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中也指出本方證的辨證要點為「腰冷重小便自利者?！惯@里所說的「小便自利」并非指小便正常，而是一病理性名詞，意指「尿頻」或「尿失禁」。其發(fā)生機理與「小便不利」相同，只是臨床表現(xiàn)有別而已。正如日本人尾臺榕堂在《類聚方廣義》中所說：「『小便自利』猶曰『不禁』。術(shù)、附子、茯苓皆治小便不利、自利，猶桂、麻治無汗、自汗?！柜T世綸臨證常以本方治療腰痛、腰酸而口中和者，也常以本方治療小便異常而伴見腰酸痛、口中和者。推而廣之，小便異常病變，如尿頻、遺尿、尿不盡、尿不暢等，如屬寒濕內(nèi)滯，口中和者，即使無腰酸、腰痛，馮世綸也多以此方治療。舌苔白膩者，常以蒼術(shù)易白術(shù)。并且通常會合用治療太陰病「諸瘡有癰膿惡血者」之赤小豆當(dāng)歸散。
關(guān)于蒲灰散方證
蒲灰散方證見于《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》第12條：「小便不利，蒲灰散主之，滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之。」本方證方書少有論及，馮世綸將其歸于陽明病，認為蒲灰散具有治療濕熱下注致小便艱澀不利或見尿血者。蒲灰散由蒲灰和滑石兩味藥組成，藥房中不備蒲灰，馮世綸常以蒲黃代替。
對本案辨證論治的梳理
本案上有口中和，下有尿頻、尿不暢、大便時出，舌苔見白膩，脈見沉細，一派里陰證，辨為太陰無疑。但近1周新增尿痛，仍考慮合有陽明里熱。故辨六經(jīng)屬于太陰、陽明合病。首診方選用甘姜苓術(shù)湯合當(dāng)歸赤小豆散，祛太陰寒濕，通利小便。舌苔白微膩，方中選用蒼術(shù)而未用白術(shù)。合蒲灰散，清利陽明濕熱，方中未用滑石而代以生薏苡仁，且輔以血余炭。加桑螵蛸者，意在收攝。二診加益智仁，加強溫化收攝之功。三診去生薏苡仁，減小清利陽明之功，因尿痛漸減。四診加菖蒲意在化濕，也在安神。前后四診，處方井然有序，收效也在意料之中。
或問：「甘姜苓術(shù)湯和五苓散同治尿頻，二方證有何區(qū)別？」答曰：「一治太陰，一治太陽、太陰、陽明合病，陰陽自有不同，何須細加鑒別！」

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