六種他汀類藥物的區(qū)別與臨床應(yīng)用

作者：廣東省中醫(yī)院 李映輝

審核：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 陳楚雄

動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病、腦梗死、外周血管病的主要原因。脂質(zhì)代謝障礙為動(dòng)脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ)，從動(dòng)脈血管的內(nèi)膜開(kāi)始病變，有脂質(zhì)和復(fù)合糖類物質(zhì)的積聚，發(fā)展成粥樣斑塊，引起血管增厚、彈性降低，并使血管扭曲、血管壁退化、動(dòng)脈腔狹窄，以致引起血管血栓。血脂異常尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病重要的危險(xiǎn)因素。他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石。下面就來(lái)認(rèn)識(shí)下它們。

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病

低密度脂蛋白膽固醇克星---他汀類藥物

他汀為“抗動(dòng)脈粥樣硬化藥”。它通過(guò)降“壞膽固醇”實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定斑塊，延緩斑塊進(jìn)展，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊的作用。另外，他汀能改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制纖維蛋白產(chǎn)生等作用，可用于冠心病的一、二級(jí)預(yù)防、降血壓、保護(hù)腎臟等。目前的他汀兄弟有：辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。

六種他汀有什么區(qū)別？

哪些人有必要用他??？

包括易發(fā)心腦血管疾病的高危、極高危人群。已經(jīng)患有心腦血管疾病的患者、動(dòng)脈血管硬化的患者高血脂癥等。

他汀類何時(shí)服藥？

大部分他汀最宜在晚上臨睡前服用，因?yàn)槟懝檀己铣傻母叻逶谖缫?2時(shí)左右，睡前用藥能讓藥物作用在午夜達(dá)峰，從而達(dá)到更好的降膽固醇效果。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀因?yàn)榘胨テ谳^長(zhǎng)，可以在一天的任何時(shí)間服用。

漏服藥物怎么辦？

如果錯(cuò)過(guò)了用藥時(shí)間，應(yīng)在記起時(shí)立即補(bǔ)用，若已接近下一次用藥時(shí)間，則無(wú)需補(bǔ)用，切勿一次使用雙倍劑量。

化驗(yàn)單上指標(biāo)正常，他汀還用吃嗎？

服用他汀藥物幾周后即可達(dá)到降膽固醇的效果，但穩(wěn)定斑塊、延緩斑塊進(jìn)展則需長(zhǎng)期服藥，否則會(huì)明顯增加發(fā)生心肌梗死或卒中的風(fēng)險(xiǎn)。需要根據(jù)疾病類型評(píng)估，如粥樣硬化心血管疾病人群（冠心病、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等），無(wú)論血脂水平如何，均應(yīng)服用他汀，并將LDL-C降至1.8 mmol/L以下。

他汀類常見(jiàn)不良反應(yīng)有哪些？

常見(jiàn)不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)（腹脹、便秘）、轉(zhuǎn)氨酶升高、血糖異常、肌?。∪馓弁?、乏力）、橫紋肌溶解等。其中肝臟毒性和肌肉毒性臨床上最常見(jiàn)，故在用藥過(guò)程中需監(jiān)測(cè)肝功、肌酸磷酸激酶等相關(guān)指標(biāo)。

多長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)血脂？

飲食與非藥物治療者，開(kāi)始3~6個(gè)月應(yīng)復(fù)查血脂水平，如血脂控制達(dá)到建議目標(biāo)，則繼續(xù)非藥物治療，但仍須每6 個(gè)月~1 年復(fù)查，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查1 次。

服用調(diào)脂藥物者，需要進(jìn)行更嚴(yán)密的血脂監(jiān)測(cè)。首次服用調(diào)脂藥者，應(yīng)在用藥6 周內(nèi)復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶。如血脂能達(dá)到目標(biāo)值，且無(wú)藥物不良反應(yīng)，逐步改為每6~12個(gè)月復(fù)查1 次；如血脂未達(dá)標(biāo)且無(wú)藥物不良反應(yīng)者，每3 個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。如治療3~6個(gè)月后，血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，則需調(diào)整調(diào)脂藥劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的調(diào)脂藥進(jìn)行治療。每當(dāng)調(diào)整調(diào)脂藥種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療6 周內(nèi)復(fù)查。

其他注意事項(xiàng)有哪些？

不同種類他汀藥物常用口服劑量不同，不同廠家的同種他汀規(guī)格也各有差異，在更換服用他汀的種類和廠家的時(shí)候，一定要留意藥品的規(guī)格和使用劑量。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）.中國(guó)循環(huán)雜志,2016,31(10):944.

[2]中國(guó)心血管病相關(guān)專家小組（統(tǒng)稱）,血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)組. 2015 血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2015,54(05): 467-477.

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他汀類藥物哪種降血脂作用最強(qiáng)？

由于現(xiàn)代人飲食習(xí)慣以及生活習(xí)慣的改變，患有高血脂癥的人越來(lái)越多，血脂的異常與多種疾病相關(guān)，最常見(jiàn)的高血脂癥可能誘發(fā)心腦血管疾病，嚴(yán)重時(shí)可危及人的生命。血脂是血液中膽固醇以及脂類的總稱。通常主要包括甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白A、脂蛋白B等這些成分，其中 首要目標(biāo)還是要降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 。

他汀類藥物是目前市面上最常見(jiàn)的降血脂的藥物， 它能顯著降低膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇），同時(shí)降低甘油三酯和輕度升高高密度脂蛋白膽固醇（好膽固醇）。此外，他汀類還可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用，這些作用能夠減少冠心病事件的發(fā)生。

目前已上市的他汀類藥物有 第一代有洛伐他汀、辛伐他??；第二代有普伐他汀、氟伐他?。坏谌邪⑼蟹ニ?、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。但是這么多的他汀類藥物它們的作用效果以及藥物特點(diǎn)各有不同。

由此看來(lái)，在常用劑量下， 瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀的降脂作用最強(qiáng) 。使用哪種藥物我們還需要根據(jù)自身情況來(lái)進(jìn)行選擇，像他汀類藥物一般經(jīng)過(guò)肝臟代謝，對(duì)于有肝功能不的患者來(lái)說(shuō)，建議服用瑞舒伐他汀，因?yàn)槿鹗娣ニH有10%的藥物經(jīng)過(guò)肝臟代謝，可減少對(duì)于肝臟的不良反應(yīng)；對(duì)于每天需要服用多種藥物的患者來(lái)說(shuō)，建議選擇普伐他汀，可減少與其他藥物之間的相互作用。

另外在服用調(diào)脂藥物過(guò)程中還需注意以下幾點(diǎn)：

1、建立 健康 的生活方式：《中國(guó)成人血脂異常防治指南》反復(fù)強(qiáng)調(diào)，無(wú)論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。例如減少飽和脂肪酸攝入，減輕體重，增加有規(guī)律的體力活動(dòng)，戒煙、限鹽以降低血壓等。

2、調(diào)脂藥從小劑量開(kāi)始： 起始劑量不宜太大，通常采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要逐步增加劑量。

3、用藥個(gè)體化用藥：依據(jù)用藥患者的心血管病狀況和血脂水平，并結(jié)合其性別，年齡，肝、腎功能確定選擇相應(yīng)的藥物及起始劑量，采取安全、有效的治療方案。

4、藥物聯(lián)用：對(duì)于單一降脂藥物大劑量仍不能達(dá)標(biāo)或者無(wú)法耐受的患者，可選擇藥物聯(lián)用，但應(yīng)注意合并用藥可能導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。

5、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：調(diào)脂藥物使用期間，定期監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能、肌酸激酶（CK）等，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)須及時(shí)停藥并做相應(yīng)處理。

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