葛根黃芩黃連湯方歌,組成,臨床醫(yī)案

【原文】

太陽病桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之。（34)

【組成】

葛根24g 黃芩10g 黃連10g 甘草6g

【方歌】

葛根黃芩黃連湯，再加甘草共煎嘗，邪陷陽明成熱痢，清里解表保安康。

【煎服方法】

水浸30分鐘，煎30分鐘，約400ml，分兩次服。

【主治】

泄瀉，痢疾，兼發(fā)熱、喘而汗出，脈洪數(shù)者。

【加減】

1. 里熱甚者，加苦參、白頭翁、金銀花。

2. 腹痛，里急后重者，加白芍、木香。

3. 臍周拒壓者，加大黃。

4.兼嘔吐者，加半夏、生姜。

【禁忌】

1. 不發(fā)熱者，忌之。

2. 喜溫畏寒者，忌之。

【類方】

1.葛根湯：同可治發(fā)熱下利。不同者，葛根湯證表邪勢盛，伴有無汗惡寒、脈浮有力、口不渴、不思冷之癥狀。葛根芩連湯證，表里倶熱，具有喘而汗出，口渴思冷，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)等癥狀。

2.桂枝人參湯：同為下利表里雙解方。然一為表里俱熱證,一為表里皆寒證。

3. 桂枝加厚樸杏仁湯、麻杏甘石湯：同可治汗出而喘。所異者，桂枝加厚樸杏仁湯證與麻杏甘石湯證，病位皆在肺，以一寒一熱為別也；麻杏甘石湯證與本證皆屬熱邪為患，以一肺一腸為異耳。

4. 白虎湯：同可治發(fā)熱汗出。不同者，白虎湯證屬燥熱，以大熱、大汗、大渴、脈洪大為主。葛根芩連湯證屬濕熱，以目赤腫痛，下利，舌苔黃膩為主。

【葛根黃芩黃連湯臨床運用】?

1. 不惡寒之溫?zé)岵?。（《傷寒論譯釋·世補齋醫(yī)書》）

2. 口瘡，唇裂，赤眼鼻痛。溏泄發(fā)于疹后者，亦可以推治。(《經(jīng)方實驗錄》）

3. 凡有里熱，而病勢仍宜外解者皆葛根芩連湯所主。（《傷寒論今釋》）

4.小兒急性熱性痢，平日項背拘急，肩凝，而有急性發(fā)熱、口渴、下痢者，口舌腫痛糜爛者。（《古方臨床之運用》）

5.表里不和。癥見發(fā)熱嘔吐，泄瀉煩躁，大渴飲水不休。(《謝映廬醫(yī)案》）

6.治平日項背強急，心胸痞塞，神思悒郁不舒暢者，或加大黃；心下痞塞，胸中冤熱，眼目牙齒疼痛，或口舌腫痛腐爛者，加大黃甚效。（《皇漢醫(yī)學(xué)·聚方廣義》）

7.胃腸型感冒、胃腸炎出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛者。(《三部六病精義》）

8.流感見壯熱、頭痛、面赤氣粗者，療效優(yōu)于銀翹散、桑菊飲。（《中醫(yī)臨床家·胡天雄》）

【淺議】

此為表證未解，里熱熾盛之表里雙解方。臨床使用以下利，發(fā)熱，汗出，肛?zé)?，溲赤，口苦，思冷，脈象滑數(shù)為目標。

本證下利為太陽病誤下，邪氣入里化熱，下迫大腸所致。雖云表里同病，然邪已傳里，當(dāng)以里熱為主，《傷寒貫珠集》云：“其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三?！笨梢姳痉揭郧褰饫餆釣橹?，宣散表邪次之。臨床表現(xiàn)有腹痛，暴注下迫，或下痢赤白，赤多白少，肛門灼熱，小便短黃，午后高熱，或胸中煩熱，喘而汗出，且汗出熱不減，口苦口渴，舌邊尖紅，苔黃厚膩，脈象滑數(shù)等一派里熱證狀。鄭藝文先生認為本證既非脈洪大滑數(shù)、高熱大汗、煩渴引飲之白虎湯證，亦非胃家已實，腹?jié)M拒壓、大便結(jié)硬、脈象呈實之承氣湯證，而是介于白虎承氣間之實證、熱證、陽證。此說甚是，故凡邪熱內(nèi)盛之下利，呈現(xiàn)稽留熱之急性熱病，及面紅耳赤，頭痛項強，心煩不寐，目赤腫痛，鼻痛口瘡等非外感性、濕熱蘊結(jié)者，皆可用本方治之，不必問其誤下與否、表邪之有無。即使有之，亦指發(fā)熱不惡寒而言。若有惡寒，則屬寒邪束表，內(nèi)迫下利之葛根湯證或桂枝加葛根湯證矣。

【葛根黃芩黃連湯醫(yī)案】

1.?食物中毒

同學(xué)郭某，退休后夫婦居瓊過冬，與余為鄰。其妻兄、妻嫂、侄女從并偕來。一日，除郭某外皆腹痛吐瀉，四人中郭妻較輕，余三人皆劇。急診于就近之某醫(yī)院，經(jīng)化驗，糞便中有大量紅、白細胞，診為急性食物中毒。經(jīng)補液、抗菌治療，癥狀不減。余觀之，三人除泄瀉水樣便相同外，余癥各殊。其妻嫂，63歲，腹痛里急，暴注瀉水，日十?dāng)?shù)行，肛灼溺熱。初惡寒，今已止，仍發(fā)熱（39.3℃)，不汗出，心煩。體倦不支，蜷臥于床。口苦口渴，不思食。望其面紅目赤，舌邊尖紅，苔黃膩。診得脈象滑數(shù)，腹肌攣急，腹皮灼烙，心下、臍右微拒壓。

觀其脈癥，此表里邪熱倶盛，下迫大腸之證也。宜當(dāng)表里同治，不可舍表顧里，更不可舍里顧表。陳修園：“桂葛投、鼓邪出，外疏通、內(nèi)暢遂"，系指表里倶熱者而言，今兼有形之邪，則需一并逐之。擬：

葛根30g 黃芩10g 黃連10g 大黃10g —劑

次日診之，知藥后汗出熱退，微腹痛里急，泄瀉減為三次，舌邊尖仍紅，脈滑略數(shù)。

原方減大黃，一劑。

2. 麻疹發(fā)熱?

張某，1歲，其母在兒科隨拙荊進修。某日造舍，云其子發(fā)熱、泄瀉已十日，日十余行，暴注下迫，肛門紅赤，體溫高達39℃，汗出咳喘。化驗白細胞14x10^9/L，大便膿球++。解熱、消炎五日不效，遂住院。靜脈輸多種抗生素、強的松龍，并注射柴胡、安痛定，枕冰袋、浴酒精，體溫僅降低一時，繼而又熱。復(fù)降復(fù)熱，如此四日仍無轉(zhuǎn)機。時余因蹠骨骨折，在家休養(yǎng)，未能親睹，不便以治。奈彼堅懇書方，便據(jù)所供之癥，管窺蠡測，酷似表里俱熱證。遂運籌帷幄，書葛根黃芩黃連湯以治。竊思，即使差之毫厘，亦絕不至謬之千里。

葛根15g 黃芩6g 黃連4.5g 甘草6g —劑

藥后麻疹遍出，泄瀉止。嗣后，發(fā)熱漸減，疹亦如期以退。

按：本案麻疹旬日不得透發(fā)而泄瀉者，皆因?qū)覍医禍?，冰伏其邪，不能外達，而假腸道出也。故凡臨證，首須知犯何逆，因勢利導(dǎo)，隨癥治之，切忌見發(fā)熱即予解降也。

1964年冬至1965年春，忻州麻診流行，幾比戶皆然，小兒大多感染，少有幸逃此劫者。體質(zhì)虛弱者易合并肺炎、心衰，甚至于夭亡。彼時條件所限，且承襲陋習(xí)，皆于密室等候自愈。更有打針能將邪毒封閉體內(nèi)，絕死無疑之訛傳。好在對服藥治療尚能接受。時余十七齡，隨師臨床，目睹甚多。凡發(fā)熱三日，疹出三日，退疹脫屑三日，遍身、尤以手足心出透者為順，人極安和。若喘咳抬肩，鼻煽胸高，指紋透關(guān)射甲者，病屬兇險。凡此病者，早期服麻杏甘石湯加蟬衣、羚羊角甚效，多能控制

病情，不致形成心衰。

如今注射麻疹疫苗，癥狀多不典型，也非終身免疫，故臨證時尤需細心。余對眼淚汪汪之發(fā)熱患兒，必驗其口，兩頰臼齒處有針尖大小白色疹點，周圍紅暈者，麻疹之先驅(qū)也。西醫(yī)稱弗可氏斑。遵“麻不厭透”之說，及時宣透發(fā)表，大有事半功倍之效。

3. 痢疾?

于某，女，16歲，二中學(xué)生。經(jīng)常感冒，每感冒體溫總達39?40℃，前者感冒發(fā)熱，余用涼膈散治愈。昨又患痢，赤多白少，里急后重，日夜無度，候診間，竟三如廁。但熱（39℃)不寒，面頰紅赤，口干口苦，不欲水飲，心下滿悶，見食生厭，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈象滑數(shù)。

觀其脈癥，此濕熱壅盛，表里倶熱證也。治當(dāng)表里雙解，以去其邪。擬葛根黃芩黃連湯加味：

葛根30g 黃芩10g 黃連10g 白芍15g 大黃10g 甘草6g 當(dāng)歸10g 木香6g 二劑

二診：服藥當(dāng)晚，體溫降至37.1℃,下痢日減至3?4次，仍有膿血，里急后重輕。胃納已醒。舌苔黃膩，脈滑略數(shù)。此表證已解，里邪未凈。擬黃芩湯加味：

黃芩10g 白芍30g 甘草6g 黃連10g 川軍10g 檳榔10g 木香6g 當(dāng)歸10g 二劑

三診：大便日行二三，無膿血，體無不適，惟困倦而已，舌苔薄黃，脈沉滑。原方減川軍三劑

4. 目赤腫痛

陳某，女，40歲。病慢性肝炎多年，常在余處就診，或舒肝健脾，或清利濕熱，癥狀多能改善。今又二目腫痛逾旬。肉輪、氣輪布滿血絲，深紅紫暗。羞明流淚，晨起結(jié)眵干黃。外用數(shù)種消炎眼藥，內(nèi)服黃連上清丸，均不效。詢知身熱面烘，鼻塞咽痛，頭額目眶脹疼，心煩難寐，口苦思冷，溲黃便干。舌尖紅，苔薄黃。脈象滑數(shù)，腹診無壓痛。

觀其脈癥，知系肝膽火盛，濕熱蘊結(jié)，復(fù)感風(fēng)熱，表里倶熱證也。單純清里，只能冰伏其邪，延長病程。治宜表里雙解，盡透其邪。擬葛根黃芩黃連湯加味：

葛根30g 黃芩10g 黃連6g 甘草6g 車前子15g 菊花15g 桔梗15g 二劑

僅進二劑，腫痛皆失。

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具有解表通便作用的方劑是

【答案】：C
本題考查方劑的功效主治之間的比較。防風(fēng)通圣散為表里雙解劑，主治風(fēng)熱壅盛，表里俱實證，功效疏風(fēng)解表，泄熱通便（C對）。麻黃杏仁甘草石膏湯只具有解表之功，不具有通便作用（A錯）。葛根黃芩黃連湯由葛根、甘草、黃芩、黃連組成，本方功能解表清里，然而從藥物配伍作用來看，顯然是清里熱為主，并不具通便作用（B錯）。大柴胡湯為小柴胡湯與小承氣湯兩方加減變化而成，是和解為主與瀉下并用的方劑，不具有解表作用（D錯）。涼膈散功用瀉火通便，清上瀉下，不具解表之功，并且瀉下是為清瀉胸膈郁熱而設(shè)，而不在于熱結(jié)便秘（E錯）。

葛根黃芩黃連湯的各家論述

1.《內(nèi)臺方議》：用葛根為君，以通陽明之津而散表邪；以黃連為臣，黃芩為佐，以通里氣之熱，降火清金而下逆氣；甘草為使，以緩其中而和調(diào)諸藥者也。且此方亦能治陽明大熱下利者，又能治嗜酒之人熱喘者，取用不窮也。
2.《傷寒附翼》：君氣輕質(zhì)重之葛根，以解肌而止利；佐苦寒清肅之芩、連，以止汗而除喘；用甘草以和中。先煮葛根后納諸藥，解肌之力優(yōu)，而清中之氣銳，又與補中逐邪之法迥殊矣。
3.《醫(yī)方集解》：此足太陽陽明藥也。表證尚在，醫(yī)反誤下，邪入陽明之腑，其汗外越，氣上奔則喘，下陷則利，故舍桂枝而用葛根，專治陽明之表，加芩、連以清里熱，甘草以調(diào)胃氣，不治利而利自止，不治喘而喘自止矣。又太陽表里兩解之變法也。
4.《古方選注》：是方即瀉心湯之變，治表寒里熱。其義重在芩、連肅清里熱；雖以葛根為君，再為先煎，無非取其通陽明之津；佐以甘草緩陽明之氣，使之鼓舞胃氣而為承宣苦寒之使。清上則喘定，清下則利止，里熱解而邪亦不能留戀于表矣。

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