支氣管哮喘在胸部聽診時,可聽到呼氣時間延長,而吸氣時間縮短,伴有雙肺的哮鳴音,這就是小氣道梗阻的特征。兩肺滿布的哮鳴音在呼氣時較明顯,因此稱為呼氣性哮鳴音。很多哮喘病人吸氣和呼氣都可聞及喘鳴音。在嚴(yán)重哮喘病人支氣管發(fā)生極度狹窄,出現(xiàn)呼吸肌疲勞時,喘鳴音反而消失,稱為寂靜肺,是危重哮喘病人的表現(xiàn)。
呼吸肌疲勞主要表現(xiàn)為輔助呼吸肌的動用,肋間肌和胸鎖乳突肌收縮,還表現(xiàn)為反常呼吸,即吸氣時下胸壁和腹壁向內(nèi)收。肺過度膨脹體征就是通常所說的肺氣腫體征。
支氣管哮喘的慢性期的表現(xiàn):如果支氣管哮喘長期反復(fù)發(fā)作,大都合并有肺氣腫、肺功能減退,導(dǎo)致機(jī)體呈缺氧狀況。平時即使沒有急性發(fā)作,也會感到胸悶氣急、喘息樣呼吸.常在半夜驚醒,咳嗽氣急伴有哮鳴音。
支氣管哮喘的診斷,主要根據(jù)反復(fù)發(fā)作的氣急、哮鳴與咳痰等特點,同時排除可造成氣喘或呼吸困難的其他疾病,一般可以確定。
1、反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理性刺激、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動有關(guān)。
2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。
3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
4、癥狀不典型者(如無明顯瑞息或體征)至少以下一項試驗陽性:支氣管舒張試驗陽性(FEV1增加15%以上),支氣管激發(fā)試驗或運動實驗陽性,PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥ 20%。
5、其他疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽除外,如氣管炎、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、急性左心衰等。
(1)支氣管哮喘
喘息型慢性支氣管炎應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。哮喘常于幼年或青年突然起病,一般無慢性咳嗽、咳痰史,以發(fā)作性哮喘為特征。
發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音,緩解后可無癥狀,常有個人或家族過敏性疾病史。喘息型慢性支氣管炎多見于中、老年,一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要臨床表現(xiàn),感染控制后癥狀多可緩解,但肺部可聽到哮鳴音。典型病例不難區(qū)別,但哮喘并發(fā)慢性支氣管炎和(或)肺氣腫則難以區(qū)別。
(2)支氣管擴(kuò)張
具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點,合并感染時有大量膿痰,或有反復(fù)和多、少不等的咯血史。肺部以濕口_音為主,多位于一側(cè)且固定在下肺。可有杵狀指(趾)。X 線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。支氣管造影或CT 檢查可以鑒別。
(3)肺結(jié)核
肺結(jié)核患者多有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀(如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等)。經(jīng)X 線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷。
(4)肺癌
患者年齡常在40 歲以上,特別是有多年吸煙史,發(fā)生刺激性咳嗽,常有反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的血痰,或者慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變。X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀陰影,或阻塞性肺炎,經(jīng)抗生素治療,未能完全消散,應(yīng)考慮肺癌的可能。查痰脫落細(xì)胞及經(jīng)纖維支氣管鏡活檢一般可明確診斷。
(5)矽肺及其他塵肺
有粉塵和職業(yè)病接觸史。X 線檢查有矽結(jié)節(jié)、肺門陰影擴(kuò)大、肺紋理增多。
急性支氣管炎癥狀:
急性支氣管炎起病較快,開始為干咳,以后咳粘痰或膿性痰。常伴胸骨后悶脹或疼痛。發(fā)熱等全身癥狀多在3~5天內(nèi)好轉(zhuǎn),但咳嗽、咳痰癥狀常持續(xù)2~3周才恢復(fù)。而慢性支氣管炎則以長期、反復(fù)而逐漸加重的咳嗽為突出癥狀,伴有咳痰??忍蛋Y狀與感染與否有關(guān),時輕時重。還可伴有喘息,病程遷延。
慢性支氣管炎癥狀:
1、咳嗽:長期、反復(fù)、逐漸加重的咳嗽是本病的突出表現(xiàn)。輕者僅在冬春季節(jié)發(fā)病,尤以清晨起床前后最明顯,白天咳嗽較少。夏秋季節(jié),咳嗽減輕或消失。重癥患者則四季均咳,冬春加劇,日夜咳嗽,早晚尤為劇烈。
2、咳痰:一般痰呈白色粘液泡沫狀,晨起較多,常因粘稠而不易咯出。在感染或受寒后癥狀迅速加劇,痰量增多,粘度增加,或呈黃色膿性痰或伴有喘息。偶因劇咳而痰中帶血。
3、氣喘:當(dāng)合并呼吸道感染時,由于細(xì)支氣管粘膜充血水腫,痰液阻塞及支氣管管腔狹窄,可以產(chǎn)生氣喘(喘息)癥狀。病人咽喉部在呼吸時發(fā)生喘鳴聲,肺部聽診時有哮鳴音。這種以喘息為突出表現(xiàn)的類型,臨床上稱之為喘息性支氣管炎;但其發(fā)作狀況又不像典型的支氣管哮喘。
4、反復(fù)感染:寒冷季節(jié)或氣溫驟變時,容易發(fā)生反復(fù)的呼吸道感染。此時病人氣喘加重,痰量明顯增多且呈膿性,伴有全身乏力,畏寒、發(fā)熱等。肺部出現(xiàn)濕性音,查血白細(xì)胞計數(shù)增加等。反復(fù)的呼吸道感染尤其易使老年病人的病情惡化,必須予以充分重視。
根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等);臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,并維持3個月以上。
1、緩解期哮喘嚴(yán)重程度分級
目前通常采用哮喘控制水平分級標(biāo)準(zhǔn),對臨床治療的指導(dǎo)作用比較大,易于被醫(yī)生掌握。見表一表1 哮喘控制水平分級 完全控制 (滿足以下所有條件)部分控制 (在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1~2項指證)未控制
(在任何1周內(nèi))白天癥狀無(或≤2次/周)2次/周 活動受限無有 夜間癥狀/憋醒無有出現(xiàn)≥3項部分控制特征需要使用緩解藥的次數(shù)無(或≤2次/周)2次/周 肺功能(PEF或FEV1)正?;颉菡nA(yù)計值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計值(或本人最佳值)的80% 急性發(fā)作無≥每年1次在任何1周內(nèi)出現(xiàn)1次2、哮喘急性發(fā)作時的分級
哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生,或原有癥狀急劇加重,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一,病情加重,可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn),偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命,故應(yīng)對病情作出正確評估,以便給予及時有效的緊急治療。如果患者出現(xiàn)休息時即氣短、端坐呼吸、講話單個字、大汗淋漓、呼吸次數(shù)超過每分鐘30次、心率超過每分鐘120次、吸入支氣管擴(kuò)張劑(沙丁胺醇?xì)忪F劑)后作用持續(xù)時間小于2小時、未吸氧時動脈氧分壓低于60mmHg或動脈二氧化碳分壓大于45mmHg或氧飽和度不超過90%等,這些癥狀或輔助檢查指標(biāo)只要符合一項或一項以上,就說明患者病情嚴(yán)重,需高度重視,應(yīng)盡快開始快速、有效的治療。
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