心臟預(yù)激綜合癥是房室傳導(dǎo)出現(xiàn)的異?,F(xiàn)象,也是心律失常中不常見(jiàn)的一種疾病,最主要的診斷依據(jù)就是心電圖,表現(xiàn)出來(lái)的癥狀通過(guò)心電圖能夠很好的確診。最常見(jiàn)的癥狀就是心率過(guò)快。
(一)房室旁道
①pr間期(實(shí)質(zhì)上是p-δ間期)縮短至0.12秒以下,大多為0.10秒。
②qrs時(shí)限延長(zhǎng)達(dá)0.11秒以上。
③qrs波群起始部粗鈍,與其余部分形成頓挫,即所謂預(yù)激
④繼發(fā)性st-t波改變。
上述心電圖改變尚有分為a,b兩型的,a型的預(yù)激波和qrs波群在v1導(dǎo)聯(lián)均向上,而b型v1導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波和qrs波群的主波則均向下;前者提示左室或右室后底部心肌預(yù)激,而后者提示右室前側(cè)壁心肌預(yù)肌,這種分類(lèi)方法雖然受到預(yù)激是不同部位旁路所致的多變qrs波群的限制,但有助于區(qū)別旁路的心室端在左或右,前或后,因而沿用至今。
(二)房結(jié),
房希旁道pr間期少于0.12秒,大多在0.10秒;qrs波群正常,無(wú)預(yù)激波,這種心電圖表現(xiàn)又稱(chēng)為短pr,正常qrs綜合征或l,g,l(lown-ganong-levine)綜合征。
(三)結(jié)室,
束室連接pr間期正常,qrs波群增寬,有預(yù)激波。
預(yù)激綜合征室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí),預(yù)激表現(xiàn)大多消失,心電圖表現(xiàn)為qrs波群形態(tài)正常的室上性心動(dòng)過(guò)速,并發(fā)房撲或房顫時(shí),qrs保持預(yù)激特征的不少見(jiàn),心電圖表現(xiàn)為qrs波群畸形寬大的房撲或房顫;心室率大多超過(guò)200次/min,甚至可達(dá)300次/min,房撲時(shí)可呈1:1房室傳導(dǎo),并可能辨認(rèn)房撲波,房顫時(shí)心室律不規(guī)則,長(zhǎng)間歇之后可見(jiàn)到個(gè)別qrs波群形態(tài)正常(可能為旁路不應(yīng)期延長(zhǎng),房室結(jié)內(nèi)隱匿傳導(dǎo)作用消失后,沖動(dòng)全部或大部經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)所致),并可能辨認(rèn)房顫波,心室率極快時(shí),還可伴有頻率依賴(lài)性心室內(nèi)傳導(dǎo)改變。
除上述心電圖特征外,心電向量圖可作為診斷依據(jù),其特征是各個(gè)面上QRS環(huán)起始部分運(yùn)行緩慢成一直線,持續(xù)可達(dá)0.08秒,以后突然轉(zhuǎn)向并以正常速度繼續(xù)運(yùn)行,QRS環(huán)運(yùn)行時(shí)間可超過(guò)0.12秒,希司束電圖和體表或心外膜標(biāo)測(cè)(mapping)有助于鑒別各項(xiàng)頂激和進(jìn)行旁路的定位,在確診旁道是否參與心動(dòng)過(guò)速折返環(huán)方面起重要作用。
針灸培訓(xùn)(一)心律失常的分類(lèi)
心律失常(cardiac arrhythmias)是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。按其發(fā)生原理,區(qū)分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類(lèi)。
沖動(dòng)形成異常
1.竇房結(jié)心律失常①竇性心過(guò)速;②竇性心動(dòng)過(guò)緩;③竇性心律不齊;④竇性停搏。
2.異位心律
(1)被動(dòng)性異位心律①逸搏(房性、房室交界區(qū)性、室性);②逸搏心律(房性,房室交界性,室性);
(2)主動(dòng)性異位心律①過(guò)早搏動(dòng)(房性,房室交界性,室性)②陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速(房性、房室交界區(qū)性、室性);③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng);④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。
沖動(dòng)傳導(dǎo)異常
1.生理性干擾及房室分離。
2.病理性①竇房傳導(dǎo)阻滯;②房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯;③房室傳導(dǎo)阻滯;④室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯)
3.房室間傳導(dǎo)途徑異常如預(yù)激綜合征。
(二)房性期前收縮
房性期前收縮,起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位。房性期前收縮若無(wú)癥狀通常無(wú)需治療。
(三)心房撲動(dòng)(artrial flutter)
1。臨床表現(xiàn)房撲往往有不穩(wěn)定的傾向,可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng),但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。心房保存收縮功能,栓塞發(fā)生率較心房顫動(dòng)為低,按摩頸動(dòng)脈竇能突然減慢房撲的心室率,停止按摩后又恢復(fù)至原先心室率水平。令患者運(yùn)動(dòng)、施行增加交感神經(jīng)張力或降低迷走神經(jīng)張力的方法,可改善房室傳導(dǎo),使房撲的心室率明顯加速。
房撲伴有極快的心室率,可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。體格檢查可見(jiàn)快速的頸靜脈撲動(dòng)。當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動(dòng)時(shí),第一心音強(qiáng)度亦隨之變化。有時(shí)能聽(tīng)到心房音。
2.心電圖檢查心電圖特征為:①心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波,撲動(dòng)波之間的等電線消失,在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯,常呈倒置。典型房撲的心房率通常為250~300次/分鐘;②心室率規(guī)則或不規(guī)則,取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。③QRS波群形態(tài)正常,當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原先有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí),QRS波群增寬、形態(tài)異常。(EKG特征要牢記,多有臨床分析題)。
3.治療應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。最有效終止房撲的方法是直流電復(fù)律。
①鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫艸卓,能有效減慢房撲之心室率,靜脈給藥可使新發(fā)生之房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。超短效的β受體阻滯劑,艾司洛爾可用作減慢房撲時(shí)的心室率。
②若上述治療方法無(wú)效,可應(yīng)用較大劑量洋地黃制劑地高或毛花甙丙減慢心室率,或聯(lián)合應(yīng)用普萘洛爾或鈣通道阻滯劑可有效控制心室率。
③IA(如奎尼丁)或IC(如普羅帕酮)類(lèi)抗心律失常藥能有效轉(zhuǎn)復(fù)房撲并預(yù)防復(fù)發(fā)。事前以洋地黃、鈣通道阻滯劑或B受體阻滯劑減慢心室率。
④如房撲患者合并冠心病、充血性心力衰竭等嚴(yán)重的心臟病變時(shí),以選用胺碘酮較為適宜。
⑤如房撲持續(xù)發(fā)作,I類(lèi)與Ⅲ類(lèi)藥物均不應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用,治療目標(biāo)只在減慢心室率,保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。
⑥射頻消融適用于藥物治療無(wú)效的頑固房撲患者。
(四)心房顫動(dòng)(artial fibrillation)
1.臨床表現(xiàn)心室率超過(guò)150次/分鐘,患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭的危險(xiǎn)。房顫有較高的發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)。心臟聽(tīng)診第一心音強(qiáng)度變化不定。心律極不規(guī)則。當(dāng)心室率快時(shí)可發(fā)生脈搏短絀,頸靜脈搏動(dòng)a波消失。(思考:當(dāng)房顫患者,室律變規(guī)則,有哪些可能性?)
2.心電圖檢查心電圖表現(xiàn)包括:①P波消失,心房除極混亂,呈小而不規(guī)則的基線波動(dòng),形態(tài)與振幅均變化不定,稱(chēng)為f波;頻率約350~600次/分鐘。如f波細(xì)小,可經(jīng)食道和左心房的電極進(jìn)行記錄。②心室率極不規(guī)則,通常在100~160次/分鐘之間。③QRS波群形態(tài)通常正常,當(dāng)心室率過(guò)快,發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo),QRS波群增寬變形。
3.治療
(1)急性心房顫動(dòng)對(duì)于癥狀顯著者,應(yīng)迅速給予治療,靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑,使安靜時(shí)心率保持在60~80次/分鐘。必要時(shí),洋地黃可與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。未能恢復(fù)竇性心律者,可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律。
(2)慢性心房顫動(dòng)可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類(lèi)。①陣發(fā)性房顫常能自行終止,當(dāng)發(fā)作頻繁或伴隨明顯癥狀,可應(yīng)用口服普羅帕酮、氟卡尼或胺碘酮,減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時(shí)間。②持續(xù)性房顫應(yīng)給予至少一次復(fù)律治療機(jī)會(huì),普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾與胺碘酮均可供選用。如選用電復(fù)律治療,應(yīng)在電復(fù)律前給予抗心律失常藥。③永久性房顫治療目的應(yīng)為控制房顫過(guò)快的心室率。首選的藥物為地高辛,可單獨(dú)或與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。
(3)預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴(kuò)大、冠心病等均為發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)因素。均應(yīng)接受長(zhǎng)期抗凝治療??煽诜A法林。不適宜應(yīng)用華法林的患者、以及無(wú)以上危險(xiǎn)因素的患者,可改用阿司匹林。
(五)預(yù)激綜合征(pree xcitation syndrome)
預(yù)激綜合征是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn),即心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體,或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房。臨床上有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。解剖學(xué)基礎(chǔ)是,在房室特殊傳導(dǎo)組織以外,還存在一些由普通工作心肌組成的肌束。
1.臨床表現(xiàn):預(yù)激本身不引起癥狀。具有預(yù)激心電圖表現(xiàn)者,心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率為1.8%,并隨年齡增長(zhǎng)而增加。其中大約80%心動(dòng)過(guò)速發(fā)作為房室折返性心動(dòng)過(guò)速,15%~30%為心房顫動(dòng),5%為心房撲動(dòng)。頻率過(guò)于快速的心動(dòng)過(guò)速(特別是持續(xù)發(fā)作心房顫動(dòng)),可導(dǎo)致充血性心力衰竭、低血壓甚至死亡。
2.心電圖表現(xiàn)房室旁路典型預(yù)激表現(xiàn)為:①竇性心搏的PR間期短于0.12s;②某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過(guò)0.12s,QBS波群起始部分粗鈍(稱(chēng)delta波),終末部分正常;③ST-T波呈繼發(fā)性改變,與QRS波群主波方向相反。發(fā)作房室折返性心動(dòng)過(guò)速,最常見(jiàn)類(lèi)型為通過(guò)房室結(jié)向前傳導(dǎo)。
3.治療
治療方法包括藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)三種。
①預(yù)激綜合征患者發(fā)作正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速,可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速處理。如迷走神經(jīng)刺激無(wú)效。首選藥物為腺苷或維拉帕米靜注。無(wú)效時(shí)改用普萘洛爾。②預(yù)激綜合征患者發(fā)作心房撲動(dòng)與顫動(dòng)時(shí)伴有暈厥或低血壓,應(yīng)立即施行電復(fù)律。③不主張使用洋地黃。
外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管消融治療預(yù)激綜合征的適應(yīng)征是:①心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁、藥物未能加以充分控制者;②心房顫動(dòng)或撲動(dòng)經(jīng)旁路快速前向傳導(dǎo),心室率極快者;③藥物治療未能顯著減慢心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心室率者;④心電生理檢查顯示房顫發(fā)作時(shí),旁路的前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短于250ms,因藥物通常無(wú)效,亦應(yīng)考慮手術(shù)或消融治療。
(六)室性期前收縮(premature rentricular beats)
室性期前收縮是一種最常見(jiàn)的心律失常。
1.病因正常人發(fā)生室性期前收縮的機(jī)會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而增加。常見(jiàn)于冠心病,風(fēng)心病,心肌病,二尖瓣脫垂病人。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)和左室假腱索等均可使心肌受到機(jī)械、電、化學(xué)性刺激而發(fā)生室性期前收縮。電解質(zhì)紊亂、精神不安,過(guò)量煙、酒、咖啡亦可以誘發(fā)室性期前收縮。
2.臨床表現(xiàn)患者可感到心悸不適。室早頻發(fā)或呈二聯(lián)律,可致心排血量減少,如患者已有左室功能減退,室性期前收縮頻繁發(fā)作可引起暈厥。室性期前收縮發(fā)作持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),可引起心絞痛與低血壓。
聽(tīng)診時(shí),室性期前收縮后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇,室性期前收縮之第二心音強(qiáng)度減弱,僅能聽(tīng)到第一心音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。頸靜脈可見(jiàn)正?;蚓薮蟮腶波。
心電圖的特征如下:(考生牢記)
(1)提前發(fā)生的QRS波群,時(shí)限通常超過(guò)0.12s、寬大畸形,ST段與T波的方向與QRS波群主波方向相反。
(2)室性期前收縮與其前面的竇性搏動(dòng)之間期恒定。
(3)室早很少遞傳到心房,竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放未受干擾,室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇。
(4)室性期前收縮的類(lèi)型:室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。二聯(lián)律是每個(gè)竇搏后跟隨一個(gè)室早,連續(xù)三個(gè)或以上室性期前收縮稱(chēng)室性心動(dòng)過(guò)速。(何為二聯(lián)律,三聯(lián)律,多源性室早,很重要的名詞解釋)。
(5)室性并行心律:心室的異位起搏點(diǎn)規(guī)律地自行發(fā)放沖動(dòng),并能防止竇房結(jié)沖動(dòng)入侵。(心電圖有何特征)
3.治療
(1)無(wú)器質(zhì)性心臟病如患者癥狀明顯,治療以消除癥狀為目的,減輕患者焦慮與不安,避免誘發(fā)因素。少用IC,Ⅲ類(lèi)抗心律常藥,藥物宜用β受體阻滯劑或美西律。
(2)急性心肌缺血早期出現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮;多源(形)性室性期前收縮;成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮;室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上(R?on?T)時(shí),預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。首選利多卡因,其次普魯卡因胺。(急性心梗發(fā)生室早的先兆有哪些?)
(3)慢性心臟病變應(yīng)當(dāng)避免應(yīng)用I類(lèi)、特別是IC類(lèi)藥物治療心肌梗死后室性期前收縮。β阻滯劑能降低心梗后猝死發(fā)生率。低劑量胺碘酮可應(yīng)用于心肌梗死后合并心力衰竭伴有室性期前收縮的患者。
(七)室性心動(dòng)過(guò)速(ventricular tachycardia)
病因發(fā)生于各種器質(zhì)心臟病患者。最常見(jiàn)為冠心病,特別是曾有心肌梗死的患者再次為擴(kuò)張和肥厚心肌病患者。
臨床表現(xiàn)①非持續(xù)性室早多無(wú)癥狀,持續(xù)性室速,臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。
聽(tīng)診心律輕度不規(guī)則,第一、二心音分裂,收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性房室分離,第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化,頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。當(dāng)心室搏動(dòng)逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房,心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)發(fā)生收縮,頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波。
心電圖特征為:①3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn);②QRS波群形態(tài)畸形,時(shí)限超過(guò)0.12s;ST?T波方向與QRS波群主波方向相反;③心室率通常為100~250次/分鐘;心律規(guī)則,但亦可略不規(guī)則;④心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無(wú)固定關(guān)系,形成房室分離;偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房;⑤通常發(fā)作突然開(kāi)始;⑥心室?jiàn)Z獲與室性融合波,室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室
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