由于肺結(jié)節(jié)現(xiàn)在越來越常見,因此鑒別它是良性還是惡性,是我們目前臨床工作的主要問題。肺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷主要依靠影像學(xué)表現(xiàn)以及惡性風(fēng)險程度的評估。還有一個更重要的方面就是要判斷這個結(jié)節(jié)的生長速度。結(jié)節(jié)的生長速度能體現(xiàn)活躍程度,從這個方面就可以判斷結(jié)節(jié)是良性還是惡性,這也就需要我們進(jìn)行隨訪。
一般來說良性的肺結(jié)節(jié),生長速度非常慢或者基本不生長。感染性的病灶一般變化比較快,會快速生長或者經(jīng)過治療后很快就消失了。而惡性的結(jié)節(jié),它有一個呈指數(shù)生長的一個速度,肺癌平均的倍增時間大概是200多天。因此對于一個小的結(jié)節(jié),尤其是小于一公分的結(jié)節(jié),用隨訪來觀察它的生長速度,就是一個比較科學(xué)的方法。
那么,具體應(yīng)該多長時間隨訪一次呢?一般我們要根據(jù)這個結(jié)節(jié)的大小和密度來制定。比如說小于5毫米的完全毛玻璃的一個結(jié)節(jié),我們每年只需要隨訪一次就夠了。但是對于大于8毫米的有實性成分的結(jié)節(jié),我們可能要三個月做一次隨訪,即使變化不大,也要半年到一年進(jìn)行再一次的隨訪。
那結(jié)節(jié)發(fā)展到什么情況才需要進(jìn)行手術(shù)來干預(yù)呢?結(jié)節(jié)一般來說,首先是要隨訪和觀察的,對于5毫米以下的結(jié)節(jié),它對我們的身體并不會產(chǎn)生多大的傷害,此時我們只需隨訪、觀察其變化,根據(jù)變化再決定治療方案,無需進(jìn)行手術(shù)切除,給病人承受不必要的傷害和痛苦。
但是對于5毫米以上的結(jié)節(jié)就另當(dāng)別論了,這一類的結(jié)節(jié)大部分是惡性的,而且癌變的可能性很高,接著還會繼續(xù)長大,帶來更嚴(yán)重的影響,所以這時候就應(yīng)該手術(shù)進(jìn)行切除結(jié)節(jié)了。
在被檢查出肺部結(jié)節(jié)的時候,患者首先不要太過緊張,要在專業(yè)的醫(yī)生和儀器下進(jìn)行進(jìn)一步的檢查,確定適合的治療方案,在治療的過程中,一定要堅持隨訪和復(fù)查,在發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)惡化的時候盡快進(jìn)行手術(shù)切除,防止結(jié)節(jié)癌癥化。
肺部結(jié)節(jié),經(jīng)常有人問,做CT偶然發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié),這個會不會是肺癌?發(fā)現(xiàn)可疑肺癌結(jié)節(jié)要怎么辦?這個要結(jié)合結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、質(zhì)地等綜合進(jìn)行判斷,有良性的,也有惡性的......對于可疑肺癌結(jié)節(jié),應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科評估,胸外科醫(yī)生、胸部放射學(xué)家和肺科醫(yī)生等共同來確定癌癥診斷的可能性以及最佳的診斷或隨訪策略安排。
風(fēng)險評估
1、患者方面的因素:
年齡、吸煙史、既往腫瘤史、家族史、職業(yè)接觸、其他肺部疾病情況(如慢性阻塞性肺病、肺纖維化等)、傳染性或感染性病原體接觸(如真菌感染、結(jié)核病疫區(qū)),或表明感染的高危因素或病史(如免疫抑制、呼吸癥狀、傳染性呼吸道癥狀等)。
2、影像學(xué)因素:
肺結(jié)節(jié)的大小、形狀、密度、相關(guān)的肺實質(zhì)異常(PET影像中的氟脫氧葡萄糖活性、疤痕或可疑炎性改變等。
1、小于/等于8mm的肺結(jié)節(jié),影像學(xué)隨訪。
2、大于8mm的實性非鈣化結(jié)節(jié)或部分實性結(jié)節(jié),考慮行PET-CT掃描檢查。
? 如果PET-CT結(jié)果考慮肺癌可能性低,3個月之后復(fù)查低劑量CT檢查。
? 如果可疑肺癌,考慮活檢或外科手術(shù)切除,然后視病理結(jié)果決定下一步處理。
3、小于等于10mm非實性結(jié)節(jié),影像隨訪。
4、大于10mm的非實性結(jié)節(jié),3-6個月查低劑量CT檢查。
? 如果穩(wěn)定,6-12個月復(fù)查低劑量CT,或考慮活檢或外科手術(shù)切除,然后根據(jù)活檢或手術(shù)病理結(jié)果決定下一步處理建議。
? 如果增大,和/或?qū)嵭猿煞衷黾?由非實性變成實性或部分實性),外科手術(shù)切除,根據(jù)病理結(jié)果決定下一步處理建議。
2017年最新版的美國NCCN指南對于偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)隨訪處理建議比之前的更加細(xì)化更科學(xué),指導(dǎo)性和操作性實用性也更強(qiáng):
胸部CT發(fā)現(xiàn)的實性肺結(jié)節(jié)隨訪處理建議:
1、低風(fēng)險者(無吸煙或少量吸煙史或其他已知的危險因素)
? 結(jié)節(jié)小于4mm,不需要隨訪。
? 大于/等于4mm小于/等于6mm的結(jié)節(jié),12個月后復(fù)查CT,如穩(wěn)定,不必進(jìn)一步隨訪。
? 如果結(jié)節(jié)大于6mm小于/等于8mm,6-12個月復(fù)查CT,如穩(wěn)定,18-24個月后復(fù)查CT。
? 如果大于/等于8mm,分別在3個月、9個月、24個月后復(fù)查CT,視情況考慮PET-CT檢查,或考慮活檢。
2、高風(fēng)險者(吸煙史或其他已知的危險因素。已知的風(fēng)險因素包括:一級親屬肺癌病史;暴露于石棉,氡或鈾)
? 結(jié)節(jié)小于4mm,12個月后復(fù)查CT,如穩(wěn)定,不必進(jìn)一步隨訪。
? 結(jié)節(jié)大于/等于4mm而小于/等于6mm,6-12個月后復(fù)查CT,如果穩(wěn)定,可18-24個月后復(fù)查CT。
? 大于6mm而小于/等于8mm,3-6個月后復(fù)查CT ,如穩(wěn)定,分別在9-12個月、24個月后復(fù)查CT。
? 大于等于8mm的結(jié)節(jié),分別在3個月、9個月、24個月后復(fù)查CT,視情況考慮PET-CT檢查,或活檢。
注:
1、對于非實性,部分實性或磨砂玻璃結(jié)節(jié)可能需要較長時間的隨訪以排除惰性腺癌的可能。
2、PET/C掃描陽性定義為肺結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)攝取值SUV大于基線縱隔血池。陽性PET掃描結(jié)果可以是感染或炎癥所致,包括無肺癌的局部感染和肺癌相關(guān)的(如阻塞性)感染,以及與肺癌相關(guān)的炎癥(如淋巴結(jié)、肺實質(zhì)、胸膜)。PET掃描假陰性可以是小結(jié)節(jié)、低細(xì)胞密度(非實質(zhì)結(jié)節(jié)或毛玻璃樣征或腫瘤FDG親合力低(如以前稱為支氣管肺泡腺癌的原位腺癌、類癌)
胸部CT發(fā)現(xiàn)的亞實性肺結(jié)節(jié)隨訪處理建議:
1、孤立的純毛玻璃樣肺結(jié)節(jié):
如果小于5mm,不進(jìn)一步隨訪;
如大于/等于5mm,3個月后復(fù)查CT,每年1次CT,至少3年。
2、孤立的部分實性肺結(jié)節(jié):
如果實性成分持續(xù)小于5mm,3個月后復(fù)查CT,每年1次CT,至少3年;
實性成分持續(xù)大于/等于5mm,則活檢或外科切除。
3、多發(fā)亞實性肺結(jié)節(jié):
如果是純磨玻璃小于/等于5mm,分別在2年、4年后復(fù)查CT;
如果純磨玻璃大于5mm,無占優(yōu)勢的病變,則3個月后復(fù)查CT,每年1次CT,至少3年;
如果部分實性或?qū)嵭猿煞终純?yōu)勢的結(jié)節(jié),3個月復(fù)查CT,如持續(xù)存在,考慮活檢或外科手術(shù)切除(特別是實性成分大于等于5mm)。
肺結(jié)節(jié)在我們?nèi)粘I钪蟹浅5某R姡欠浅3R姷囊环N疾病,會給患者的工作學(xué)習(xí)和生活帶來很大的影響,那么發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié),我們到底應(yīng)該怎么處理呢?可以按照上面所介紹的這些方法一起學(xué)習(xí)起來,平時一定要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣。
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