防已茯苓湯（痛風(fēng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、心衰、腎病、尿毒癥、妊娠水腫）

【方劑名】防已茯苓湯

【出處】漢·《金匱要略》

【類別】祛濕劑

【組成】防己三錢(9克)、黃芪三錢(9克)、桂枝三錢(9克)、茯苓六錢(18克)、甘草二錢(6克)。

【用法】以水1200毫升，煮取400毫升，分3次溫服。

【功效】益氣通陽(yáng)，利水消腫。

【主治】主治皮水，周身浮腫，四肢腫脹，四肢聶動(dòng)者，舌苔白，脈浮。臨床主要用于治療痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、下肢深靜脈血栓后遺癥等病癥。臨床報(bào)道也見(jiàn)于治療坐骨神經(jīng)痛、慢性心力衰竭、腎病綜合征水腫、特發(fā)性水腫、妊娠水腫、急性腎小球腎炎、肝硬化腹水、急、慢性腎炎，營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，尿毒癥等證屬皮水水腫者。

【要點(diǎn)】

①癥見(jiàn)四肢浮腫，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)，腹腫脹如鼓，不渴，小便不利，舌淡苔白，脈浮。

②表虛之外邪內(nèi)飲見(jiàn)四肢浮腫、聶聶動(dòng)者。本方治浮腫，適用于表虛證的浮腫，當(dāng)有汗出惡風(fēng)癥。

③脈浮，汗出惡身重，身腫，下肢腫重者。

【條文】

《金匱要略?水氣病》第22條：皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之。

《金匱要略?水氣病》第20條：“風(fēng)水，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯之?！?/p>

《胡希恕先生注》本條本條形似風(fēng)水，但實(shí)為皮水。二者脈皆浮，皆有水，區(qū)別在于有無(wú)表證，本條言但頭汗出，表無(wú)他病，即知非風(fēng)水之病。水性就下則下重，腰以下自前陰至腿腫甚，難以屈伸。

《倪海廈》防己茯苓湯，是水累積在肌肉、三焦淋巴系統(tǒng)里面。

①防己黃芪湯是用在風(fēng)水,就是剛開(kāi)始有水病在表的時(shí)候用的,而防己茯苓湯是用在皮水，就是當(dāng)病走到半表半里中間時(shí)用的。

②防己黃芪湯證的人一定不會(huì)口渴，防己茯苓湯一定有渴癥出現(xiàn)。

③防己茯苓湯 （水腫 利小便），水氣為患四肢腫，通陽(yáng)健脾利水長(zhǎng)。

【病機(jī)】脾失健運(yùn)，水濕停留，阻遏陽(yáng)氣。脾氣虛弱，不能運(yùn)化水濕，水氣內(nèi)生而逆亂，以此而演變?yōu)槠⑻撍翰±聿∽C。

【要點(diǎn)】根據(jù)四肢水腫沉重，脘腹不適，或小便不利，舌質(zhì)淡，苔薄略膩，脈緊或沉為用方審證要點(diǎn)。

【西醫(yī)】 慢性腎炎水腫、蛋白尿，心臟病水腫，肝硬化腹水，粘液性水腫，特發(fā)性水腫，充血性心衰合并水腫，貧血水腫等。

【導(dǎo)讀】 防己茯苓湯主治脾虛水泛證，無(wú)論是心臟病水腫，還是腎臟病水腫，只要病證表現(xiàn)符合脾虛水泛證，用之即有良好治療作用。筆者結(jié)合臨床治療體會(huì)，認(rèn)為合理運(yùn)用防己茯苓湯治療泌尿系難治性疾病，則效果非凡。

【辨證】 脾虛水泛證：四肢水腫沉重，手足不溫，體倦，肌肉跳動(dòng)，或面目浮腫，舌淡，苔白滑，脈沉。

【解讀】皮水為病則四肢腫，正不足于表，故水氣乃得踞于皮膚中而不去。聶聶動(dòng)，即微動(dòng)狀，與瞤動(dòng)同屬水氣為患，若皮水病而四肢轟聶聶動(dòng)者，宜以防己茯苓湯主之。桂枝、甘草、黃芪解太陽(yáng)之表，防己、茯苓治在太陰，故本方證當(dāng)屬太陽(yáng)太陰合病證。溫脾利水，通陽(yáng)消腫。

【衷中參西】 合理運(yùn)用防己茯苓湯指導(dǎo)中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病，無(wú)論是治療消化疾病，還是治療心腎疾病等，都必須符合防己茯苓湯主治病變證機(jī)與審證要點(diǎn)，以此才能取得治療效果。臨證選用防己茯苓湯治療西醫(yī)疾病還可用于：慢性胃炎，慢性結(jié)腸炎等。

【方解】防己、茯苓利尿逐水，復(fù)以黃芪補(bǔ)虛實(shí)表，桂枝、甘草降沖氣而和榮衛(wèi)，表氣實(shí)榮衛(wèi)調(diào)則不使水氣復(fù)留于皮中。此治皮水的正法，茯苓重用在于利水，故治表虛氣沖，水居皮中不去，水氣相搏而四肢聶聶動(dòng)者。

【歌訣】四肢聶聶動(dòng)無(wú)休，皮水情形以此求，己桂芪三草二錢，茯苓六錢砥中流。

【加減】

小便不利者，加豬苓、澤瀉，以增強(qiáng)瀉濕；

大便溏者，加大腹皮、薏苡仁，以利濕實(shí)大便；

惡寒者，加附子、細(xì)辛，以通陽(yáng)化濕等。

浮腫明顯，加大腹皮生姜皮、桑白皮、車前子；

下肢腫，身重乏力，加大腹皮、木瓜。

腫甚者加豬苓、澤瀉、玉米須;

大量蛋白尿者，重用黃芪，加太子參、菟絲子、補(bǔ)骨脂;

陽(yáng)虛明顯者，加仙靈脾、巴戟天;

陰虛為主者，去桂枝加女貞子、丹皮、生地、枸杞子、山萸肉;

伴咳喘者加葶藶子、杏仁。

小兒腎病綜合征應(yīng)用防己茯苓湯加減，藥用茯苓、防己、黃芪、大腹皮各6克，桂枝3克，炙甘草2克，陳皮、焦白術(shù)各4克。

【禁忌】

【選方】

①痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎：采用防己茯苓湯加減配合西藥治療痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎26例，與單純西藥治療26例作對(duì)照。以癥狀消失，血尿酸正常，隨訪2個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)為顯效標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：治療組總有效率100%，列照組92%。(《現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志》2005年第15期)

②類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：采用防己茯苓湯治療加味治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎22例，對(duì)照組20例予每周服用甲氨蝶呤，兩組疼痛明顯者均加非甾體消炎藥。以連續(xù)2個(gè)月以上出現(xiàn)下列6項(xiàng)中的至少5項(xiàng)為顯效標(biāo)準(zhǔn)：①晨僵時(shí)間少于15分鐘；②無(wú)疲勞感；③無(wú)關(guān)節(jié)痛；④活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛或無(wú)關(guān)節(jié)壓痛；⑤無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹；⑥血沉(魏氏法)女性小于30 mm/h，男性小于20 mm/h。結(jié)果：治療組總有效率86%,對(duì)照組56%，治廳組優(yōu)于對(duì)照組。(《現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志》2007年第7期)

③下肢深靜脈血栓后遺癥：采用防己茯苓湯加味治療下肢深靜脈血栓后遺癥64例，對(duì)照組56例予邁之靈口服。療程2個(gè)月。以下肢腫脹、疼痛完全消退，肢體平面周長(zhǎng)同健側(cè)相比周徑2差<2 cm，淺靜脈擴(kuò)張消失，活動(dòng)后肢體無(wú)腫脹為顯效標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：治療組總有效率為93.7%，對(duì)照組76.8%。(《河北中醫(yī)》2012年第3期)

④慢性腎炎浮腫（慢性腎炎）：

女30歲，1959年4月25日初診。發(fā)現(xiàn)慢性腎炎已5年，常四肢浮腫，腰痛，頭暈或痛，月經(jīng)量多、后期，查P.S.P第一小時(shí)60%，第二時(shí)10%，苔白厚膩，脈沉弦，證屬表虛里飲，治以益氣養(yǎng)血，調(diào)榮利水，予防己茯苓湯合當(dāng)歸芍藥散加減：防己10克，茯苓24克，桂枝10克，生黃芪12克，炙甘草6克，當(dāng)歸10克，白芍12克，川芎10克，蒼白術(shù)各6克，豬苓10克，生姜10克。結(jié)果：上藥服6劑，服藥期間諸癥差，但停藥浮腫又復(fù)發(fā)，繼加減服用1個(gè)月余，浮腫未再?gòu)?fù)發(fā)。

⑤胡希恕驗(yàn)案（腎小球腎炎）：

男23歲，初診日期1965年12月11日。 患者于1965年5月發(fā)現(xiàn)腎小球腎炎，服激素治療未能治愈，近仍乏力，納差，心悸，雙下肢浮腫，口干思飲，汗出惡風(fēng)，苔白膩，脈細(xì)弦滑。尿常規(guī)：尿比重1.020，尿蛋 白（ 3+），白細(xì)胞1~3，紅細(xì)胞15~20。證屬里有水飲，外有表虛營(yíng)衛(wèi)不和，治以固表利水，與防己黃芪湯： 防己10克，生黃芪12克，炙甘草6克，蒼術(shù)10克，生姜10克，大棗4枚 結(jié)果：上藥服3劑后，小便增多，雙下肢腫減，汗出減少。繼加減服用1個(gè) 月，浮腫消除，唯感乏力，查尿常規(guī)：尿比重1.016，尿蛋白（+），白細(xì)胞0~1，紅細(xì)胞1~10，再繼續(xù)隨證治之。3個(gè)月后查尿蛋白為（±）。

⑥腎病綜合征水腫：

男57歲。有多年腎病綜合征病史，因下肢水腫明顯。刻診：四肢水腫沉重，腹脹，腰酸，頭暈，乏力，舌淡，苔白略滑，脈弱。辨為脾虛水泛證，給予防己茯苓湯加味：防己9g，黃芪9g，桂枝9g，茯苓18g，炙甘草6g，豬苓12g，澤瀉15g，附子6g，萊菔子10g，白術(shù)15g。6劑，1日1劑，水煎2次合并分3服。二診：水腫有減輕，飲食轉(zhuǎn)佳，又以前方治療30余劑，水腫消除。之后，復(fù)以前方因病情變化而適當(dāng)加減治療腎病綜合征半年，諸證悉除。隨訪1年，一切尚好。

用方點(diǎn)撥：腎病綜合征病變部位雖在腎，但病證表現(xiàn)與脾主四肢及運(yùn)化水濕有著密切關(guān)系，如四肢沉重，水腫，腹脹等病變證機(jī)是脾虛不能運(yùn)化，水氣內(nèi)生而泛溢，以此辨為脾虛水泛證。方中防己茯苓湯益氣補(bǔ)脾，制水利水，加豬苓、澤瀉，以增強(qiáng)利水消腫，附子溫陽(yáng)化水，白術(shù)健脾制水，萊菔子消食下氣。方藥相互為用，以奏其效。

防己茯苓湯《金匱筆記》(倪海廈)

我們剛剛介紹的是風(fēng)水。水病剛開(kāi)始的時(shí)候就可以看到風(fēng)水,就兩個(gè)癥狀。皮水,就是風(fēng)水沒(méi)有治好,來(lái)不及開(kāi)防己黃芪湯,也不會(huì)開(kāi)越婢湯,病往里面走了一點(diǎn),就叫做皮水。皮水,四

肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動(dòng)者,防己茯苓湯,這是水累積在肌肉里面,如果累積在皮層的下方,就是我們剛才介紹的,但這個(gè)皮層下方已經(jīng)沒(méi)有了。四肢聶聶動(dòng)者,防己茯苓湯,可

以說(shuō)在三焦淋巴系統(tǒng)里面。當(dāng)水在三焦淋巴系統(tǒng)里面的時(shí)候,把白術(shù)拿掉,變成桂枝跟茯苓,為什么?桂枝是行陽(yáng)的,除了行全身的陽(yáng)以外,把心火導(dǎo)到小腸也是要靠桂枝。茯苓能夠在三焦里面產(chǎn)生油膜,所以說(shuō)茯苓能夠利水。如果水跑到三焦油膜里面,跑到肌肉里面的時(shí)候,手和肌肉“四肢聶聶動(dòng)”，手會(huì)抖 ,但最主要是肌肉也跟著動(dòng)。我遇到帕金森的時(shí)候,一摸他的肌肉在跳,這個(gè)病人沒(méi)有辦法自主,就是肌肉在那邊動(dòng),防己茯苓湯來(lái)加減。

病在風(fēng)水的時(shí)候,初癥的時(shí)候沒(méi)有渴,病比較久的時(shí)候,病人都會(huì)渴,所以從當(dāng)你當(dāng)進(jìn)入皮水以后呢,就出現(xiàn)渴癥。這個(gè)病人一定會(huì)有渴。防己茯苓湯的處方，防己、黃芪、桂枝等量, 重用茯苓,把水從肌肉里面利掉。有的病人有尿毒,我們也會(huì)用到這個(gè)這個(gè)防己茯苓湯,只要他有這個(gè)癥狀,肌肉在那邊顫動(dòng)，我們都會(huì)用到防己茯苓湯。

【比較】

(1) 茯苓桂枝甘草大棗湯:茯苓半斷桂枝四兩(去皮)甘草二兩(炙) 大棗十五枚

(2)茯苓甘草湯:茯苓二兩桂枝二兩(去皮) 甘草一兩(炙) 生姜三兩(切)

(3)苓桂術(shù)甘湯:茯苓四兩桂枝三兩甘草2二兩白術(shù)三兩

(4)茯苓澤瀉湯:茯苓半斤桂枝二兩甘草二_兩 白術(shù)三兩生姜四兩澤瀉四兩

(5 )桂枝茯苓五味甘草湯:茯苓四兩桂枝四兩(波)甘草三兩(炙)五味子半升

(6)桂苓甘草龍骨牡蠣湯:茯苓四兩桂枝一兩甘草二兩牡蠣二兩龍骨二兩

(7 )防己茯苓湯:茯苓六兩桂枝三兩甘草二_兩防己三兩黃芪三兩

(1)防己地黃湯:防己一錢,桂枝三錢,防風(fēng)三錢,甘草二錢(現(xiàn)代量) ;

(2)防己茯苓湯:防己三兩黃芪三兩桂枝三兩茯苓六兩甘草二兩。

(1)防己茯苓湯:防己三兩黃芪三兩桂枝三兩茯苓六兩甘草二兩

(2)防己黃芪湯:防己一兩,甘草半兩(炒) ,白術(shù)七錢半, 黃芪- -兩一分(去蘆)

( 1)防己黃芪湯是用在風(fēng)水,就是剛開(kāi)始有水病在表的時(shí)候用的,而防己茯苓湯是用在皮水,就是當(dāng)病走到半表半里中間時(shí)用的。

【應(yīng)用集錦】

1、帕金森的時(shí)候,一摸他的肌肉 ,他的肌肉在跳,這個(gè)病人沒(méi)有辦法自主,就是肌肉在那邊動(dòng),防己茯苓湯來(lái)加減;

2.病人有尿毒,也會(huì)用到防己茯苓湯,只要有肌肉在那邊顫動(dòng),都會(huì)用到防己茯苓湯;

3、防己、黃芪、桂枝等量,重用茯苓;

4、( 1 )如果水跑到三焦油膜、跑到肌肉里面的時(shí)候,手和肌肉“四肢聶聶動(dòng)”，手會(huì)抖 ,但最主要是肌肉也跟著動(dòng)。

( 2 )帕金森病人,如果他的肌肉在跳,沒(méi)有辦法自主,就是肌肉在那邊動(dòng),防己茯苓湯來(lái)加減。

5、防己茯苓湯還可以用于癤浮腫和肘膝關(guān)節(jié)無(wú)痛性腫脹。

【防己茯苓湯與防己黃芪湯區(qū)別】

兩方均含有防己、黃芪、甘草，因此益氣祛風(fēng)是其共性。

防己茯苓湯另有桂枝和茯苓，如徐可忠所說(shuō)的“以苓協(xié)桂滲周身之濕”, 而成為一張溫陽(yáng)健脾利水的方劑；。皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者， 防己茯苓湯主之。

防己茯苓湯所治皮水，系指“外證肘腫,按之沒(méi)指，不惡風(fēng)”，“身腫而冷,狀如周痹”之證。此乃衛(wèi)陽(yáng)不足,水濕郁于肌膚所致。故方中以茯苓為君,配|伍桂枝、黃芪溫補(bǔ)衛(wèi)陽(yáng),組成溫陽(yáng)利水之劑。而不言脈浮。

防己黃芪湯則有白術(shù)和姜棗以培士和中，健脾運(yùn)濕而無(wú)溫陽(yáng)作用。風(fēng)濕，脈浮,身重,汗出惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之。

防己黃芪湯主治為風(fēng)水表虛證，故方中以黃芪與防己配伍，固表祛風(fēng)而行水，癥見(jiàn)汗出惡風(fēng)，身重而脈浮。

倪海廈：防己黃芪湯證的人一定不會(huì)口渴，防己茯苓湯一定有渴癥出現(xiàn)。

【證病機(jī)辨證】

防己黃芪湯：(太陽(yáng)中風(fēng)合太陰外證濕邪)水濕停滯于肌膚,衛(wèi)表不涸,津液外泄汗出,惡風(fēng),脈浮弱濡散，謚氣固表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),利水化濕

防己茯苓湯：(太表里證合陽(yáng)明)水氣停于肌膚,之津虧而失養(yǎng)四肢腫,聶聶動(dòng),小.便不利解表利水,氣通陽(yáng),表里分消

防己地黃湯：(太陽(yáng)陽(yáng)明合病)表證兼血虧虛熱擾神脈浮,神識(shí)錯(cuò)亂,精神昏亂,獨(dú)語(yǔ)不休清熱除邪通解表,滋養(yǎng)營(yíng)血

22.風(fēng)濕脈浮,腫,詘,惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之。

23.防己地黃湯治病如狂狀,行,獨(dú)語(yǔ)不休，無(wú)寒熱,其脈浮。( 鼴要略。中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五。附方)

24.皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動(dòng)者,防己茯苓湯注之。

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