原發(fā)性支氣管肺癌診斷依據(jù)

摘要:咳嗽和吐痰常為肺癌的首發(fā)癥狀，多表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性嗆咳，可無痰或伴少量白色泡沫樣痰，也可伴有較多膿痰。

1、病史

肺癌早期常無任何不適，診斷較困難，出現(xiàn)明顯癥狀及典型體征時(shí)往往已屆中晚期。約80%肺癌患者在確診時(shí)已屬晚期，能手術(shù)的病例極少。

咳嗽和吐痰常為肺癌的首發(fā)癥狀，多表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性嗆咳，可無痰或伴少量白色泡沫樣痰，也可伴有較多膿痰?？┭蚩┭?、胸痛、發(fā)熱、氣促以及聲嘶、吞咽困難、上腔靜脈綜合征、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、四肢關(guān)節(jié)腫大疼痛等也均有可能成為首發(fā)癥狀，尤其是40歲以上男性，但青少年也不能除外。一些肺外表現(xiàn)即副瘤綜合征是肺癌產(chǎn)生某些激素、抗原、酶等引起的癥狀，也有可能成為首發(fā)癥狀，其主要表現(xiàn)有：

①神經(jīng)系統(tǒng)疾患。如腦病、小腦皮質(zhì)變性、外周神經(jīng)病變、肌無力、多發(fā)性肌炎等。

②皮膚和結(jié)締組織病。如黑棘皮病：主要表現(xiàn)為腑窩或肢體曲面皮膚增厚及色素沉著；皮膚色素沉著：主要表現(xiàn)為身體暴露部位、乳頭、嘴唇、頰黏膜、外陰等部位的色素沉著。還有皮肌炎、硬皮病等。

③自主神經(jīng)功能亢進(jìn)：單側(cè)胸部或上肢出汗、潮紅，面部潮紅、浮腫等。

④肺源性骨頭節(jié)增生。如杵狀指（趾）、增生性關(guān)節(jié)病等。

⑤血液病疾患。如貧血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、血小板減少性紫癜等。

⑥內(nèi)分泌或代謝改變。如異位甲狀腺素、高鈣血癥、抗利尿素分泌失常的低鈉血癥、高血糖及異位性腺激素導(dǎo)致的男性乳房發(fā)育等。

⑦腎臟病疾患。腎小球病、腎小管病。

⑧全身癥狀：體重下降、發(fā)熱、厭食、力弱、疲乏等中毒表現(xiàn)。副瘤綜合征?？梢蚰[瘤的治療而消失或得到緩解。

2、年齡

發(fā)病率在40歲以后開始增加，50～60歲上升特顯著，70歲后略有下降。在高發(fā)區(qū)，發(fā)病年齡低于平均年齡10歲左右。

3、物理檢查

（1）全身檢查：包括生命體征、神志、精神狀態(tài)、營養(yǎng)、表情、語言、步態(tài)、體位等。少部分有肺外表現(xiàn)患者可出現(xiàn)癡呆、精神病、器質(zhì)性腦病，上下肢震顫、行動困難、發(fā)音困難、肌無力等體征，腦轉(zhuǎn)移瘤可出現(xiàn)相應(yīng)部位的體征，晚期患者多出現(xiàn)惡病質(zhì)。腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可導(dǎo)致聲嘶及進(jìn)食時(shí)嗆咳。腫瘤侵及胸膜、心包引起大量胸水、心包積液時(shí)可出現(xiàn)氣急、不能平臥甚至強(qiáng)迫體位。20%～30%患者有發(fā)熱表現(xiàn)，其中近1/2甚至為首發(fā)癥狀，其發(fā)熱原因?yàn)橹夤茏枞蚬芮皇軌浩群蠓置谖餃粢鸶腥景l(fā)熱及癌組織變性壞死的代謝產(chǎn)物所致的“癌熱”。早期呼吸脈搏多無變化，晚期由于肺功能差并影響到心臟，導(dǎo)致呼吸脈搏加快，如有縱隔轉(zhuǎn)移壓迫迷走神經(jīng)時(shí)則可出現(xiàn)心率變慢。

（2）皮膚與淺表淋巴結(jié)：皮膚檢查主要看有無色素沉著及皮下有無結(jié)節(jié)。皮膚色素沉著多由小細(xì)胞癌患者出現(xiàn)異位的ACTH或MSH分泌而引起，黑棘皮病也有色素沉著，并伴有皮膚增厚，該癥狀多于肺癌發(fā)現(xiàn)前或伴肺癌同時(shí)出現(xiàn)。皮下結(jié)節(jié)多為轉(zhuǎn)移癌，活檢后可以確診。肺癌可轉(zhuǎn)移到全身任何部位的淋巴結(jié)，最常見為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，多數(shù)已發(fā)生肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分病例可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則不多見。

（3）頭頸部檢查：面部潮紅是肺外表現(xiàn)之一，多見于小細(xì)胞肺癌和支氣管類癌。頸交感神經(jīng)麻痹綜合征引起同側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷，眼型變小，額部無汗等?？v隔轉(zhuǎn)移癌壓迫上腔靜脈、奇靜脈時(shí)，則可引起頭頸部浮腫、青紫、眼結(jié)膜充血及頸部和胸壁靜脈怒張等上腔靜脈綜合征；壓迫食管時(shí)可致吞咽困難。

（4）胸部檢查：胸部的體征主要由肺部腫瘤侵及鄰近器官組織引起。中心型肺癌出現(xiàn)體征和癥狀較周圍型者早而且明顯，當(dāng)葉支氣管或總支氣管堵塞時(shí)則易發(fā)生胸悶、氣促、哮鳴、肺不張等癥狀體征，兩肺廣泛轉(zhuǎn)移及大量胸水也是導(dǎo)致氣促、呼吸困難的原因?？v隔受累是晚期肺癌最常見的征象，如喉返神經(jīng)受累可出現(xiàn)聲嘶；膈神經(jīng)受累可致膈肌麻痹；迷走神經(jīng)受累可致心率減慢；上腔靜脈受累可致上腔靜脈綜合征；心包或心肌受累可致心包積液、心包填塞、心律失常，查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)心律不齊、心動過速或房顫、心濁音界擴(kuò)大、心音低遠(yuǎn)、心包摩擦音、吸氣時(shí)靜脈怒張等；食管受累可致吞咽困難；胸膜及胸導(dǎo)管受累可致胸腔積液等。而腫瘤累及胸壁時(shí)則可出現(xiàn)局部腫脹、疼痛及壓痛；累及臂叢神經(jīng)時(shí)可致上肢疼痛、肌肉萎縮。

（5）腹部檢查：腹部體征主要是轉(zhuǎn)移癌引起。肺癌肝轉(zhuǎn)移較為常見。轉(zhuǎn)移灶較大時(shí)可于右肋下捫及，其對肝臟的損害視其大小、部位而不同，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)巨大包塊、腹水、黃疸等。小細(xì)胞肺癌好發(fā)胰腺轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)胰腺炎癥狀體征甚至出現(xiàn)阻塞性黃疸。另外，腎上腺及膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也較多見，但臨床上多無癥狀體征。以上均需做B超、CT等實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步確診。

（6）骨檢查：肺源性骨關(guān)節(jié)增生是副瘤征之一，主要表現(xiàn)為杵狀指及長骨骨膜炎，臨床上病骨區(qū)可見軟組織腫脹壓痛，以脛腓骨和橈尺骨遠(yuǎn)端較明顯。肺癌骨轉(zhuǎn)移很常見，可產(chǎn)生局部疼痛及壓痛，甚至病理性骨折。骨轉(zhuǎn)移以髂骨、股骨、肱骨、肋骨多見，脊柱轉(zhuǎn)移也較常見，壓迫椎管時(shí)可導(dǎo)致阻塞及脊髓壓迫癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截癱。

（7）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：主要檢查肺癌腦、腦膜、脊髓轉(zhuǎn)移引起的體征。約10%肺癌患者有腦轉(zhuǎn)移，常見的癥狀體征為顱內(nèi)壓增高、精神異常及中樞定位癥狀，腦膜侵犯癥狀與腦轉(zhuǎn)移相似，脊髓轉(zhuǎn)移主要是脊髓受壓所產(chǎn)生的定位癥狀體征。另外，肺癌所致的神經(jīng)系統(tǒng)肺外表現(xiàn)也是檢查要點(diǎn)。

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