出乎意料！61歲高血壓老人,反復胸悶胸痛五年,會是什么病？

凌晨三點，我正趴在電腦前研究著那些沒有情節(jié)只有骨與肉的片子。

總是不會讓我安靜下來的趙大膽湊上前來問：“你昨天說的那個反復胸悶胸痛五年，加重四小時的老人到底是什么??？”。

“你自己不是已經(jīng)說過了是急性冠脈綜合征嗎？”這個答案是趙大膽昨天信誓旦旦給出的。

事情的真相自然不可能如此簡單，否則多巴胺便不會吊大家胃口了。

“可是你描述的癥狀分明是心絞痛、心肌梗死呀？”趙大膽雖然沒有什么優(yōu)點，但是打破沙鍋問到底的精神還是值得欽佩的。

同一種疾病發(fā)生在不同患者身上，完全可以出現(xiàn)不同的癥狀；相同或相似的癥狀出現(xiàn)在不同患者身上，也完全可能是不同的疾病。

這一點，多巴胺曾經(jīng)在許多篇文章中都提到過。如果仔細閱讀過的話，一定會對這句話記憶猶新。

“既然你知道急性心肌梗死不一定會以胸悶胸痛為首發(fā)癥狀，難道你就不知道胸悶、胸痛也不一定是急性心肌梗死嗎？”說實話，能夠抓住這樣的機會在趙大膽面前抖機靈實屬不易。

“好啦，就你能！尼古拉斯. 多巴胺！”在趙大膽的強大武力威脅下，我只好將這個病了和盤托出。

半個月前，我和蘇小花搭班，120送過來一位61歲的女性患者。

患者患有高血壓病二十余年，平日里規(guī)服用某兩種降壓藥聯(lián)合控制血壓，據(jù)家屬描述患者平日里血壓控制尚可。

五年前的某天，患者在上樓之時突發(fā)胸悶、胸痛，位于心前區(qū)，有壓榨感。當時休息后無明顯緩解，于是被家人送人某醫(yī)院。

醫(yī)生考慮為心絞痛發(fā)作，予以氧氣吸入、硝酸甘油舌下含服，不久之后胸悶胸痛癥狀明顯緩解。

從此之后，患者便堅信自己已經(jīng)患上了冠心病、心絞痛。

雖然家屬對患者的病比較上心，多次要求患者住院系統(tǒng)診治，但是患者卻數(shù)次拒絕了家屬和醫(yī)生的建議。

因為患者始終抱著這樣的心態(tài)：人到了一定年紀不都是有冠心病嗎？住院還不是治不好這病嗎？

五年以來，患者在毫無明顯規(guī)律和誘發(fā)因素的情況下多次發(fā)生胸悶、胸痛癥狀，最多一天要發(fā)作數(shù)十次左右，而每一次發(fā)作無論是在家中還是在醫(yī)院之中，都是被當作了冠心病、心絞痛、急性心肌梗死待排。每一次都會在被使用了硝酸甘油、速效救心丸、阿司匹林等常用藥物后好轉(zhuǎn)。

五年來，患者先后發(fā)生過兩次暈倒在地。因為沒有家屬和醫(yī)生在場，所以并不能確定是暈厥還是頭暈跌倒。

新春佳節(jié)里,上海長海醫(yī)院急診室里,男護士十分耐心地為病人服務(wù).

一個月前，為了幫女兒照看孩子，患者從家鄉(xiāng)來到了本地。

在我同蘇小花搭班的那個夜晚，患者在無明顯誘因的情況下再一次發(fā)生胸悶、胸痛、并且有左上肢的放射痛！

患者被送進搶救室后，我進行了仔細的問診和體格檢查。

血壓 165/100mmmHg（右上肢） 158/95mmHg(左上肢) 呼吸26次/分 脈搏110次／分 指脈氧98% ，神志清，精神萎，面色蒼白，呼吸稍促，大汗淋漓，口唇無紫紺。兩瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反射存在。頸靜脈無怒張，氣管居中。兩肺呼吸音粗，未及干濕啰音。心率110次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，無明顯壓痛及反跳痛。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

說實話，在了解了患者的病史、癥狀、體征之后，我第一時間考慮的便是：這是典型的急性心肌梗死呀！

雖然當時十八導聯(lián)心電圖除了部分T波低平之外并沒有明顯異常，但因為它有可能還處于超急性期，所以并不能完全排除急性心肌梗死的可能。

而所謂心肌梗死指的是：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。

它的典型癥狀便是胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨樣痛，特點是程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效。有一些病人可以出現(xiàn)左上肢、頸部、下頜、背部的放射性痛。

還有一些不典型癥狀的急性心肌梗死患者會以惡心嘔吐、腹痛、壓痛、背痛為首發(fā)癥狀，甚至是唯一癥狀！

所以對于診斷急性心肌梗死，除了心電圖改變和癥狀之外，還需要考慮到肌鈣蛋白等心肌酶的改變，其中肌鈣蛋白會在病變發(fā)生3-4小時后升高。

面對這位我當時考慮急性冠脈綜合征的患者，在予以了初步的對癥處理后便是等待肌鈣蛋白等心肌酶的結(jié)果。

讓所有人驚奇的是：在予以患者替格瑞洛180mg+阿司匹林300mg不到十分鐘后，胸痛胸悶的癥狀竟逐漸緩解，最后完全消失！

如果是急性心肌梗死的話，會有如此立竿見影的效果嗎？

很顯然，這幾乎是不可能的，最起碼也是非常罕見的！

事實上，患者的心肌酶譜檢查結(jié)果也是完全正常的。

此時，距離發(fā)病將近五個小時后，患者的胸悶、胸痛、左上肢放射痛的癥狀已經(jīng)完全消失！

在患者滯留搶救室的一個小時內(nèi)，我做了三份心電圖，而心電圖并沒有任何明顯改變。

趙大膽插話道：“對于急性心肌梗死的診斷，不是說滿足下面三項中的兩項就可以了嘛？缺血性胸痛的病史；心肌缺血及壞死的心電圖動態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌生化標志物濃度的動態(tài)改變?！?/p>

她說的不錯，問題的關(guān)鍵是患者除了有胸痛的癥狀之外，剩余的兩條完全不符合！

其中最最重要的是：心肌酶譜沒有出現(xiàn)任何異常！

因為已經(jīng)沒有了任何癥狀，所以患者要求回家觀察。

但這一次，患者的女兒和女婿堅決拒絕了，他們要求：“醫(yī)生，讓她住院好好檢查一下吧？”。

而我和會診醫(yī)生的建議也正是如此，因為我們同樣覺得發(fā)生在患者身上的疾病并沒有如此簡單。

從病史、癥狀、體征上來判斷，幾乎同急性冠脈綜合征完全一樣；從檢查結(jié)果、用藥效果等方面考慮，卻又有著天壤之別。

患者女兒看似無意的一句話提供了重要的信息：“別人心絞痛都是在勞累后出現(xiàn)，我媽這種癥狀完全沒有規(guī)律，說不定什么時候就來了。”

“這是不是說明患者最初冠心病、心絞痛的診斷也是有問題的？”趙大膽略有所悟的說道。

那么，如果不是急性心肌梗死，會是什么呢？

主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎......

雖然這些疾病都需要一一考慮，但是卻又似乎有所牽強。

如果是主動脈夾層的話，會有長達五年的病史而平安無事嗎？

患者除了高血壓之外并無其他病史，更加沒有任何可以導致急性肺栓塞的危險因素，更何況DD二聚體完全正常、氧飽和度完全正常、除了胸痛的癥狀之外也沒有咯血和呼吸困難。

至于急性心包炎更加早早的便被心臟超聲排除了。

擺在醫(yī)生面前的是團團迷霧，是一個需要逐層撥絲的診斷過程。

但，這已經(jīng)與我無關(guān)了，我作為急診醫(yī)生的職責已盡成功完成：穩(wěn)定患者的生命體征，完成初步的診斷和鑒別診斷。

很快患者被送進了病房，多巴胺雖然松了一口氣，卻并沒有忘記這個“神奇”的患者，并且一直在追蹤這個患者的病情發(fā)展過程。

患者被收進醫(yī)院后，很快便完善了一系列的檢查，首先被確定排除的便是急性冠脈綜合征。

也就是說：五年以來，扣在患者身上的冠心病、心絞痛這個帽子已經(jīng)被證實是一個徹頭徹尾的“笑話”！

而像主動脈夾層、肺栓塞、急性心包炎、心臟X綜合征等等，凡是你能夠想到的疾病都被一一排除了！

就在醫(yī)生們束手無策的時候，患者再一次發(fā)病了，并且同入院時相比癥狀更加嚴重！

患者在病房中來回走動散步之時，突發(fā)胸悶、胸痛不到數(shù)十秒種后，突發(fā)暈厥，呼之不應(yīng)，口吐少許白沫，小便失禁，約一分鐘后自行蘇醒。蘇醒后對跌倒過程無任何印象，并仍訴心前區(qū)胸悶、胸痛。

因為這一次的暈厥發(fā)生在病房之中，所以醫(yī)生得以見證全過程。

“為什么不做一個腦電圖？”見識了患者的癥狀后，醫(yī)生首先想到的便是要完善腦電圖檢查。

果然，腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)了玄機：考慮癲癇趨勢！

最后，這個患者五年來反復胸悶、胸痛，并且先后暈厥三次的患者被確診為心絞痛型癲癇！

患者明明有著明顯的類似急性冠脈綜合征的癥狀，真相卻是癲癇！

這個病人的病情之所以讓我感到驚奇，是因為我從來沒有遇見過！

事實上，心絞痛型癲癇是間腦癲癇的一種類型。

只有少數(shù)病人有家族性間腦癲癇病史，大多數(shù)病人都是繼發(fā)于腦炎、腦瘤、顱腦外傷、代謝障礙等疾病。（南昌大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 李賓公）。

最后，尼古拉斯.多巴胺想說的是：

1、世界上沒有任何人會無緣無故患病，只不過是患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員沒有發(fā)現(xiàn)那些早已存在的細微變化罷了。

2、對于醫(yī)生來說，反復追問病史、仔細查體、不放過任何一個細節(jié)是探尋真相的根本；對患者和家屬來說，盡可能將每一個細節(jié)還原對診斷病情至關(guān)重要。

3、醫(yī)學是一門經(jīng)驗性科學，是一門仍然在不斷完善的科學。雖然只有見多、才能識廣，但是，只有不斷總結(jié)才能有不斷的進步。在臨床工作中，發(fā)散性思維非常重要！

4、五年來患者多次發(fā)病，卻每一次都被誤診為冠心病、心絞痛，甚至是心肌梗死，除了患者的疾病少見之外，更多的便是接診的醫(yī)生大多思維固定，墨守成規(guī)。就像在我的朋友圈下，答案全部都是心肌梗死、肺栓塞、心包炎、主動脈夾層一樣。

5、生活中不僅有這樣癲癇的患者被誤診為心臟病，更有許多心臟病患者因為陣發(fā)性意識不清而被誤診為癲癇。作為身穿白大衣的醫(yī)務(wù)人員，不僅要有責任心，還要有愛心、細心和探尋真相的信心。

6、如果下一次你遇見類似的病情，會想到今天多巴胺分享的病例嗎？

總而言之：行醫(yī)之路，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如履薄冰，如臨深淵。

雙十一快到了，你的購物車里都添了什么東西？

作者簡介：急診內(nèi)科醫(yī)生，減肥失敗專家。微信公眾號：最后一支多巴胺（ID：last-dopamine）。版權(quán)、合作、投稿聯(lián)系郵箱：last-dopamine@foxmail.com。助理微信：zaijl2012。長按二維碼，關(guān)注多巴胺，有不一樣的發(fā)現(xiàn)。

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