大陷胸湯組成,方歌,臨床運(yùn)用醫(yī)案

【原文】

1. 太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊惱陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。(134)

2. 傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（135)

3. 傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯，但結(jié)胸?zé)o大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136)

4. 太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。(137)

【組成】

大黃10g 芒硝10g 甘遂粉1g

【方歌】

大陷胸湯用硝黃，甘遂為末共成方，擅醫(yī)熱實(shí)結(jié)胸證，瀉熱逐水效專長(zhǎng)。

【煎服】

先煮大黃20分鐘，去滓約200ml，溶芒硝，沖服甘遂粉，得快利，止后服。

【功效主治】

大結(jié)胸，胸膈及心下疼痛，按之石硬，甚者從心下至少腹硬滿疼痛，手不可近，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈沉緊、沉滑者。

【禁忌】

1. 脈數(shù)、脈浮大者，忌之。

2. 煩躁不安者，忌之。

3. 舌上白苔滑者，忌之。

4.體質(zhì)虛弱，或病后未復(fù)者，忌之。

【類方】

1.大陷胸丸：同可治結(jié)胸。不同者，大陷胸丸證程度較輕，病勢(shì)較緩，病位較高，癥見胸膈脹痛拒壓，喘息不得臥。

2.小陷胸湯：同系結(jié)胸治方。然小陷胸湯證病勢(shì)較輕，病位僅心下而已。不按不痛，按之始痛為其辨證要點(diǎn)。

3. 大承氣湯：同可治腹痛拒壓，潮熱便秘。不同者，大承氣湯證結(jié)滯在腸，痛位在臍周；大陷胸湯證痰熱互結(jié)，痛位在胸膈至少腹。從病機(jī)看，實(shí)熱相同而無(wú)痰飲也。

4.白散：同可治胸膈硬滿拒按，呼吸困難，大便不通。不同者，一為痰熱互結(jié)，一為寒痰相凝。故白散無(wú)發(fā)熱，頭汗出，舌燥口渴之癥狀。

【臨床運(yùn)用】

1.治水腫及痢疾初起者。（《傷寒來(lái)蘇集》）

2.結(jié)胸。癥見胸中硬痛，呼吸不利，項(xiàng)背拘急，俯仰為難，脈弦有力，舌苔白厚而膩。（《新編傷寒論類方》）

3.胸膈有濕痰、腸胃有積熱之證，上下雙解，輒收奇效。(《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）

4.此方為熱實(shí)結(jié)胸之主藥，其他胸痛劇者特效；因留飲而肩背凝者有速效；小兒龜背，可用此方。其輕者宜大陷胸丸，小兒欲作龜胸，早用此方，則能收效。（《皇漢醫(yī)學(xué)·方函口訣》）

5.沖心型腳氣、急性胃炎、水腫，或痢疾之初起，體壯實(shí)者。（《古方臨床之運(yùn)用》）

6. 十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔、彌漫性腹膜炎；腸梗阻。（《急腹癥通訊》1977;1:7)

7. 腦膜炎。癥見發(fā)熱氣急，嘔吐頻頻，迷睡昏沉，角弓反張，手足抽搐，胃脘堅(jiān)硬如石。（《哈爾濱中醫(yī)》I960;11:56)

【淺議】

此痰飲與熱邪瘀結(jié)之峻攻方，臨床使用以胸脘疼痛，按之石硬，甚者心下至少腹硬滿而痛，手不可近，大便干秘，舌苔黃膩，脈沉滑有力為目標(biāo)。

結(jié)胸成因，《大論》131條“病發(fā)于陽(yáng)而反下之，熱入因作結(jié)胸”，謂宿有痰飲，患太陽(yáng)病，經(jīng)誤下，邪熱內(nèi)陷，與水飲相結(jié)而成。然亦有肺胃不調(diào)，水液運(yùn)化障礙，致水熱積于胸脅、胃脘者，非盡皆誤下所致也。故《傷寒直解》云：“內(nèi)因之水，結(jié)于胸脅，為大陷胸湯之所主也”，《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》亦云：“本湯證其由太陽(yáng)傳來(lái)者居多，不必定由誤下所致。蓋太陽(yáng)發(fā)汗不暢，表證雖罷，而宿水積濁，留戀膈上，復(fù)加陽(yáng)明之燥熱，閉結(jié)于下，炎炎上熏，致濕濁凝為痰涎，欲吐不能，故胸悶特甚?！逼洳∥豢稍谛南拢ㄐ南峦?，按之石硬）；或胸脅（但結(jié)胸?zé)o大熱者，此為水結(jié)在胸脅）；或心下至少腹（心下至少腹硬滿而痛不可近者）。大論有大、小結(jié)胸之分，大結(jié)胸者，病邪較盛，病變范圍較大，不僅限于心下胸脅，甚可波及少腹。以其上有水飲停伏，下有燥屎結(jié)聚，故臨床表現(xiàn)呈上濕下燥。上濕者，即飲食不思，惡心嘔吐，胸悶胸痛，咳唾痰涎，黏膩不暢，口不渴，或渴不欲飲，舌苔厚膩是也。下燥者，大便秘結(jié)，或數(shù)曰不便，小便短赤，煩躁譫語(yǔ)，但頭汗出，日晡潮熱是也。

本證既屬誤下，何以復(fù)下，豈非一誤再誤？曰：有表證用下法確屬誤治，今表邪已解，里已結(jié)實(shí)，非攻下不能去之，故不誤也。章太炎云：“結(jié)胸有惡涎，此有形之物，非徒無(wú)形之物也，非更以下救下，將何術(shù)哉?”故結(jié)胸形成，宜急速用藥，不可遲延，以免遲則有變，節(jié)外生枝。

本證與陽(yáng)明腑實(shí)證似是而異。從腹證觀之，陽(yáng)明腑實(shí)證燥屎內(nèi)結(jié)，痛位在臍周，本證病位重點(diǎn)在心下。從病機(jī)觀之，一為水熱互結(jié)，一為燥熱津傷；故一以逐飲瀉熱為治，一以急下存陰為治?！秱炛榧吩疲骸按笙菪嘏c大承氣，其用有心下、胃中之分，以愚觀之，仲景所云心下者，正胃之謂，所云胃中者，正大小腸之謂也。胃為都會(huì)，水谷并居，清濁未分，邪氣入之，夾痰雜食，相結(jié)不解，則成結(jié)胸，大小腸者，精華已去，糟粕獨(dú)居，邪氣入之，但與穢物結(jié)成燥糞而已。大承氣專主腸中燥糞，大陷胸并主心下水食”，是為二者之異。

《傷寒論》132條“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死”，133條“結(jié)胸證悉具，煩躁者死”，謂結(jié)胸證見煩躁、脈浮大，預(yù)后多兇。因病邪勢(shì)盛，病情驟急，或結(jié)胸初失治使然。此時(shí)陽(yáng)氣微竭，實(shí)熱性質(zhì)業(yè)已轉(zhuǎn)變，表現(xiàn)有面若死灰，喘息抬肩，冷汗如豆，四末厥冷，煩躁不安，脈浮大疾數(shù)等陰陽(yáng)離絕之象。余曾請(qǐng)教普外醫(yī)生，云斯癥者，為內(nèi)臟穿孔或壞死型胰腺炎，呈休克狀態(tài)之危重病證也。故臨床結(jié)胸，要慎之再慎，古謂如臨深淵，如履薄冰，非夸張也。

本方攻下峻猛，誤用之，輕則損傷胃氣，重則傷陰損陽(yáng)，故不可輕易嘗試。然結(jié)胸已成，畏而不用，坐失其時(shí)，亦可致變證叢生。故癥狀較輕者，或體質(zhì)較虛者，可仿張錫純變通法治之。即大陷胸湯去甘遂，加代赭石、葶藶子，如此加減，既能攻逐痰飲，又無(wú)傷正之慮。張氏自擬蕩胸湯，以瓜簍二兩、代赭石末二兩、蘇子六錢、芒硝四錢，用治胸膈痰飲與外邪凝結(jié)，上塞咽喉，下滯胃口，呼吸不利，滿悶短氣，飲水不能下行，轉(zhuǎn)而上吐者。雖未用甘遂大黃，同樣可使痰熱消于無(wú)形。

大陷胸丸，由大陷胸湯加杏仁、葶藶子、白蜜而成，治療肺胃痰飲，癥見胸中結(jié)痛，項(xiàng)背強(qiáng)結(jié)，喘息不得臥者。為丸煮服，使之緩緩而下，既能任攻堅(jiān)下實(shí)之任，又能盡際上迄下之邪。驅(qū)邪而不傷正，為峻藥緩用之法也。

【醫(yī)案】

闌尾炎?

閆某，男，32歲。腹痛五日，市某醫(yī)院診斷為急性闌尾炎，注射青霉素四天，發(fā)熱雖退，疼痛未已。囑令手術(shù)，彼懼開刀，求服中藥。

右少腹硬滿疼痛，手不可近，時(shí)劇時(shí)輕，痛甚時(shí)手足厥冷，面慘色變，腹中漉漉水聲，清亮可聞。惡心欲吐，三日未得更衣。舌苔黃膩，脈象沉弦有力。

審證察脈，病屬結(jié)胸。為水熱互結(jié)而成，痞阻于中。致升降障礙，傳導(dǎo)失司，上濕下燥，因之而成。曹穎甫先生善用仲圣陷胸湯，姑仿效之。

川軍10g 芒硝6g 甘遂3g(沖）

大陷胸湯果然無(wú)敵天下，服后片刻，腹痛大作，暴泄數(shù)次，疼痛隨之減輕。后投大黃牡丹湯五劑，疼痛盡失。三味廉藥，得免金刀之苦，誠(chéng)幸事也。

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